1、LOGO心血管疾病的危害心血管疾病的危害发病率高发病率高死亡威胁大死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约据世界卫生组织统计，全球每年约万人死于心血管疾病。万人死于心血管疾病。老年人发病率接近老年人发病率接近头号杀手头号杀手死亡率死亡率死于心血管疾病死于心血管疾病年预计会增加，而且死亡人数的分布于年预计会增加，而且死亡人数的分布于低中等发达国家。低中等发达国家。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（，），）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的斑块破裂、表皮破损或裂纹，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床上常见的病症。发病急、危害大，一发病急、危害大，一直是威胁人类生命的直是威胁人类
2、生命的最主要病征之一。最主要病征之一。急性冠脉综合征（）急性冠脉综合征（）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（，），）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（）急性心肌梗死（）。急性心肌梗死（）。1.若胸痛等症状出现，立即检测早期诊断指若胸痛等症状出现，立即检测早期诊断指标和标和 质量，如两项均不增高，一般可除外；质量，如两项均不增高，一般可除外；如和如和 质量明显增高，应立即加做；增高，基质量明显增高，应立即加做；增高，基本可确诊心肌梗死。本可确诊心肌梗死。2.若胸痛等症状出现，血清测定已无意义，若胸痛等症状出现，血清测定已无意义，选择选择 质量和；如果两项均不增高，则可除外；质量和；如果两项均不增高，则可除外
3、；如果两项均增高，即可诊断。如果两项均增高，即可诊断。炎症炎症白三烯白三烯白介素白介素-6肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Hs-CRP凝血凝血纤维蛋白原纤维蛋白原凝血因子凝血因子IIV基因多肽性基因多肽性ApoeE HLCETP LPL apo(a)MTHFR基因等基因等年龄年龄性别性别血压血压吸烟等吸烟等HCY几种特殊脂蛋白几种特殊脂蛋白Lp(a)Ox-LDLSD-LDL血脂血脂LDL-CTC/HDL-CTG冠心病冠心病评价冠心病危险因素的生化指标评价冠心病危险因素的生化指标(美国临床生化科学院美国临床生化科学院)建议建议“对所有出现相关症状的患者都应进行心肌坏对所有出现相关症状的患者都应进行心肌坏
4、死标志物的检测，结合病史、检查及等进行死标志物的检测，结合病史、检查及等进行综合判断，明确诊断综合判断，明确诊断。”传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶()乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶()羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶()肌酸激酶肌酸激酶()肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶()天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶()主要分布在心肌,其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中,正常时血清的含量很低,当心肌损害时,释放入血。后 ,血中 开始升高,在 达高峰,其值可达参考值上限的 倍,与心肌坏死范围和程度有关,后恢复正常。若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。乳酸脱氢酶（）属糖酵解酶，广泛存在乳酸脱氢酶
5、（）属糖酵解酶，广泛存在于各种组织细胞的胞质中，以心肌、骨骼于各种组织细胞的胞质中，以心肌、骨骼肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、胰、肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可检出。红细肺等，肿瘤组织、血液中均可检出。红细胞内含量较血清中高一百至数百倍，正常胞内含量较血清中高一百至数百倍，正常人血清中主要来自红细胞、肝和骨骼肌。人血清中主要来自红细胞、肝和骨骼肌。当心肌和有关组织损伤时，释放入血，使当心肌和有关组织损伤时，释放入血，使血清中活性增高。血清中活性增高。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶().心肌梗死心肌梗死血清活性增高缺乏组织和器官特异性，在时，升高血清活性增高缺乏组织和
