1、 动脉粥样硬化的临床用药动脉粥样硬化的临床用药动脉粥样硬化动脉粥样硬化n是一种与脂质代谢障碍有关的，以大中动脉内膜是一种与脂质代谢障碍有关的，以大中动脉内膜脂质沉着、粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁脂质沉着、粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。硬化为特征的全身性疾病。n年龄：多见于老年人，岁的检出率为上年龄：多见于老年人，岁的检出率为上,并随年龄并随年龄而增加。而增加。动脉粥样硬化的危害动脉粥样硬化的危害n动脉粥样硬化性心血管疾病被称为发达国家的动脉粥样硬化性心血管疾病被称为发达国家的“头号杀头号杀手手”，在发展中国家发病率也越来越高。世界卫生组织（），在发展中国家发病率也
2、越来越高。世界卫生组织（）预测，到年心血管疾病将成为全世界第一死因。动脉粥样预测，到年心血管疾病将成为全世界第一死因。动脉粥样硬化（）是心脑血管疾病的主要病理基础。硬化（）是心脑血管疾病的主要病理基础。n动脉粥样硬化病变主要累及大中型动脉，引起不同程度血动脉粥样硬化病变主要累及大中型动脉，引起不同程度血管管腔堵塞，使受阻动脉远端缺血而导致局部组织坏死。管管腔堵塞，使受阻动脉远端缺血而导致局部组织坏死。n在动脉分流病变中损害最严重的是冠状动脉，如果冠状动在动脉分流病变中损害最严重的是冠状动脉，如果冠状动脉狭窄达到以上，临床上可出现因心肌缺血或坏死而引起脉狭窄达到以上，临床上可出现因心肌缺血或坏死
3、而引起的心绞痛，急性心肌梗死和心律失常等严重疾病。的心绞痛，急性心肌梗死和心律失常等严重疾病。的危险因子的危险因子n高脂血症高脂血症n高血压高血压n吸烟吸烟n糖尿病糖尿病的发病机制的发病机制n脂质浸润学说脂质浸润学说n受体缺失学说受体缺失学说可用于治疗的药物主要有扩血管药、可用于治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。调节血脂药、抗血小板药等。以下主要对调节血脂药加以介绍。以下主要对调节血脂药加以介绍。胆固醇酯（）胆固醇酯（）甘油三酯（）甘油三酯（）胆固醇（）胆固醇（）磷脂（）磷脂（）载脂蛋白载脂蛋白（)血脂脂类脂类游离胆固醇（游离胆固醇（FC）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）甘油三酯（
4、甘油三酯（TG）游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA)磷脂（磷脂（PL）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）脂脂蛋蛋白白apoA:A、A、AapoB:B100、B48apoC:C、C、CapoDapoE血浆脂蛋白的化学组成及结构特点血浆脂蛋白的化学组成及结构特点总胆固醇（）总胆固醇（）超速离心及电泳分离将血浆脂蛋白分为：超速离心及电泳分离将血浆脂蛋白分为：、乳糜微粒（、乳糜微粒（)、极低密度脂蛋白（、极低密度脂蛋白（)、中间密度脂蛋白、中间密度脂蛋白（)、低密度脂蛋白（、低密度脂蛋白（)、高密度脂蛋白（、高密度脂蛋白（)密密 度度 低低 高高 其中，中间密度脂蛋白（其中，中间密度脂蛋白（)，它是在血浆中的代
5、谢产，它是在血浆中的代谢产物，其组成及密度介于及之间。物，其组成及密度介于及之间。血浆脂蛋白分类血浆脂蛋白分类：最多，蛋白质少，最多，蛋白质少，含含,:较多，含较多，含,、及及:最多，最多，只含只含:蛋白质最多，蛋白质最多，含含及及外源途径外源途径内源途径内源途径VLDL(TG)LDL CE食物食物脂肪脂肪 小小 肠肠胆汁酸胆汁酸 CM(TG)CM残残体体(Ch)肝肝 LPL脂肪组织和肌肉脂肪组织和肌肉 LPL脂肪组织和肌肉脂肪组织和肌肉 IDL LCAT 血浆血浆 肝外组织肝外组织外源性和内源性脂质的转运和代谢模式图外源性和内源性脂质的转运和代谢模式图：脂蛋白酯酶：脂蛋白酯酶：卵磷酯胆固醇酰
