1、 动态心电图的临床应用1 动态心电图发展史动态心电图发展史m1957年Holter博士发明m1961年应用于临床m1976年中国引进动态心电图m1986年前两个导联m1986年后三个导联m2000年以后十二导联22022-10-20发展历程m导联系统：单导-3导-12导-18导m记录时程：数小时-24h-48h-72h -1.52年(植入式)m记录方式：磁带-闪光卡-SD卡m软件分析功能：心率、节律分析-ST段分析-HRV、起搏通道、QT、晚电位分析等32022-10-20各种DCG42022-10-2052022-10-20概 述m动态心电图（DCG）连续长时间(2448小时)记录患者在自然
2、生活状态下的心电信号，是普通体表心电图的发展与延伸。m特点：无创伤、动态的、常态下长时间连续记录。信息量大、病变发现率较高。62022-10-20DCG与常规ECG对比的优势m长时间记录可获取大量心电信息m记录病人自然生活状态下心电信息m比较症状与心电活动的关系,特别是短时间症状与心电活动的关系m客观评价治疗措施的效果m评价病人的预后72022-10-20动态心电图的局限性m由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。m基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认及总心率的数量都有影响。82022-10-20房早未下传
3、、房早伴差传92022-10-20102022-10-20DCG操作过程中应注意的问题m皮肤、电极、安装m指导病人（避免上肢大幅度活动、避免接触电磁场、避免电极和导线的脱落）m正常波形的辨认、伪差识别m体位影响m指导病人记录日志112022-10-20电极安装示意图122022-10-20体位对ST段和T波的影响132022-10-20何时需要做动态心电图检查？142022-10-20动态心电图临床应用范围m1.心悸、气短、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。m2.心律失常的定性和定量诊断。m3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。m4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。m
4、5.心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断预后。m6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。m7.医学科学研究和流行病学调查（如正常人心率生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等）。152022-10-20正常人的动态心电图正常人的动态心电图LOREM IPSUM DOLOR16 正常人的动态心电图m心率 有明显的昼夜间变化 35bpm190bpm 通常最低心率出现在深夜3am5am 影响因素：年龄、性别、体育锻炼、神经调节等172022-10-20正常人的动态心电图m异位搏动：孤立的无症状室上性异位搏动见于64%健康年轻人。健康成人
5、早搏总数通常较少。100个/24小时（室性、室上性）健康人身体或精神压力大时可产生室早.182022-10-20正常人的动态心电图m快速心律失常（偶见）m缓慢性心律失常 窦缓（多见）可见于健康人睡眠期间或运动员。一度或二度房室传导阻滞也可见于某些年轻人或睡眠中的健康人。192022-10-20动态心电图的功能动态心电图的功能心律失常的分析心律失常的分析1心肌缺血的分析心肌缺血的分析2评测起搏器功能评测起搏器功能3心率变异性分析心率变异性分析4心室复极异常的分析心室复极异常的分析520心律失常的分析212022-10-20DCG对心律失常分析的意义m捕捉发作性心律失常，明确诊断m对心律失常进行定
6、性和定量分析，并了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后m了解心律失常发生与日常活动的关系m发现其它心电改变，协助诊断心律失常病因m评价抗心律失常药物疗效、毒性、致心律失常作用m协助诊断病态窦房结综合症返回222022-10-20DCG对心律失常分析的应用m期前收缩m心动过速m传导阻滞m长R-R间期、病态窦房结综合征232022-10-20DCG与期前收缩m可以出现在正常人、非心脏病人、严重心脏病人。m各种早搏以室早临床意义较大：老年人、器质性心脏病人室早发生率明显增加，而室早的发生伴随更高的死亡率，尤其是猝死率。242022-10-20室上性期前收缩室上性期前收缩LOREM IPSUM DO
7、LOR25 房早未下传、房早伴差传262022-10-20室性期前收缩室性期前收缩LOREM IPSUM DOLOR27 室性早搏282022-10-20成对室性早搏292022-10-20DCG对室早意义的判断m对室早类型的确定（lown分级）m室早伴随异常的检出m对室早治疗效果的判定分级分级心电图特点心电图特点分级分级心电图特点心电图特点0无室早无室早4A成对室早成对室早1单形、偶发，单形、偶发，120bpm，持续时间小于30s为非持续性室速，持续时间超过30s为持续性室速，属危重症。多源性室早易诱发多源性、多形性室性心动过速。此类室早及伴发室速属复杂性恶性心律失常。312022-10-2