6、器官特异性，在时，升高晚（）、达峰时间（），对早期诊断几乎无临床意晚（）、达峰时间（），对早期诊断几乎无临床意义。但由于半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（），义。但由于半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（），对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若增高后恢复测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。预后不良。LOGO急性肝炎或慢性肝炎活动期，常显著或中度增急性肝炎或慢性肝炎活动期，常显著或中度增高，其灵敏度略低于，肝
7、癌时活性明显增高，高，其灵敏度略低于，肝癌时活性明显增高，尤其转移性肝癌时活性增高更明显，可达或更尤其转移性肝癌时活性增高更明显，可达或更高。高。.肝脏疾病肝脏疾病.其他疾病其他疾病各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可见活性增高。病、心力衰竭、心包炎等，均可见活性增高。这种非特异性变化可用于所述这种非特异性变化可用于所述疾病的筛查，凡是不明原因的疾病的筛
8、查，凡是不明原因的血清活性增高，应进一步寻找血清活性增高，应进一步寻找病因。病因。羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶()血清血清 活性代表同工酶活性代表同工酶 和和 活性。活性。和和 主要存在于主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。人的心肌、肾和红细胞中。计算计算 的活性比例的活性比例,用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴别诊断。健康人血清别诊断。健康人血清 比值为比值为.。心肌梗死患者。心肌梗死患者,血清血清 活性增高活性增高,较较 升高明显升高明显,故故 比值下降比值下降,为为.。而肝脏实质细胞病变时。而肝脏实质细胞病变时,比值可升高比值可升高到到.。自从年成功地发现自从年成功地发现 对
9、心肌和肌对心肌和肌肉病变有显著的诊断价值肉病变有显著的诊断价值,就成就成为检测心肌损伤的标志物为检测心肌损伤的标志物,时至时至今日今日 的升高还是诊断人类肌病的升高还是诊断人类肌病的最敏感的方法。的最敏感的方法。主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。催化肌酸与之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸中。催化肌酸与之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来和的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中含量甚低，当上述组织受损时，源。健康人血清中含量甚低，当上述组织受损时，进入血液中，使其活性明显升高。进入血
10、液中，使其活性明显升高。临床应用临床应用.急性心肌梗死急性心肌梗死()心肌梗死发生后，血清开始上升，可高达正常上限的心肌梗死发生后，血清开始上升，可高达正常上限的 倍，较少超过倍，达到高峰，倍，较少超过倍，达到高峰，对心肌梗死诊断较、对心肌梗死诊断较、的特异性高的特异性高,但此酶增高的持续时间较短但此酶增高的持续时间较短,就恢复正就恢复正常。常。活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在病程中，增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在病程中，如再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再如再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓
