1、2013-6-5 2011年世界卫生日的主题年世界卫生日的主题控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用抗菌药物的概论抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论细菌的耐药问题细菌的耐药问题抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的概论抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论细菌的耐药问题细菌的耐药问题抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用基本概念基本概念1.抗微生物药抗微生物药2.抗菌药抗菌药3.抗生素抗生素4.最低抑菌浓度最低抑菌浓度5.浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药6.时间依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药7.抗
2、生素后效应抗生素后效应机体、抗菌药及病原体之间的相互作用机体、抗菌药及病原体之间的相互作用机体机体抗菌药抗菌药病原体病原体不良反应不良反应体内过程体内过程耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病力致病力抗病力抗病力抗微生物药：抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抗菌药：抑制或杀灭细菌抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素包括合成抗菌药和抗生素抗生素：抗生素：是微生物是微生物(细菌、真菌、
3、放线菌细菌、真菌、放线菌)的代谢产物的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）:能够抑制细菌生长的的最低浓度能够抑制细菌生长的的最低浓度浓度依赖型抗菌药：浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：时间依赖型抗菌药：当药物浓度在当药物浓度在MICMIC之上，抗菌活性之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。不再随浓度增加而增加的抗菌药。-内酰胺
4、类、大环内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药般需要每日多次给药抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）：）：当抗生素与细菌短暂接触后，当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。PAEPAE存在时，抗菌药常呈浓度依赖型存在时，抗菌药常呈浓度依赖型抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制1.1.抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 细胞壁主要由肽聚糖构成细胞壁主要由肽聚糖构成 -内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白内酰胺类药物能与细
5、菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合结合,阻止肽聚糖形成阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损造成细胞壁缺损 抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制2.2.影响细胞膜的通透性影响细胞膜的通透性 影响细胞膜生物活性的抗菌药有多烯类抗真菌药影响细胞膜生物活性的抗菌药有多烯类抗真菌药(两性霉素两性霉素B)B)和多粘菌素类和多粘菌素类.细胞膜受损后细胞膜受损后,通透性增加通透性增加,菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏,使细胞死亡使细胞死亡抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制3.3.抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成 蛋白质的合成需要核糖体参与蛋白质的合成需要核糖体参与.氨基糖苷类、氨基糖苷类
6、、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基用于核糖体上不同亚基,抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制4.4.影响叶酸和核酸代谢影响叶酸和核酸代谢 磺胺类抑制四氢叶酸合成磺胺类抑制四氢叶酸合成,导致核酸代谢障碍。导致核酸代谢障碍。喹诺酮类药物抑制喹诺酮类药物抑制DNADNA回旋酶回旋酶,阻碍阻碍DNADNA复制复制.利福平阻利福平阻碍碍mRNAmRNA合成而杀灭细菌合成而杀灭细菌抗菌药物的概论抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用细菌的耐药问题细
7、菌的耐药问题n -内酰胺类内酰胺类n 氨基糖苷类氨基糖苷类n 大环内酯类大环内酯类n 林可霉素类林可霉素类n 糖肽类糖肽类 n 四环素类、氯霉素类四环素类、氯霉素类n 喹诺酮类喹诺酮类n 磺胺类磺胺类 n 硝咪唑类硝咪唑类 青霉素类青霉素类窄谱青霉素窄谱青霉素:青霉素青霉素G G及口服青霉素及口服青霉素V V钾片钾片耐酶青霉素耐酶青霉素:苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林等氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素:羧苄西林、哌拉西林等羧苄西林、哌拉西林等抗抗G G-菌青霉素类菌青霉素类:美洛西林、匹美西林等美洛西林、匹美
8、西林等窄谱青霉素窄谱青霉素:青霉素青霉素G抗菌作用抗菌作用:1.1.大多数大多数G G球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.G2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等 3.G3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等 窄谱青霉素窄谱青霉素:青霉素青霉素G抗菌作用：抗菌作用：4.4.少数少数G G杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等
9、5.5.螺旋体、放线杆菌等螺旋体、放线杆菌等 6.6.对大多数对大多数G G杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药耐酶青霉素耐酶青霉素特特 点：点：耐酶，不易被青霉素酶水解耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌谱抗菌谱:同青霉素同青霉素G G，但抗菌活性低，不及青，但抗菌活性低，不及青霉素霉素G 临床应用临床应用:主要用于耐青霉素主要用于耐青霉素G G的金黄色葡萄球菌感染的金黄色葡萄球菌感染常
