1、手足口病防治中的感染手足口病防治中的感染控制问题控制问题 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症
2、病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。20090417省卫生厅2手足口病防治中的感染控制问题 引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckie virus)A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见。20090417省卫生厅3手足口病防治中的感染控制问题Enterovirus PolioCoxsackie A and BEchoOther enterovirusesDiseases of the human(and other)a
3、limentary tract (e.g.polio virus)RhinovirusDisease of the nasopharyngeal region(mon cold virus)CardiovirusMurine encephalomyocarditis,Theilers murine encephalomyelitis virusAphthovirusFoot and mouth disease in cloven footed animalsHepatovirusHuman hepatitis virus AOthersDrosophila C virus,equine rhi
4、noviruses,cricket paralysis virus20090417省卫生厅4手足口病防治中的感染控制问题 Picornaviridae（小RNA病毒科）At least 71 serotypes,divided into 4 subgroups Polioviruses（脊髓灰质炎病毒）Coxsackie viruses（柯萨奇病毒）Echoviruses（埃可病毒）New enteroviruses（新肠道病毒）more recently,new enteroviruses subtype have been allocated sequential numbers(68-7
5、1)20090417省卫生厅5手足口病防治中的感染控制问题Viral meningitis,rash,ARD4 types(68-71)其他肠道病毒Viral meningitis,with orchitis32 types埃可病毒Viral meningitis,but no orchitistypes(B1-B6)柯萨奇病毒BViral meningitis plus,rash,ARD,myocarditis,orchitis23 types(A1-A22,A24)柯萨奇病毒AAsymptomatic infection,viral meningitis,paraalytic diseas
6、e,poliomyelitis3 types脊髓灰质炎病毒所致疾病Clinical Diseases血清型Serotypes病毒20090417省卫生厅6手足口病防治中的感染控制问题 Group A viruses(23 types)Group B viruses(6 types)Distinguished from other enteroviruses by their pathogenicity for suckling mice Group based on the lesions in suckling mice.20090417省卫生厅7手足口病防治中的感染控制问题 Paralyt
7、ic Disease Meningitis Encephalitis Undifferentiated febrile illness Hand foot mouth disease Herpangina Epidemic Pleurodynia(Bornholm disease)Myocarditis Respiratory Infections Rubelliform rashes Neonatal Infection Conjunctivitis Pancreatitis/Diabetes20090417省卫生厅8手足口病防治中的感染控制问题 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙
8、醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。20090417省卫生厅9手足口病防治中的感染控制问题 烷化剂 氧化剂 Prions Prions 某些真菌孢子 细菌芽孢 某些分支杆菌 某些分支杆菌 某些酵母菌及细菌 非脂及小病毒 细菌芽孢 真菌孢子与念珠菌 非脂及小病毒 细菌繁殖体 真菌菌丝/酵母 脂质病毒 细菌繁殖体20090417省卫生厅10手足口病防治
9、中的感染控制问题在干燥的密闭环境中临床相关病毒的存留时间病毒类型病毒类型保存时间保存时间参考文献参考文献腺病毒7天3个月32,34,3841,1111型脊髓灰质炎病毒4小时2周34,111巨细胞病毒8小时115埃柯病毒7天39甲型肝炎病毒2小时60天35,38,41乙型肝炎病毒1周116艾滋病病毒7天117119单纯性疱疹病毒（1型或2型）4.5小时8周34,111,118,12020090417省卫生厅11手足口病防治中的感染控制问题 大多数病毒来源于呼吸道：如冠状物病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、SARS 病毒或者鼻病毒，它们在物体表面能存活好几天。胃肠道病毒：如星状病毒、甲型肝炎病毒、脊髓灰
10、质炎和轮状病毒，它们能存活大约2个月。血源性病毒：如乙型肝炎病毒或者艾滋病病毒，它们能持续存活1周。疱疹病毒：如巨细胞病毒或者1型和2型人合胞体病毒，它们能持续存活几个小时，甚至是7天。20090417省卫生厅12手足口病防治中的感染控制问题 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。20090417省卫生厅13手足口病防治中的感染控制问
11、题 20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。20090417省卫生厅14手足口病防治中的感染控制问题 我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河
12、北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7 000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。20090417省卫生厅15手足口病防治中的感染控制问题 1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出
13、血、急性软瘫和心肌炎。20090417省卫生厅16手足口病防治中的感染控制问题 手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。20090417省卫生厅17手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅18手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅19手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅20手足口病防治中的感染控制问题 人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本
14、病的传染源。20090417省卫生厅21手足口病防治中的感染控制问题 肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。20090417省卫生厅22手足口病防治中的感染控制问题 粪-口途径，手卫生差，脏尿布（尤其是日护中心(day-care settings)摄入被污染的食物和水 接触感染者的手（infected hands）吸入感染性气溶
15、胶或飞沫20090417省卫生厅23手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅24手足口病防治中的感染控制问题ASYMPTOMATICAll enteroviruses PARALYSIS-permanent Polio 1,2,3Coxsackie A7 PARALYSIS-temporaryCoxsackie B1-6MENINGITIS(aseptic)Echo,Coxsackie A and BPolio,Entero 71 ENCEPHALITISEntero 71Polio,Echo RASH-macularMany enteroviruses-vesicular-(e.
