1、 慢性支气管炎慢性支气管炎基本概念：基本概念：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。发作的慢性过程为特征。可继发慢性阻塞性肺气肿、可继发慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺肺动脉高压、慢性肺源性心脏病源性心脏病。患病率较高，可达患病率较高，可达3.8%3.8%。1病因和发病机制病因和发病机制：病因较复杂、迄今尚未明了。病因较复杂、迄今尚未明了。一、外因一、外因1.1.吸烟、理化刺激因素：吸烟、理化刺激因素：吸烟吸烟 大气污染大气污染 职业性粉尘
2、和化学物职业性粉尘和化学物 室内空气污染室内空气污染 气候气候2.2.感染因素：感染因素：细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体.3.3.过敏因素：过敏因素：部分喘支患者部分喘支患者二、内因二、内因1.1.全身或呼吸道防全身或呼吸道防御免疫功能减低御免疫功能减低2.2.自主神经功能失自主神经功能失调调2临床表现临床表现：（一）症状：（一）症状：1 1、慢性咳嗽、咳痰是最突出的表现、慢性咳嗽、咳痰是最突出的表现。特点：早晨重，白天轻，睡前阵咳或排痰。特点：早晨重，白天轻，睡前阵咳或排痰。2 2、起病缓慢、隐袭。、起病缓慢、隐袭。3 3、常因受凉、感冒而反复急性发作。、常因受凉、感冒而反复急性发作。
3、4 4、部分患者有喘息或气息：过敏性因素参与。、部分患者有喘息或气息：过敏性因素参与。3临床分型、分期：临床分型、分期：1 1、分型：、分型：单纯型慢性支气管炎。单纯型慢性支气管炎。喘息型慢性支气管炎：实为喘息型慢性支气管炎：实为慢支合并哮喘慢支合并哮喘。2 2、分期：、分期：急性发作期：一周内咳、痰、喘或伴发热者。急性发作期：一周内咳、痰、喘或伴发热者。慢性迁延期：咳、痰、喘迁延一个月以上者。慢性迁延期：咳、痰、喘迁延一个月以上者。临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失，临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽、少痰二月以上者。或偶有轻微咳嗽、少痰二月以上者。4X X线
4、检查：线检查：早期无异常。早期无异常。晚期：两肺（尤下肺晚期：两肺（尤下肺野）纹理增粗，紊乱，野）纹理增粗，紊乱，呈网状，或条索状，呈网状，或条索状，斑点状（因支气管斑点状（因支气管管壁增厚；细支气管壁增厚；细支气管或肺泡间质炎症细管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化）。胞浸润或纤维化）。5诊断诊断1 1、慢性和复发性咳嗽、咳痰，每年发病持续三个月，、慢性和复发性咳嗽、咳痰，每年发病持续三个月，连续连续2 2年或以上，为年或以上，为诊断必备条件诊断必备条件。2 2、每年发病持续不足、每年发病持续不足3 3个月，而有明确的个月，而有明确的客观检查依客观检查依据据（X X线、呼吸功能异常等）亦可诊断。
5、线、呼吸功能异常等）亦可诊断。3 3、排除排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病其他疾病（如肺（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。反流综合征等疾患）。6治疗：治疗：（一）急性发作期的治疗：（一）急性发作期的治疗：1 1、控制感染：能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用、控制感染：能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌珠。广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌珠。2 2、祛痰、镇咳
6、（配合使用）：、祛痰、镇咳（配合使用）：氯化铵：氯化铵：0.30.30.4 0.4 TidTid必嗽平：必嗽平：8 81616mg Tidmg Tid-糜蛋白酶糜蛋白酶5 5mgmg，雾化或肌注，雾化或肌注，1-21-2次次/天天3 3、解痉、平喘（支气管扩张剂）：、解痉、平喘（支气管扩张剂）：氨茶碱：氨茶碱：0.10.10.2 0.2 TidTid 舒喘灵：舒喘灵：4 4mg Tid mg Tid 博利康尼（间羟叔丁肾上腺素）：博利康尼（间羟叔丁肾上腺素）：2.52.55 5mg Tid mg Tid （二）缓解期治疗：加强锻炼，增强体质。（二）缓解期治疗：加强锻炼，增强体质。7慢性阻塞性肺
7、气肿chronic obstructive emphysema8定义 阻塞性肺气肿，是气阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大弹性减退及肺容量增大的一种疾病。的一种疾病。肺气肿包括：慢性阻塞肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。大泡性肺气肿等。正常正常肺气肿肺气肿9病理分型：小