10、用品种：常用品种：1.1.苯唑西林（新青霉素苯唑西林（新青霉素）:1:12g/2g/次次,3,34 4次次/日，静滴日，静滴 2.2.氯唑西林氯唑西林:1:12g/2g/次，次，3 34 4次次/日，静滴日，静滴广谱青霉素广谱青霉素特特 点点耐酸，可口服耐酸，可口服抗菌谱抗菌谱:对对G G和和G G菌都有杀灭作用，疗效同青霉素菌都有杀灭作用，疗效同青霉素G G。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效 广谱青霉素广谱青霉素常用品种：常用品种：1.1.氨苄西林氨苄西林 抗菌作用：抗菌作用：a a.对对G G杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、杆菌，如对伤寒
11、、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用 b b.对球菌、对球菌、G G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素G G c c.对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效 用法：用法：1 12g/2g/次，次，2 24 4次次/日，静滴日，静滴 注意：注意：本品药疹发生率较其他青霉素发生率高本品药疹发生率较其他青霉素发生率高广谱青霉素广谱青霉素2.2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）阿莫西林（羟氨苄青霉素）抗菌谱及抗菌活性：抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林同氨苄西林 临床应用：临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒
12、用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 用用 法法 ：1 14g/4g/日，日，3 34 4次次/日，口服日，口服抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用 代表药代表药:哌拉西林（氧哌嗪青霉素）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：特点：1.1.对对G G杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强的抗菌作用，较氨杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强苄西林和羧苄西林强 2.2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本
13、品敏感脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感 3.3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效 用法用法 ：4 412g/12g/日，日，3 34 4次次/日，静滴或静注日，静滴或静注头孢菌素类头孢菌素类n具有青霉素的优良药理特点具有青霉素的优良药理特点n属繁殖期杀菌剂属繁殖期杀菌剂n组织分布好，适于各系统感染组织分布好，适于各系统感染n毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女n比青霉素对比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸内酰胺酶更稳定，且耐酸n过敏反应发生率低过敏反应发生率低n抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大抗菌谱对常
14、见致病菌覆盖率高，实用价值更大头孢菌素类头孢菌素类n第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对对G G+菌作用较第二、三代强，但对菌作用较第二、三代强，但对G G-菌作用差。对菌作用差。对-内酰胺酶内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定n第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对对G G+菌作用略差于第一代，对菌作用略差于第一代，对G-G-菌有明显作用，但对铜绿假单菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛头孢菌素类头孢菌素类n第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对G G
15、+菌作用不及第一、二代，对菌作用不及第一、二代，对G G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性较高。代表药为内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶n第四代头孢菌素第四代头孢菌素 对对G G+菌、菌、G G-菌均有高效，对菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于对第三代内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G菌菌 抗抗G菌菌 一代一代 二代二代 三代三代 四
16、代四代 头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素 1.1.头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）第一代中最好品种。第一代中最好品种。用法用法:轻度感染轻度感染:0.5g/:0.5g/次，次，2 23 3次次/日，静滴日，静滴 中度感染中度感染:0.5:0.51g/1g/次，次，3 34 4次次/日，静滴日，静滴 重度感染重度感染:1:11.5g/1.5g/次，次，4 4次次/日，静滴日，静滴 2.2.头孢拉啶（先锋头孢拉啶（先锋）抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便 用法用法:0.25:0.250.5/0.5/次，次，3 34 4次次/日
17、，口服日，口服 0.50.51g/1g/次，次，4 4次次/日，静滴日，静滴头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第三代头孢菌素第三代头孢菌素 1.1.头孢噻肟头孢噻肟 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假单胞菌作用差菌作用差 用法用法:一般感染一般感染:1.0/:1.0/次，次，2 2次次/日，静滴日，静滴 中度或较重感染中度或较重感染:1:12g/2g/次，次，3 3次次/日，静滴日，静滴 极重感染极重感染:12g/:克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦其他其他-内酰胺类抗生素类内酰胺类抗生素类碳青霉烯类各品种的比
18、较碳青霉烯类各品种的比较抗抗G G菌菌 抗肠杆菌科抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌 厌氧菌厌氧菌 对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳定不稳定 稳定稳定 稳定稳定中枢毒性中枢毒性 亚胺培南亚胺培南（泰能）（泰能）美罗培南美罗培南（美平）（美平）帕尼培南帕尼培南（克倍宁）（克倍宁）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸(安灭菌、安奇安灭菌、安奇):):适于产酶的葡萄球菌、适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染脆弱类杆菌等所致感染 用法用法:1:1片片/次，次，3 3次次/日