16、g.Hand Foot Mouth)Coxsackie ASUMMER FEBRILE ILLNESSMany enterovirusesVESICULAR PHARYNGITIS(Herpangina)Coxsackie AMYOCARDITISCoxsackie BEPIDEMIC MYALGIA(Bornholm)Coxsackie BUPPER RESPIRATORY INFECTION(cold)Echo,Coxsackie APANCREATITISCoxsackie BGASTRO-ENTERITISMany enteroviusessCONJUNCTIVITIS(Haemorr
17、hagic)Entero 70HEPATITISEntero 72(hepatitis A virus)20090417省卫生厅25手足口病防治中的感染控制问题Polio Cox A Cox B Echo OtherAsymptomatic infectionYes Yes YesYesYes Meningitis(脑膜炎)Yes Yes YesYesYes Paralysis(麻痹,瘫痪)Yes Yes YesYesNo Febrile exanthems(热疹）热疹）No Yes YesYesYes Acute respiratory diseaseNo Yes YesYesYes Myo
18、carditis(心肌炎)No Yes YesYesNo Orchitis(睾丸炎No No YesYesNo 20090417省卫生厅26手足口病防治中的感染控制问题 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。20090417省卫生厅27手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅28手足口病防治中的感染控制问题 Herpangina usually coxackie A acute onset,fever,sore throat,dysphagia lesions pos
19、terior pharynx can persist ws no gingivitis20090417省卫生厅29手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅30手足口病防治中的感染控制问题 卫办医政发2008197号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作，我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上，制定了手足口病诊疗指南（2008年版）。现印发给你们，提供医疗机构在临床工作中参考。我部于2008年4月30日印发的肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）同时废止。二00八年十一月十九日20090417省卫
20、生厅31手足口病防治中的感染控制问题在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。20090417省卫生厅32手足口病防治中的感染控制问题临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2分离出肠道病毒，并鉴定为EV7
21、1、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。3急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。20090417省卫生厅33手足口病防治中的感染控制问题具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压或低血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。20090417省卫生厅34手足口病防治中的感染控制问题 需要与其他儿童发疹性疾病鉴
22、别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。20090417省卫生厅35手足口病防治中的感染控制问题2与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。3循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。20090417省卫生厅36手足口病防治中的感染控制问题门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹
23、、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。20090417省卫生厅37手足口病防治中的感染控制问题（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。20090417省卫生厅38手足口病防治中的感染控制问题（四）具备以下情况之一者应住院治疗.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。.呼吸
24、浅促、困难。.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。20090417省卫生厅39手足口病防治中的感染控制问题1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。20090417省卫生厅40手足口病防治中的感染控制问题1神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。（3）酌情应用糖皮
25、质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg/（kgd）。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。20090417省卫生厅41手足口病防治中的感染控制问题各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：手足口病是世界范围广泛流行的传染病，多发生于5岁以下婴幼儿，重症病例死亡率较高，危害
26、严重。近年来，我国部分地区先后发生由肠道病毒71型感染引发的手足口病疫情，个别地方出现因中枢神经系统、呼吸系统损害导致的少数患儿死亡，引起社会的广泛关注。根据中华人民共和国传染病防治法有关规定，为加强手足口病防治工作，经研究，决定将手足口病列入中华人民共和国传染病防治法规定的丙类传染病进行管理。现就有关问题通知如下。20090417省卫生厅42手足口病防治中的感染控制问题（一）自2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照中华人民共和国法定传染病防治法和传染病信息报告管理规范的有关规定，对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告。20090417省卫生厅43手足口病防