8、0对室性早搏疗效的判定m成对室早减少80。m短阵室速消失90。m连续15个以上的短阵室速及运动试验存在超过5个连续早搏的情况完全消失。动态心电图对室早评估的另一作用是应动态心电图对室早评估的另一作用是应用动态心电图对药物治疗的作用做出评估。用动态心电图对药物治疗的作用做出评估。当满足以下标准时提示药物治疗当满足以下标准时提示药物治疗有效。有效。322022-10-20DCG对室早评价m个体化（结合临床资料）m单纯室早总次数不说明问题（如室早二联律），Lown分级m避免假性室早：室早与房早伴差传的鉴别、成对室早与间位室早后窦性下传伴室内差传的鉴别、室速与房速伴室内差传的鉴别332022-10-2
9、0DCG与心动过速m窦性心动过速m室上性心动过速（房性、交界性）m心房扑动m心房颤动m室性心动过速342022-10-20窦性心动过速352022-10-20短阵性房性心动过速短阵性房性心动过速362022-10-20阵发性心房纤颤阵发性心房纤颤372022-10-20室性心动过速382022-10-20传导阻滞传导阻滞LOREM IPSUM DOLOR39 DCG与传导阻滞m对于持续性传导阻滞主要依靠常规心电图m对心房波的不识别造成总心率的减少、数目无法统计（房室传导阻滞）m一度房室传导阻滞、二度一型房室传导阻滞可见于正常人m可诊断频率依赖性束支阻滞或间歇性束支阻滞402022-10-202
10、度1型房室传导阻滞412022-10-20完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞422022-10-20完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞432022-10-20长长R-R间期、间期、SSSLOREM IPSUM DOLOR44 连续多个房性早搏未下传452022-10-20病态窦房结综合征心电图特点：m严重而持久的窦性心动过缓m窦性停搏（最严重）m窦房阻滞m慢-快综合征m双结病变m全传导系统障碍462022-10-20SSS诊断指标 如能记录到常规心电图的典型表现可确诊；具有下列变化着应疑似SSS：m总心搏80000/24hm平均心率55bpmm最大心率100bpm（1分钟）m最小心
11、率40bpmm窦性停搏或频发窦房阻滞m慢快综合征m双结病变472022-10-20窦性心动过缓窦性心动过缓482022-10-20房性心动过速房性心动过速492022-10-20窦房传导阻滞窦房传导阻滞502022-10-20心肌缺血的分析512022-10-20心肌缺血的诊断m定性和定量分析心肌缺血，对严重程度与日常活动的关系等进行判断m诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大。522022-10-20心肌缺血的诊断m评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗
12、。m对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。532022-10-20m病例1 老年男性，反复发作性胸痛持续5-10分钟缓解542022-10-20老年男性、反复发作的胸痛552022-10-20562022-10-20胸痛缓解时胸痛缓解时572022-10-20m病例2 老年 男性，反复发作性胸痛，与运动无关。582022-10-20老年男性、无症状时老年男性、无症状时592022-10-20发作性胸痛、可见发作性胸痛、可见ST段一过性抬高。同时可见房性早搏段一过性抬高。同时可见房性早搏602022-10-20可见可见ST段上抬、房性早搏段上抬、房
13、性早搏612022-10-20622022-10-203分钟后，胸痛缓解，分钟后，胸痛缓解，ST段恢复至正常水平段恢复至正常水平632022-10-20mDCG对诊断日常活动引发心肌缺血有重要价值，对不同阶段的冠心病患者诊断与治疗都有指导作用。m注意需排除非缺血因素引起的ST段改变如：LVH、WPW、LBBB、AF、Af、药物影响或非特异性室内传导延迟者。642022-10-20缺血性ST段的诊断标准mST段呈水平或下斜型压低 0.1mV，持续 1分钟，发作间隔时间 1分钟。m心率对ST段的影响和校正：正常（J点后60-80ms）；120bpm以上（J点后50ms）。652022-10-20起
14、搏器功能的分析662022-10-20评定起搏器的功能适用于：m缓慢或快速心律失常病人，安装心脏起搏器指征m评价起搏器功能m安装起搏器，进行抗心律失常治疗者672022-10-20心房纤颤、VVI起搏（60bpm）682022-10-20评定起搏器的功能意义：m能发现短暂及间歇发作的起搏器功能障碍；m能对起搏器功能障碍、起搏及自身心搏的比例、各类心律失常及其严重程度作出定量诊断；692022-10-20评定起搏器的功能局限性：m不能识别AAI起搏模式伴房室阻滞，不能识别假性融合波，不能自动识别频响较高的伪差等。m阴性结果并不能完全排除起搏器功能障碍。m需结合病史、心电图、起搏部位、起搏方式、植
15、入时间、电极导管的类型、程控设定的各种起搏参数和某些特殊功能等情况进行综合分析。702022-10-20谢谢大家！712022-10-20 简述动态心电图临床应用范围？1.心悸、气短、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。2.心律失常的定性和定量诊断。3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。5.心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断预后。6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。7.医学科学研究和流行病学调查（如正常人心率生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等）。7210/20/2022