8、叶中央型；全小叶型；间隔旁型；病理分型：小叶中央型；全小叶型；间隔旁型；不规则型。不规则型。10小叶中央型：小叶中央型：狭窄：终末细支气管和狭窄：终末细支气管和1 1级呼级呼吸性细支气管；吸性细支气管；扩张：扩张：2 2、3 3级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管全小叶型：全小叶型：狭窄：呼吸性细支狭窄：呼吸性细支气管气管扩张：狭窄部分的扩张：狭窄部分的远端远端11临床表现1.症状（1）原发病表现（2 2）逐渐加重的呼吸困难（气促）：）逐渐加重的呼吸困难（气促）：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难静息时呼吸困难静息时呼吸困难（3）呼吸衰竭表现（缺氧、（缺氧、CO2潴留）潴留）12气肿型（A型）支气管炎型
9、（B型）临床临床表现表现 老年，瘦弱气促明显桶状胸明显呼吸音减低较年轻，肥胖发绀明显脓痰较多湿罗音多胸片胸片肺气肿征明显肺纹理多、粗、乱13临床表现2.体征肺气肿征：肺气肿征：望：桶状胸、呼吸运动减弱望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，合并感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及P2P2明显明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。增强时，提示并发早期肺源性心脏病。1
10、4实验室和其他检查胸部胸部X X线、线、CTCT肋间隙增宽，膈肌下降肋间隙增宽，膈肌下降双肺或局限性透亮度双肺或局限性透亮度肺纹理增粗，紊乱肺纹理增粗，紊乱心影缩小心影缩小15诊断1.诊断病史肺气肿症状体征胸片肺功能检查(RV/TLC40%,FEV160%,MVV80%)2.临床分型气肿型（无绀喘息型、PP型、A型）支气管炎型（紫绀臃肿型、BB型、B型）混合型16治疗措施：治疗措施：一、积极控制原发病一、积极控制原发病二、改善营养状态二、改善营养状态三、呼吸训练三、呼吸训练体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗治疗17 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）PaOPaO2
11、 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg，或，或SaOSaO2 289%0.550.55）。一般用）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧时间，吸氧时间15h/d15h/d。使患者在海平面，静息状态下，达到使患者在海平面，静息状态下，达到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）使使SaOSaO2 2升至升至90%90%。1819定义定义：是由是由肺组织、肺动脉血管或胸廓肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变的慢性病变引起的肺组织结构和功
12、能引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。不伴右心衰竭的心脏病。20患病率：患病率：4住院率：占住院心脏病的住院率：占住院心脏病的38.546%地区：北方地区：北方南方，农村南方，农村城市城市年龄：年龄：40岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异季节：冬、春季节季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因2122
13、慢支慢支 (6(61010年年)肺心病肺心病一、心肺功能代偿期一、心肺功能代偿期(1)(1)慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困慢支炎症状：咳、痰、喘，劳累性呼吸困难、气促、乏力难、气促、乏力(2)(2)肺气肿、肺动脉高压：肺气肿、肺动脉高压：P P2 2、分裂、分裂(3)(3)右心室增大：三尖瓣区右心室增大：三尖瓣区SMSM、剑突下心脏收缩搏动剑突下心脏收缩搏动23二、心肺功能失代偿期二、心肺功能失代偿期呼衰或心衰或两者兼有呼衰或心衰或两者兼有诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。诱因：急性呼吸道感染、支气管痉挛。(1)(1)呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二氧化碳呼吸衰竭：呼吸困难加重，缺氧、二
14、氧化碳潴留潴留(2)(2)心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可出现急心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可出现急性肺水肿或全力衰竭的症状性肺水肿或全力衰竭的症状24低氧血症：呼吸困难，心率加快低氧血症：呼吸困难，心率加快发绀：发绀：PaOPaO2 27.4kPa7.4kPa（55mmHg55mmHg）SaOSaO2 285%85%高碳酸血症：神经系统症状高碳酸血症：神经系统症状PaCOPaCO2 2 v 60mmHg 60mmHg：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱：头痛、头胀、兴奋、失眼、睡眠规律乱v 80mmHg80mmHg：嗜睡、意识障碍、精神不集中：嗜睡、意识障碍、精神不集中v 120mmHg1