6、：卵磷酯胆固醇酰基转移酶基转移酶：其代谢的主要功能是将外源性转运至脂肪、心：其代谢的主要功能是将外源性转运至脂肪、心 和肌肉等肝外组织而利用，同时将食物中外源性和肌肉等肝外组织而利用，同时将食物中外源性 胆固醇（）转运至肝脏。胆固醇（）转运至肝脏。：是体内转运内源性的主要方式：是体内转运内源性的主要方式(肝内转肝内转 运至肝外运至肝外)。：其代谢的功能是将肝脏合成的内源性运到：其代谢的功能是将肝脏合成的内源性运到 肝外组织，保证组织细胞对的需求。肝外组织，保证组织细胞对的需求。：主要功能是将肝外细胞释放的转运到肝脏。：主要功能是将肝外细胞释放的转运到肝脏。可以防止在血中聚积，防止动脉粥样硬化；
7、而有致动脉可以防止在血中聚积，防止动脉粥样硬化；而有致动脉粥样硬化作用。因此动脉粥样硬化的发病取决于的比值，粥样硬化作用。因此动脉粥样硬化的发病取决于的比值，这比值也称冠心病指数。这比值也称冠心病指数。血浆脂蛋白的代谢血浆脂蛋白的代谢血脂代谢血脂代谢n外源性：食物中的胆固醇甘油三脂外源性：食物中的胆固醇甘油三脂n内源性：肝脏分泌内源性：肝脏分泌n病理：病理：n，沉积于动脉内膜下，沉积于动脉内膜下粥样硬化斑块粥样硬化斑块n将胆固醇从肝外运至肝脏，形成胆汁酸排出将胆固醇从肝外运至肝脏，形成胆汁酸排出体外，抗。体外，抗。促进动脉硬化因素促进动脉硬化因素n、n n()n 调血脂药的作用：调血脂药的作用
8、：n、n高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型分型分型临床名称临床名称血清血清致动粥作用致动粥作用家族性高乳糜家族性高乳糜微粒血症微粒血症家族性高胆固家族性高胆固醇血症醇血症复合性高脂蛋复合性高脂蛋白血症白血症，家族性高脂血家族性高脂血症症家族性高甘油家族性高甘油三酯血症三酯血症 混合性高甘油混合性高甘油三酯血症三酯血症，治疗原则治疗原则n饮食控制：限制热量摄取饮食控制：限制热量摄取n低胆固醇、低动物脂肪，相对高的植物油低胆固醇、低动物脂肪，相对高的植物油n调节血脂药调节血脂药调血脂药调血脂药、主要降低和的药物：、主要降低和的药物：还原酶抑制剂：辛伐他汀还原酶抑制剂：辛伐他汀 胆酸结合树脂：考来
9、烯胺胆酸结合树脂：考来烯胺、主要降低及的药物：、主要降低及的药物：贝特类：吉非贝齐贝特类：吉非贝齐 烟酸：烟酸、阿西莫司烟酸：烟酸、阿西莫司、抗氧化药：普罗布考、抗氧化药：普罗布考、多烯脂肪酸类、多烯脂肪酸类、保护动脉内皮药、保护动脉内皮药 （他汀类，）（他汀类，）药物：洛伐他汀（）药物：洛伐他汀（）辛伐他汀（）辛伐他汀（）普伐他汀（）普伐他汀（）氟伐他汀（）氟伐他汀（）机制：竞争性抑制机制：竞争性抑制 还原酶活性还原酶活性一、还原酶抑制药一、还原酶抑制药乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰甲羟戊酸甲羟戊酸鲨烯鲨烯还原酶还原酶胆固醇胆固醇他汀类他汀类【药理作用】【药理作用】、调血脂作用、调血脂作用:降低、
10、作用强降低、作用强 机制：抑制还原酶，减少合成机制：抑制还原酶，减少合成 负反馈增加受体，降低血浆负反馈增加受体，降低血浆 肝脏肝脏 乙酰辅酶乙酰辅酶还原酶还原酶受体受体 血液血液 最终增加受体途径的代谢而降低最终增加受体途径的代谢而降低他汀类他汀类、非调血脂作用：抗动脉粥样硬化作用、非调血脂作用：抗动脉粥样硬化作用改善血管内皮功能改善血管内皮功能抑制血管平滑肌增殖迁移抑制血管平滑肌增殖迁移减少泡沫细胞形成，缩小动脉粥样硬化斑块减少泡沫细胞形成，缩小动脉粥样硬化斑块降低反应蛋白，减轻动脉粥样硬化的炎症反应降低反应蛋白，减轻动脉粥样硬化的炎症反应抑制单核巨噬细胞功能抑制单核巨噬细胞功能抑制血小板