11、治疗后心肌再灌注时，活性成倍增加。灌注时，活性成倍增加。.肌肉疾病肌肉疾病、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清活性升高。血清活性升高。进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，活性显著增高。横纹肌溶解症、重症肌无力等，活性显著增高。、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等活性亦、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等活性亦增高。增高。、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，可显著增高。、甲状腺
12、机能减退出现粘液性水肿时，可显著增高。甲状腺机能亢进时，活性可减低。甲状腺机能亢进时，活性可减低。肌酸激酶（）是由和肌酸激酶（）是由和两个亚单位组成的二两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可聚体，两个亚单位可组合成三种同工酶，组合成三种同工酶，即、。即、。主要存在于脑、前列腺、主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。盘及甲状腺中。主要存在于骨骼肌和心主要存在于骨骼肌和心肌中。肌中。主要分布于心肌中。测定血清质量，主要分布于心肌中。测定血清质量，即蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断即蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。的灵敏度和特异性。变化规律和在发
13、生后小时即可超过正常上限，小时变化规律和在发生后小时即可超过正常上限，小时达峰值，小时恢复正常。达峰值，小时恢复正常。24h4-6h正常上限在世纪年代，成为世界上应用最广泛的心肌损在世纪年代，成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊，也可以估计梗死范伤指标。不但可以早期诊，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。围大小或是否再梗死。作为标志物的优点作为标志物的优点快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物；志物；其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围；围；能测定心肌再梗死，判断再灌注。能
14、测定心肌再梗死，判断再灌注。作为标志物的缺点作为标志物的缺点特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；早期诊断阳性率不高；早期诊断阳性率不高；诊断时间窗较短；诊断时间窗较短；对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。肌红蛋白（）肌红蛋白（）是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类
15、排出，部分由单核巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中含量明显升高。当心肌和骨胳肌损伤时，血中含量明显升高。变化规律当变化规律当 发生后胞质中发生后胞质中 释放入血释放入血,即升即升高高,达高峰达高峰,恢复至正常水平。恢复至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前为止到目前为止,它是它是 发生发生后可最早检出标志物之一。后可最早检出标志物之一。为早期诊断为早期诊断 的推荐指标的推荐指标,后后 诊断敏感性可达左右。诊断敏感性可达左右。心电图结合能提高心电图结合能提高 早期诊断效率早期诊断效率,特别是无典型心电特别是无典型心电图和心绞痛者
16、图和心绞痛者,能够从单用心电图的提高至。能够从单用心电图的提高至。对对 的阴性预测值高达的阴性预测值高达在胸痛发作在胸痛发作 内内,如果如果 呈阴性可排除。呈阴性可排除。.急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓治疗后，溶栓成功者溶栓治疗后，溶栓成功者,会出现一较小新峰会出现一较小新峰,并在溶栓后并在溶栓后 明显下降提示再灌注成功。明显下降提示再灌注成功。由于由于 回复快回复快,故为判断再梗死的良好指标故为判断再梗死的良好指标,优于优于和。和。再梗死者通过动态观察发现，再梗死者通过动态观察发现，将出现新峰。将出现新峰。.判断再梗死判断再梗死、急性心肌梗死溶栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗、骨胳肌损伤、骨胳肌损