19、，口服日，口服 n氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦(舒氨西林、优立新舒氨西林、优立新):):抗菌谱和阿莫西林抗菌谱和阿莫西林-克拉维酸相仿克拉维酸相仿,但皮疹发生率高但皮疹发生率高 用法用法:1.5/:1.5/次，次，2 24 4次次/日，静滴日，静滴-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌谱广抗菌谱广,使头孢哌酮使头孢哌酮抗菌作用增强抗菌作用增强,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强.本本药与氨苄西林药与氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌作用突出舒巴坦对不动杆菌作用突出 用法用法:2.0/:2.0/
20、次，次，2 23 3次次/日，静滴日，静滴n哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星）:对各种对各种G-G-菌作用良好菌作用良好,且对肠且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强球菌和脆弱类杆菌作用强,适于腹腔、盆腔、神经系统感染适于腹腔、盆腔、神经系统感染 用法用法:4.5/:4.5/次，次，3 3次次/日，静滴日，静滴 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须
21、详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂一成分有过敏史者禁用该合剂2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有舒巴坦。有青霉素类过敏青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，须在严密观察下慎用舒巴坦的指征时，须在严密观察下慎用，但但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用
22、注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项3 3.应用本类药物时如应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药发生过敏反应，须立即停药；一旦；一旦发生过敏性休克发生过敏性休克，应就地抢救，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗休克治疗4.4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量剂量5.5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在三唑巴也不推荐在儿童患者中应用儿童患者中应用 16员环大环内
23、酯类（员环大环内酯类（70 80年代）年代）：无味红霉素（无味红霉素（Erythromycin estolatr）乙琥红霉素（乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate）白霉素（白霉素（Leucomycin）A1（3%-12%）、）、A2（5%-25%）、）、A3（40%-70%）交沙霉素（交沙霉素（Josamycin）麦迪霉素（麦迪霉素（Midecamycin）A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin）麦白霉素
24、（麦白霉素（Meleumycin）白霉素麦迪霉素白霉素麦迪霉素 14员环大环内酯类（员环大环内酯类（80年代以后）年代以后）：罗红霉素（罗红霉素（Roxithromycin）-83年年 甲红霉素（克拉霉素，甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年年 地红霉素（地红霉素（Dirithromycin）-93年年 氟红霉素（氟红霉素（Flurithromycin）-刚完成临床刚完成临床 15员环大环内酯类：员环大环内酯类：阿奇霉素（阿奇霉素（Azithromycin）-88年年 以上品种称之为以上品种称之为新大环内酯类新大环内酯类 新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用新大环内酯类（抑
25、菌剂）发挥杀菌作用 与细菌与细菌70S核糖体的核糖体的50S亚单位结合亚单位结合,抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成 细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用 增强粒细胞的吞噬作用增强粒细胞的吞噬作用 溶菌作用（破坏胞壁层）溶菌作用（破坏胞壁层）靶向释放作用靶向释放作用 抗菌素后效应抗菌素后效应(PAE)抑菌抑菌细胞外细菌细胞外细菌 杀菌杀菌细胞内细菌（不典型病原体）细胞内细菌（不典型病原体）新大环内酯类抗菌谱新大环内酯类抗菌谱需氧需氧G和和G球菌球菌厌氧球菌厌氧球菌军团菌军团菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体支原体和衣原体 我国不同人群我国不同
26、人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基础青壮年、无基础疾病患者疾病患者老年人或有基础老年人或有基础疾病患者疾病患者需入院治疗、但需入院治疗、但不必收住不必收住ICU的的患者患者肺链、肺炎支原体、流感嗜肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧（包括厌氧菌）、需氧G-杆杆菌、金葡菌、肺炎支原体、菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原
27、体、呼吸道病毒等肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、青霉素类、多西环素、大环内酯类大环内酯类、第一或二代、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类头孢菌素、呼吸喹诺酮类二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内内酰胺酶抑制剂单用或酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类大环内酯类；呼吸喹诺酮；呼吸喹诺酮类类静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类、静脉呼、静脉呼吸喹诺酮类、静脉吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单用或单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松、头孢塞肟、头孢曲松单用或单用或+静脉大环