11、聚集和提高纤溶活性。抑制血小板聚集和提高纤溶活性。【临床应用】【临床应用】主要用于和升高的主要用于和升高的、型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。【不良反应】【不良反应】、胃肠道、神经系统反应、胃肠道、神经系统反应 、转氨酶升高、转氨酶升高 、偶有横纹肌溶解症，西立伐他汀和辛伐他汀、偶有横纹肌溶解症，西立伐他汀和辛伐他汀的发病率高。的发病率高。拜斯亭事件拜斯亭事件 年月日，德国拜尔公司宣布停止销售拜年月日，德国拜尔公司宣布停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），原因是美国有例，其他斯亭（西立伐他汀钠），原因是美国有例，其他国家有例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡。国家有例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡。横
12、纹肌溶解症是指肌细胞受损伤分解，将内容物横纹肌溶解症是指肌细胞受损伤分解，将内容物释放入血浆，而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，释放入血浆，而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，临床表现为肌肉痉挛性疼痛、压痛、关节疼痛和疲劳临床表现为肌肉痉挛性疼痛、压痛、关节疼痛和疲劳肌无力等。病人尿色异常（黑色、红色），全身不肌无力等。病人尿色异常（黑色、红色），全身不适、发热、恶心、呕吐等适、发热、恶心、呕吐等 。胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂考来烯胺、考来替泊考来烯胺、考来替泊【药理作用】【药理作用】降低和。降低和。【临床应用】【临床应用】适用于和升高的适用于和升高的型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。【不良反应
13、】【不良反应】胃肠道反应。胃肠道反应。降低食物内脂肪吸收。降低食物内脂肪吸收。胆汁酸结合树脂作用机制胆汁酸结合树脂作用机制 肝脏肝脏 乙酰辅酶乙酰辅酶AHMG-CoA还原酶还原酶LDL受体受体 Ch 7羟化酶羟化酶 胆汁酸胆汁酸肠腔肠腔 脂类脂类结合剂结合剂 胆汁酸胆汁酸 血液血液LDL 排泄增加排泄增加胆汁酸结合树脂作用机制胆汁酸结合树脂作用机制、本类药物与肠道内的胆汁酸结合后，可减少食、本类药物与肠道内的胆汁酸结合后，可减少食 物中脂类的吸收；并终止了胆汁酸的物中脂类的吸收；并终止了胆汁酸的“肝肠循肝肠循环环”；、肝内、肝内羟化酶活性增加，促进转化为胆汁酸，减羟化酶活性增加，促进转化为胆汁
14、酸，减少肝内；少肝内；、肝内减少，受体数目和活性增加，使血浆和减、肝内减少，受体数目和活性增加，使血浆和减少；少；贝特类贝特类【药理作用】【药理作用】增强活性，加速和其中的的代谢。增强活性，加速和其中的的代谢。抑制脂肪酸合成，减少和合成。抑制脂肪酸合成，减少和合成。改变的成分。改变的成分。受体活性增强。受体活性增强。降低血小板的反应性和聚集作用。降低血小板的反应性和聚集作用。贝特类贝特类 吉非贝齐吉非贝齐为型高脂蛋白血症和有发生胰腺炎可能的中度到重度为型高脂蛋白血症和有发生胰腺炎可能的中度到重度高血症的首选药。高血症的首选药。可升高。可升高。苯扎贝特苯扎贝特降低，升高的同时，对和总胆固醇影响较