17、伤肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，也增高，甚至明显上升，此外，恶性高解等，也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，血清或尿液中可增高。血清或尿液中可增高。、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清增、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若清除率减低，提示即将发或横纹肌溶解时，若清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。生急性肾功能衰竭。、严重的充血性心功能不全、心肌炎时也可
18、升高。、严重的充血性心功能不全、心肌炎时也可升高。定义结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定义结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。用。肌钙蛋白肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白调节肌动球蛋白酶活性的肌钙蛋白调节肌动球蛋白酶活性的肌钙蛋白钙结合的肌钙蛋白钙结合的肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白()肌钙蛋白肌钙蛋白()肌钙蛋白肌钙蛋白()与区别与区别 比比 分子量小分子量小,在心肌损伤时更易漏出在心肌损伤时更易漏出,但二者在但二者在血中升高时间并无差异血中升高时间并无差异,在诊
19、断效能和临床用途在诊断效能和临床用途上也相同。上也相同。窗口期更长窗口期更长,可达。由于其些骨骼肌疾患时亦可可达。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达。故认为表达。故认为 更具心肌特异性。更具心肌特异性。为心肌损伤的首选标志物为心肌损伤的首选标志物临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死变化规律发病后，血清开始升高，达峰值时变化规律发病后，血清开始升高，达峰值时间为，升高幅度为倍，恢复至参考范围时间间为，升高幅度为倍，恢复至参考范围时间为。为。根据这些研究，肌钙蛋白根据这些研究，肌钙蛋白 在在 和和 的诊断窗口的诊断窗口期升高期升高。最新临床研究也提示，存在骨骼。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时
20、，肌钙蛋白肌损伤时，肌钙蛋白 对探查心肌损伤比对探查心肌损伤比 的的心脏异性更高心脏异性更高波心肌梗塞波心肌梗塞非波心肌梗塞非波心肌梗塞不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高死亡率的明显升高死亡率的明显升高(具具有可检测水平的肌钙蛋有可检测水平的肌钙蛋白白)心肌肌钙蛋白这一指标提供了一种为这类个体进行心肌肌钙蛋白这一指标提供了一种为这类个体进行风险分级的手段风险分级的手段心肌炎心肌炎在病毒性心肌炎有较高的阳性率，在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约，重症可达，且升高与约，重症可达，且升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。心肌损伤的严重程度呈正相关。监测
21、心肌梗死溶监测心肌梗死溶栓治疗效果栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，分钟开始溶栓治疗后，如再灌注成功，分钟达最大值。达最大值。其他其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断增高增高不增高不增高的优点：惟一存在心肌细胞中，在骨骼肌受损的优点：惟一存在心肌细胞中，在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。灵敏度高，在时无交叉反应。因此特异性