15、20mmHg：昏迷：昏迷周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、周围血管扩张，球结膜充血水肿、皮肤温暧、大汗，肌肉震颤，颅内压升高大汗，肌肉震颤，颅内压升高25心悸心悸气促气促尿少尿少下肢浮肿下肢浮肿右上腹痛右上腹痛颈静脉怒张颈静脉怒张肝大、肝颈征阳肝大、肝颈征阳性性腹水腹水三尖瓣区杂音或三尖瓣区杂音或心律失常心律失常26(1)(1)右肺下动脉横径右肺下动脉横径15mm15mm或与气管横或与气管横径比径比1.071.07(2)(2)肺动脉段突出肺动脉段突出3mm3mm(3)(3)肺动脉圆锥肺动脉圆锥7mm7mm(4)(4)右心室增大右心室增大(5)(5)肺纹理呈肺纹理呈“残根状残根状”27二、
16、心电图检查 肺肺 型型 P 波波 电轴右偏电轴右偏28三、三、超声检查超声检查 右室内径右室内径20mm 右室流出道右室流出道30mm或右室前壁厚度、左、右心室内径比值（或右室前壁厚度、左、右心室内径比值（2）、右肺动脉或）、右肺动脉或肺动脉干及右心房增大肺动脉干及右心房增大29 诊诊 断断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、述心电图、X线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断超声
17、心动图，可以作出诊断。30 治疗治疗急性加重期急性加重期原 则积极控制感染：积极控制感染：合理使用抗生素至关重要合理使用抗生素至关重要通畅呼吸道，改善呼吸功能：通畅呼吸道，改善呼吸功能：祛痰、平喘、解除支祛痰、平喘、解除支气管痉挛、清除呼吸道分泌物气管痉挛、清除呼吸道分泌物纠正缺氧和二氧化碳潴留：纠正缺氧和二氧化碳潴留：经鼻或口鼻面罩供氧，使经鼻或口鼻面罩供氧，使SaOSaO2 290%90%控制呼吸衰竭和心力衰竭：控制呼吸衰竭和心力衰竭：有睡眠呼吸障碍、呼衰或有睡眠呼吸障碍、呼衰或心衰者用无创机械通气治疗心衰者用无创机械通气治疗 积极处理并发症积极处理并发症31 治疗治疗急性加重期急性加重期
18、1.控制感染 经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以菌占多数，院内感染以G菌占多数菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素若联合用药宜选窄谱抗菌药，如选广谱则需注意若联合用药宜选窄谱抗菌药，如选广谱则需注意二重感染，特别是真菌感染。二重感染，特别是真菌感染。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药32 治疗治疗急性加重期急性加重期2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工
19、气道气管插管或气管切开建立人工气道氧疗氧疗应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用呼吸机的使用33 治疗治疗急性加重期急性加重期3.控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药药、扩血管药 34 治疗治疗急性加重期急性加重期利尿剂：利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾
20、低氯性碱中毒，缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出35 治疗治疗急性加重期急性加重期强心剂：强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物黄类药物 应用指征应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙K、西地兰、西地兰
21、36 药物使用药物使用：洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/21/2或或2/32/3量，量，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷K0.125K0.1250.25mg0.25mg，或西地兰，或西地兰0.20.20.4mg0.4mg加入葡萄加入葡萄糖液内缓慢静脉推注糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应应*不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征的指征37 治疗治疗急性加重期急性加重期血管扩张药：血管扩张药：
22、优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠38 治疗治疗缓解期缓解期(1)医疗体育：进行腹式呼吸、缩唇呼吸、耐寒锻医疗体育：进行腹式呼吸、缩唇呼吸、耐寒锻炼等，注意活动量个体化，坚持锻炼经常化；炼等，注意活动量个体化，坚持锻炼经常化；(2)提高免疫力：注射丙种球蛋白、转移因子等；提高免疫力：注射丙种球蛋白、转移因子等；(3)对症治疗：祛痰、止咳、平喘及抗感染等对症治疗：祛痰、止咳、平喘及抗感染等(4)中医扶本固正（如真武汤）、活血化淤（如葶中医扶本固正（如真武汤）、活血化淤（如葶苈大枣泻肺汤）。苈大枣泻肺汤）。39