27、治中的感染控制问题（二）报告内容与方法 发现手足口病患者时，要在中华人民共和国法定传染病报告卡中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。20090417省卫生厅44手足口病防治中的感染控制问题（三）局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照突发公共卫生事件应急条例、全国突发公共卫生事件应急预案、突发公共卫生事件与传染病
28、疫情监测信息报告管理办法及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。20090417省卫生厅45手足口病防治中的感染控制问题（四）报告信息分析和反馈 各级疾病预防控制机构要对疫情报告信息进行逐级审核。县区级疾病预防控制机构应每日浏览并分析监测数据，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现死亡病例，应及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告。各级疾病预防控制机构应及时向下级疾控机构及医疗机构反馈疫情分析信息。20090417省卫生厅46手足口病防治中的感染控制问题 手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。20090417省卫生厅
29、47手足口病防治中的感染控制问题 1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。20090417省卫生厅48手足口病防治中的感
30、染控制问题 5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯；6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。20090417省卫生厅50手足口病防治中的感染控制问题 1.疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；3.诊疗、护理病人过程中所使用的非
31、一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；20090417省卫生厅51手足口病防治中的感染控制问题 4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。20090417省卫生厅52手足口病防治中的感染控制问题20090417省卫生厅53手足口病防治中的感染控制问题 正确的洗手方法是个人良好卫生习惯重要内容之一，能有效的防止肠道病毒的传播。在与患者接触后，触摸眼
32、、口、鼻前，打喷嚏或咳嗽后，如厕后，带口罩前及摘口罩后，接触公共设施如扶手、门柄、电梯按钮、公共电话后、从外面回家后等均应及时洗手。推荐较合理的五步洗手法：湿、搓、冲、捧、擦。20090417省卫生厅54手足口病防治中的感染控制问题一、湿在水龙头下把手淋湿，擦上肥皂或洗手液。二、搓手心、手臂、指缝相对搓揉20秒：三、冲用清水把手冲洗干净。四、捧用清水将水龙头冲洗干净，再关闭水龙头。五、擦用干净的毛巾/纸巾擦干或烘干机烘干。20090417省卫生厅55手足口病防治中的感染控制问题 手心、手臂、指缝相对搓揉20秒：（一）掌心相对，手指并拢相互摩擦；（二）手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；（三）掌
33、心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；（四）一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行；（五）弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦，交换进行；（六）搓洗手腕，交换进行。20090417省卫生厅56手足口病防治中的感染控制问题我我的的时时刻：刻：手手卫卫生生20090417省卫生厅57手足口病防治中的感染控制问题手消毒剂擦手肥皂和水洗手肥皂和水洗手20090417省卫生厅58手足口病防治中的感染控制问题 一、环境消毒要点（一）不需要大规模喷洒消毒。（二）只需要对经常接触的物体表面（如门把手、课桌椅、餐桌、婴儿床栏杆、楼梯把手等）、玩具、游乐设施、寝具及书本等做重点性消毒。（三）清洁完毕的物体可移至户外，接受
34、阳光照射，通过紫外线杀灭病毒。20090417省卫生厅59手足口病防治中的感染控制问题 消毒方法的适用（一）粪便：可用生石灰以1:1的比例与其搅拌均匀消毒。（二）食、饮具：用250毫克/升有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟。（三）生活用具、玩具、校舍、书籍：用500毫克/升含氯消毒剂溶液擦拭消毒，作用时间30分钟，或用0.3%过氧乙酸作用60分钟，或用紫外线灯直接照射30分钟。（四）患者衣、被单：阳光下暴晒或煮沸20分钟或用500毫克升有效氯含氯消毒剂浸泡30分钟。20090417省卫生厅60手足口病防治中的感染控制问题 二、消毒方法的适用（五）盛放排泻物的容器：用500毫克升有效氯含氯消毒剂浸
35、泡120分钟。（六）饮用水：用13毫克/升有效氯含氯消毒剂如漂白粉、优氯净等作用30分钟。（七）灭蝇：可用5%氯氰菊酯（奋斗呐）、2.5%溴氰菊酯或其他杀虫剂，按说明书使用。（八）生活污水：用500毫克/升有效氯含氯消毒剂作用120分钟。（九）垃圾：用1000毫克/升有效氯含氯消毒剂溶液喷雾作用120分钟。20090417省卫生厅61手足口病防治中的感染控制问题 洗手和手套(Handwashing&Gloving)病人配置(patient placement)感染病人的运送(Transport of Infected Patients)口罩,呼吸保护,眼睛保护,面罩(Masks,Respiratory protection,Eye protection,Face Shields)长袍,保护性衣服(Gowns&Protective apparel)照顾病人的设备和物品(Patient-Care Equipment and Articles)床单和洗衣(Linen&Laundry)盘,杯,和食用器具(Dishes,Glasses,Cups,&Eating Utensils)常规和终末消毒（Routine and terminal cleaning)20090417省卫生厅62手足口病防治中的感染控制问题谢谢！20090417省卫生厅63手足口病防治中的感染控制问题