22、高。灵敏度高，在发病发病 内，敏感度，内，敏感度，内为。内为。的缺点的缺点:食品和药物管理局认证的几种测定的方法没有标准食品和药物管理局认证的几种测定的方法没有标准化，不同方法的绝对值可相差倍。化，不同方法的绝对值可相差倍。在心肌梗死早期（在心肌梗死早期（），其敏感度仅，不及肌红蛋），其敏感度仅，不及肌红蛋白，后者敏感度为。白，后者敏感度为。由于由于 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。LOGO40123456107诸多标志物的参考上限诸多标志物的参考上限1005101550CK-MBReference intervalMyo心梗发生后天数心梗发生后天数0c
23、TnI(最大量和长时间的释放最大量和长时间的释放)心脏标志物在心梗发生后的释放过程心脏标志物在心梗发生后的释放过程最新心肌标志物最新心肌标志物糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶(,)脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白(,)肌球蛋白轻链（）和重链（）肌球蛋白轻链（）和重链（）糖原磷酸化酶()心肌缺氧时为了保证功能,大量进行无氧代谢,糖原磷酸化酶催化、降解糖原,产生糖酵解必需的物质,此时糖原磷酸化酶大量表达并释放出,成为心肌缺血的标志物。是二聚体,分子量,位于心肌肌浆网上,有三种同工酶形式脑和心肌脑和心肌骨骼肌骨骼肌肝脏肝脏 心肌缺氧、缺血时,随糖原降解加速进入胞浆,透过胞膜进入血液。血清浓度升高意味着心肌缺血。
24、在 时,在胸痛发生后 即升高,恢复正常。在早期(或 内)糖原磷酸化酶的诊断敏感性优于、和,其特异性与 相似。是诊断心肌缺血的最敏感指标。是诊断心肌缺血的最敏感指标。脂肪酸结合蛋白()是一个至少包括 种低分子量蛋白()的家族,它能和脂肪酸结合,在肌细胞脂代谢中起重要作用，是一种胞浆蛋白,心肌内 含量比骨骼肌组织内丰富。胸痛发作后 血中即可出现,后消失。诊断早期 的敏感性远高于、和,在 内,诊断的敏感性达.,与 的敏感性相近。还可用 的比值来增加诊断 的特异性。在心肌中,含量较多,其比值仅.;在骨骼肌中 相对较多其，比值高达。若血中该比值接近.,提示 主要来自于心肌。肌球蛋白肌球蛋白基本功能链基本
25、功能链调节作用调节作用心肌特有心肌特有肌球蛋白轻链和重链肌球蛋白轻链和重链 的持续时间较长，在第二天病人血中升高，第五、的持续时间较长，在第二天病人血中升高，第五、六天呈峰值，天后才消失。六天呈峰值，天后才消失。在迄今为止发现的心脏标志物中，窗口期最长，在迄今为止发现的心脏标志物中，窗口期最长，检测它有助于回顾性诊断。检测它有助于回顾性诊断。变化受灌注的影响很小，因此，变化受灌注的影响很小，因此，梗死面积几乎等梗死面积几乎等于积分估算的梗死范围。于积分估算的梗死范围。较稳定，症状发作小时即可测到，快速升高后缓较稳定，症状发作小时即可测到，快速升高后缓慢持续升高，呈长期的平缓峰，第四天达到最高慢
26、持续升高，呈长期的平缓峰，第四天达到最高峰，可以持续天左右，曲线呈特殊的双峰状。峰，可以持续天左右，曲线呈特殊的双峰状。血清升高幅度对诊断和估计其预后很有价值，无血清升高幅度对诊断和估计其预后很有价值，无论升高峰值还是曲线下面积都与心肌梗死范围高论升高峰值还是曲线下面积都与心肌梗死范围高度相关，因而是评估病人预后的理想指标。约有度相关，因而是评估病人预后的理想指标。约有一半不稳定心绞痛病人可升高一半不稳定心绞痛病人可升高,敏感性超过和。敏感性超过和。最早可在小时就出现，但不能作为判断溶栓后血最早可在小时就出现，但不能作为判断溶栓后血管是否再通的指标。管是否再通的指标。其他心血管疾病标志物其他心
27、血管疾病标志物 心血管炎症病变标志物心血管炎症病变标志物 超敏超敏 反应蛋白反应蛋白 血栓前体蛋白血栓前体蛋白()选择素选择素 二聚体二聚体超敏超敏 反应蛋白反应蛋白()()目前较为公认的心血管炎症病变标志物。目前较为公认的心血管炎症病变标志物。可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病的独立危可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病的独立危险因素。险因素。可作为预测急性冠心病的指标。可作为预测急性冠心病的指标。.病变发生为高度危险性病变发生为高度危险性;.多存在其他急性炎性疾病多存在其他急性炎性疾病,应待其控制后再应待其控制后再检查。检查。血栓前体蛋白血栓前体蛋白(,)(,)是一种高分子量可溶性纤维蛋白的