15、小。降低，升高的同时，对和总胆固醇影响较小。烟烟 酸酸【药理作用】【药理作用】、调血脂、调血脂:降低和降低和,升高升高,降低（）降低（）、改善血流：抑制血小板聚集，扩血管。、改善血流：抑制血小板聚集，扩血管。【作用机制】【作用机制】抑制的形成，降低脂肪酶活性，脂肪组织中的不易分解抑制的形成，降低脂肪酶活性，脂肪组织中的不易分解出，肝合成原料不足（即内源性减少），抑制生成。出，肝合成原料不足（即内源性减少），抑制生成。抑制生成，增加抑制生成，增加【临床应用】广谱调血脂药，能有效降低、以及（）。【临床应用】广谱调血脂药，能有效降低、以及（）。【不良反应】胃肠道反应、皮肤症状等【不良反应】胃肠道反应
16、、皮肤症状等烟酸对脂代谢的模式图烟酸对脂代谢的模式图脂肪组织脂肪组织 肝脏肝脏 肝外组织肝外组织 脂肪酶脂肪酶 被烟酸抑制过程 被烟酸促进过程抗氧化剂抗氧化剂普罗布考普罗布考【药理作用】【药理作用】、抗氧化作用、抗氧化作用 形成普罗布考氧自由基，抑制生成，阻抑泡沫细胞、形成普罗布考氧自由基，抑制生成，阻抑泡沫细胞、增殖及迁移，减缓动脉粥样硬化进程。增殖及迁移，减缓动脉粥样硬化进程。、调血脂作用、调血脂作用 降低和，机制尚不清楚。降低和，机制尚不清楚。普罗布考普罗布考【临床应用及评价】【临床应用及评价】主要降低胆固醇，对无明显影响。主要降低胆固醇，对无明显影响。主要用于型特别是型高脂蛋白血症的治
17、疗。主要用于型特别是型高脂蛋白血症的治疗。降低，故和的比值已经很高的患者不应使用降低，故和的比值已经很高的患者不应使用(不作为一线药不作为一线药使用使用)。唯一能降低胆固醇和使黄瘤消退的降血脂药。唯一能降低胆固醇和使黄瘤消退的降血脂药。某些患者会出现间期延长，心肌损害的慎用。某些患者会出现间期延长，心肌损害的慎用。多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类型型型型种类种类二十碳五烯酸（二十碳五烯酸（)、二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸()亚油酸、亚油酸、亚麻油酸、亚麻油酸、月见草油月见草油来源来源海洋生物海洋生物藻类、鱼及贝类藻类、鱼及贝类植物油植物油玉米油、葵花籽油玉米油、葵花籽油调调 血血脂作用脂作用较强，降低
18、及、较强，降低及、升高升高同前，但较弱同前，但较弱其它其它作用作用抗血栓、扩血管，改善微抗血栓、扩血管，改善微循环、抑制增殖及循环、抑制增殖及细胞因子表达细胞因子表达抗血小板聚集抗血小板聚集应用应用高型高脂血症、心梗高型高脂血症、心梗做成复方制剂抗动粥做成复方制剂抗动粥不良反应不良反应出血时间延长，降低免疫出血时间延长，降低免疫调血脂药主要作用途径（示意图）：调血脂药主要作用途径（示意图）：肝细胞肝细胞乙酰乙酰 还原还原 酶抑制剂酶抑制剂 胆汁酸胆汁酸肠道肠道血液血液受体受体烟烟酸酸 LDL VLDL考来考来烯胺烯胺贝特类贝特类 脂肪组织脂肪组织 脂肪酸脂肪酸简易分型简易分型首选药首选药次选药次选药高高TC血症血症他汀类他汀类胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂高高TG血症血症贝特类贝特类烟酸烟酸混合型混合型高高TC为主为主他汀类他汀类烟酸烟酸高高TG为主为主贝特类贝特类烟酸烟酸TC、TG均升高均升高胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂+贝特类或烟酸贝特类或烟酸他汀类他汀类低低HDL贝特类贝特类他汀类他汀类+海鱼油海鱼油制剂、贝特类或制剂、贝特类或烟酸烟酸调血脂药的选择调血脂药的选择