28、多聚体是一种高分子量可溶性纤维蛋白的多聚体,是血是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体栓中不溶性纤维蛋白的直接前体,当聚合反应不当聚合反应不断进行时，可溶性纤维蛋白多具体转化为不溶断进行时，可溶性纤维蛋白多具体转化为不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。性纤维蛋白而成为血栓的一部分。水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维蛋水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维蛋白单体开始聚合。白单体开始聚合。在血浆中的浓度反映循环中凝血酶的活性。在血浆中的浓度反映循环中凝血酶的活性。纤溶凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，纤溶凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，它在冠心病的发生、发展中起着重要的作用。它在冠心病的发
29、生、发展中起着重要的作用。血管造影和血管镜研究表明急性心梗和不稳定性血管造影和血管镜研究表明急性心梗和不稳定性心绞痛患者中大约有的患者有血栓形成。心绞痛患者中大约有的患者有血栓形成。稳定性心绞痛患者中很少见到血栓形成。稳定性心绞痛患者中很少见到血栓形成。的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白原的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物上不存在。和纤维蛋白降解产物上不存在。具有敏感性高、特异性强的特点。具有敏感性高、特异性强的特点。作为一种新的特异性诊断指标，可在患者的早作为一种新的特异性诊断指标，可在患者的早期，甚至患者心肌坏死的生化标志物未出现之期，甚至患者心肌坏死的生化标志
30、物未出现之前即可反映出患者体内活动性血栓形成。前即可反映出患者体内活动性血栓形成。二聚体（）二聚体（）是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维程标记物。二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。蛋白凝块。是特异的交联的纤维蛋白降解产物，二聚体不是天是特异的交联的纤维蛋白降解产物，二聚体不是天然纤溶活性的标志物，而是体内血栓形成的特异标然纤溶活性的标志物，而是体内血栓形成的特异标志物。志物。二聚体是血栓形成的筛选指标，阳性应结合
31、临床注二聚体是血栓形成的筛选指标，阳性应结合临床注意是否有血栓形成；阴性血栓形成的几率非常低。意是否有血栓形成；阴性血栓形成的几率非常低。选择素选择素可溶性选择素是反映内皮细胞损伤和血小板激可溶性选择素是反映内皮细胞损伤和血小板激活状态的特异性指标。活状态的特异性指标。选择素（）属整合素家族成员之一，又称颗粒膜蛋白或血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白,是存在于静息血小板的颗粒膜上及内皮细胞的小体中。选择素：一种膜糖蛋白。血小板聚集在血栓形成中起重要作用。血小板聚集在血栓形成中起重要作用。在激动剂在激动剂,如二磷酸腺苷、凝血酶或花生如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下四烯酸等作用下,促使血小板附
32、着在血管壁促使血小板附着在血管壁,随后通过血小板膜糖受体和纤维蛋白原结随后通过血小板膜糖受体和纤维蛋白原结合合,促血小板聚集。促血小板聚集。在这一过程中选择素使血小板活化和血细在这一过程中选择素使血小板活化和血细胞黏附胞黏附,从而促进血栓固化从而促进血栓固化,。因此选择素被分泌入血可看成血小板被活因此选择素被分泌入血可看成血小板被活化化,是存在血栓病变的一个较好指标。是存在血栓病变的一个较好指标。钠尿肽钠尿肽(，)是由心血管组织分泌的活性多肽，是由心血管组织分泌的活性多肽，包括、和四种。包括、和四种。主要由心房分泌主要由心房分泌主要由心室分泌主要由心室分泌主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表达
33、。主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表达。心脏功能标志物的检测心脏功能标志物的检测 尿钠肽尿钠肽()尿钠肽又称脑钠肽尿钠肽又称脑钠肽,是调节体液、体内钠平衡、血是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素。压的重要激素。来自脑和心室来自脑和心室,由由 个氨基酸残基的个氨基酸残基的前前体前前体()多肽多肽,水解为水解为 个氨基酸个氨基酸()和无活性的和无活性的 末末端片段端片段()释放入血中。释放入血中。尿钠肽具有扩张血管和促进尿和尿钠排泄的作用。尿钠肽具有扩张血管和促进尿和尿钠排泄的作用。心衰时由于心衰时由于 合成增加合成增加,血中血中 浓度明显升高浓度明显升高,而且其增加的而且其增加的程度和心衰的
34、严重度成正比程度和心衰的严重度成正比,和射血分数成反比和射血分数成反比,并随治疗并随治疗有效而下降。有效而下降。可用于慢性充血性心力衰竭可用于慢性充血性心力衰竭()的诊断和分级。的诊断和分级。2000年底通过美国批准的而年底通过美国批准的而成为第一个用于诊断心力衰成为第一个用于诊断心力衰竭的生化指标竭的生化指标 是心脏功能损伤的标志物，可在多种心脏疾病中是心脏功能损伤的标志物，可在多种心脏疾病中增高，心衰和增高，心衰和 时升高更为显著且与疾病严重程度时升高更为显著且与疾病严重程度及预后相关，是冠心病急性心肌缺血危险分层的及预后相关，是冠心病急性心肌缺血危险分层的一个重要指标一个重要指标.即使没
35、有心功能不全的临床和辅助检查证据，即使没有心功能不全的临床和辅助检查证据，水平升高仍具有预后价值。水平升高仍具有预后价值。基础状态下基础状态下 水平升高是水平升高是 者早期死亡的独立预测者早期死亡的独立预测因子。因子。脑钠肽前体脑钠肽前体 末端片段末端片段()是脑钠肽前体是脑钠肽前体()的降解的降解产物。产物。近年来近年来,国外大量研究发现国外大量研究发现,与脑钠肽与脑钠肽()等摩尔分等摩尔分泌的脑钠肽前体泌的脑钠肽前体 末端末端()不仅半衰期长、稳定性好不仅半衰期长、稳定性好,且与且与 相关良好相关良好,心力衰竭时其变化幅度达心力衰竭时其变化幅度达 的的 倍倍,较较 更敏感更敏感,早期诊断的
36、价值更高。早期诊断的价值更高。优点优点功能功能 血浆水平的监测可以作为早期心功能不全的检测血浆水平的监测可以作为早期心功能不全的检测手段手段,尤其对有心功能不全症状同时伴有心腔增大尤其对有心功能不全症状同时伴有心腔增大的患者更有阳性意义。所以的患者更有阳性意义。所以,临床上可应用临床上可应用 协助协助诊断冠心病心功能不全诊断冠心病心功能不全,尤其对于无法或不适合尤其对于无法或不适合进行超声心动图检查的患者。进行超声心动图检查的患者。建议应用于早期心力衰竭的诊断建议应用于早期心力衰竭的诊断,心血管疾病预后的评估心血管疾病预后的评估,指导并监测心力衰竭的治疗。指导并监测心力衰竭的治疗。影响浓度的因
37、素影响浓度的因素.年龄和性别对水平的影响年龄和性别对水平的影响 水平随年龄增长而升高。新生儿浓度是成人水平随年龄增长而升高。新生儿浓度是成人的倍，此后逐渐下降，个月降至成人水的倍，此后逐渐下降，个月降至成人水平；岁以上人群随年龄增长而升高的幅度平；岁以上人群随年龄增长而升高的幅度更大。更大。同龄女性水平高于男性。因此对于老年女性同龄女性水平高于男性。因此对于老年女性水平轻度升高（），不能轻易诊断为水平轻度升高（），不能轻易诊断为心源性疾病。心源性疾病。.肥胖对水平的影响肥胖对水平的影响 研究发现脂肪细胞中有丰富的，因此肥胖者即使研究发现脂肪细胞中有丰富的，因此肥胖者即使存在高血压、心肌肥厚、心
38、房扩大甚至，他们的存在高血压、心肌肥厚、心房扩大甚至，他们的血浆水平亦较非肥胖者低。因此在心源性疾病，血浆水平亦较非肥胖者低。因此在心源性疾病，尤其是诊断中，肥胖患者可能出现假阴性。尤其是诊断中，肥胖患者可能出现假阴性。.心脏压塞和缩窄性心脏疾病对水平的影响心脏压塞和缩窄性心脏疾病对水平的影响 不少研究发现原先心功能正常的患者，可因心脏不少研究发现原先心功能正常的患者，可因心脏压塞或缩窄性心脏疾病而出现表现，但其血浆水压塞或缩窄性心脏疾病而出现表现，但其血浆水平往往正常。其可能机制在于：心室负荷以及室平往往正常。其可能机制在于：心室负荷以及室壁张力增高是促使合成、分泌的因素，而这类疾壁张力增高
39、是促使合成、分泌的因素，而这类疾病患者的心腔的扩张受到限制。病患者的心腔的扩张受到限制。.肺源性疾病的水平 与肺源性疾病（如肺炎、肺气肿、肺栓塞）在老年人群中发病率均较高，且常常合并存在。左心功能较稳定的患者可能因肺源性疾病而出现急性呼吸困难，其水平往往介于与非之间。因此对于出现急性呼吸困难，但血浆浓度远低于诊因此对于出现急性呼吸困难，但血浆浓度远低于诊断的水平时，应考虑到肺源性疾病的可能。断的水平时，应考虑到肺源性疾病的可能。由于由于心功能恶化与合并肺源性疾病时水平存在一定重叠，心功能恶化与合并肺源性疾病时水平存在一定重叠，故对上述两种情况的鉴别能力欠佳如水平低于（可故对上述两种情况的鉴别能
40、力欠佳如水平低于（可能性小，仅）或发病时水平与基础状态时比较无能性小，仅）或发病时水平与基础状态时比较无明显变化，则支持肺源性呼吸困难。明显变化，则支持肺源性呼吸困难。.肾功能对水平的影响肾功能对水平的影响 肾功能不全时，由于心房内压力和体循环压力升肾功能不全时，由于心房内压力和体循环压力升高、心室重塑、经肾脏清除以及经肾脏排泄减少，高、心室重塑、经肾脏清除以及经肾脏排泄减少，血浆水平可能升高，但由于的主要通过介导的胞血浆水平可能升高，但由于的主要通过介导的胞吞和细胞内溶酶体降解以及神经内肽酶降解两条吞和细胞内溶酶体降解以及神经内肽酶降解两条途径，经肾脏排泄仅有微弱作用，因此肾功能对途径，经肾
41、脏排泄仅有微弱作用，因此肾功能对浓度的影响相对较小。浓度的影响相对较小。研究指出，终末期肾功能衰竭患者的血浆研究指出，终末期肾功能衰竭患者的血浆水平在正常范围，仅在合并心肌肥厚时升水平在正常范围，仅在合并心肌肥厚时升高。此外，虽然血液透析并不能清除血浆，高。此外，虽然血液透析并不能清除血浆，但透析后血浆水平仍可下降，这与但透析后血浆水平仍可下降，这与容量负荷降低有关。容量负荷降低有关。检测项目的特异性检测项目的特异性敏感度（是否早期出现）敏感度（是否早期出现）窗口期窗口期与心肌损伤程度、死亡率的相关性与心肌损伤程度、死亡率的相关性能否评估治疗效果能否评估治疗效果方法的各项性能指标方法的各项性能
42、指标实验方法本身是否适用急诊使用实验方法本身是否适用急诊使用心肌标志物在在急性冠脉综合征（）和急性心肌标志物在在急性冠脉综合征（）和急性心肌梗死（）中的应用原则心肌梗死（）中的应用原则（）怀疑和时应进行心脏标志物检测。目前诊断仍延用标准，即临床表现、心电图和实验室化学检查，三者中有两项阳性即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。（）肌钙蛋白（）和（和）是目前诊断心肌损伤（尤（）肌钙蛋白（）和（和）是目前诊断心肌损伤（尤其是和危险分类中）灵敏性和特异性最好的生物化其是和危险分类中）灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。学标志物。（）
43、心肌酶对和的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋（）心肌酶对和的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做和检测时，可以应用肌酸激酶同工酶白，在不能做和检测时，可以应用肌酸激酶同工酶质量测定（），或再加测总肌酸激酶（总）。质量测定（），或再加测总肌酸激酶（总）。（）要注意时心肌损伤标志物的时相变化，诊断可应用两类标（）要注意时心肌损伤标志物的时相变化，诊断可应用两类标志物：早期标志物（肌红蛋白即和），在发生内血中即升志物：早期标志物（肌红蛋白即和），在发生内血中即升高；确诊标志物（和），发生后血中升高。高；确诊标志物（和），发生后血中升高。（）已确诊为的病人，临床观察了解疗程中有无再梗死及梗死（）已
44、确诊为的病人，临床观察了解疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，和是较好的标志物。范围有无扩大时，和是较好的标志物。（）临床表现怀疑时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：发病内阴性有助于除外；发病内检测值至少应有一次超过参考范围上限值（第百分位点）；检测值至少两次超过特定的参考范围上限值（第百分位点）；如不能检测或时，总检测值应超过特定参考范围上限值的倍以上。急性冠脉综合征生化标志物分析方面的急性冠脉综合征生化标志物分析方面的问题问题 对于每一个心脏生物标志物对于每一个心脏生物标志物,都应建立基于正常都应建立基于正常人群、没有已知心肌疾病的健康个体人群、没有已知心肌疾病的健康个体(参考人
45、群参考人群)的参考决定限。的参考决定限。应以参考人群的位应以参考人群的位(百分位百分位数法数法)作为心肌损伤的决定作为心肌损伤的决定限。限。每个每个 试验及试验及 质量试验满意的质量试验满意的不精密度不精密度(以表达以表达),应界定为在应界定为在参考限的位时参考限的位时,应为应为。对于心脏生物标志物试验的总不精密度对于心脏生物标志物试验的总不精密度(),在位在位参考限时应争取参考限时应争取。临床医师和实验技术人员继续支持心脏生物标志临床医师和实验技术人员继续支持心脏生物标志物报告来回时间物报告来回时间(,),美国病理学家学会在美国病理学家学会在 个北美主要医院调查研究个北美主要医院调查研究了了 例例 和和 例测定例测定,证实肌钙蛋白证实肌钙蛋白 中位数和第位中位数和第位数为数为 和和,为为 和和,事实上事实上,不到的医院能满足不到的医院能满足。LOGO