28、内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星400mg 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg 吉米沙星吉米沙星320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg功能分类功能分类主要药物主要药物G-菌菌G+菌菌厌氧菌厌氧菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非典型病原体非典型病原体环丙沙星环丙沙星+-+氧氟沙星氧氟沙星+-+左氧氟沙星左氧氟沙
29、星+加替沙星加替沙星+莫西沙星莫西沙星+环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择 无无 效效抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均 不选用不选用大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重 目前不可选用目前不可选用鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可 选用选用 有有 效效 流感嗜血杆菌可以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用菌可以选用新喹诺酮药物的特点新喹诺酮药物的特点 增强抗增强抗G+菌及抗厌氧菌活性菌及抗厌氧菌活
30、性 对支原体、衣原体、军团菌、分枝杆菌具有抗菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分枝杆菌具有抗菌活性 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星不如环丙沙星 降低副作用，提高安全性降低副作用，提高安全性我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基础青壮年、无基础疾病患者疾病患者老年人或有基础老年人或有基础疾病患者疾病患者需入院治疗、但需入院治疗、但不必收住不必收住ICU的的患者患者肺链、肺炎支原体、流感嗜肺链、
31、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧（包括厌氧菌）、需氧G-杆杆菌、金葡菌、肺炎支原体、菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、头孢菌素、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内内酰胺酶抑制剂单用或酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；大环内酯类；呼吸
32、喹诺酮呼吸喹诺酮类类静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉大环内酯类、静脉呼静脉呼吸喹诺酮类吸喹诺酮类、静脉、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单用或单用或+静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及
33、宫颈炎。诺氟沙星主要菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃沙星、莫西沙星等
34、可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染3.3.伤寒沙门菌感染：伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选在成人患者中本类药物可作为首选4.4.志贺菌属肠道感染志贺菌属肠道感染5.5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝唑等抗厌，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用氧菌药物合用6.6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡
35、萄球甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效菌感染无效7.7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药其他分枝杆菌感染的二线用药 喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项1.1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用对喹诺酮类药物过敏的患者禁用2.182.18岁以下未成年患者避免使用本类药物岁以下未成年患者避免使用本类药物3.3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用避免同用4.4.妊娠期及哺
36、乳期患者避免应用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物5.5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病患者中易发生系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢
37、神经系统严重不良反应防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应6.6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图起心电图QTQT间期延长等，用药期间应注意观察间期延长等，用药期间应注意观察 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的氟喹诺酮类药物的经验性治疗经验性治疗可用于可用于肠道肠道感染、社区获得性感染、社区获得性呼吸道呼吸道感染和社区获得性感染和社区获得性泌尿系统泌尿系统感染；感染；其他其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，感染性疾病治疗要
38、在病情和条件许可的情况下，逐步实现逐步实现参照参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；应应严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。切关注安全性问题。卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现现38号令：号令：2009-3-232009-3-23 氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷
39、类抗生素特点静止期杀菌剂，主要作用于静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用不强，对厌氧菌无作用临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓不需作过敏试验不需作过敏试验价格便宜价格便宜酸性环境中不稳定酸性环境中不稳定不同程度的耳、肾毒性不同程度的耳、肾毒性1.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基
40、糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差作用均差2.2.品种品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星阿贝卡星(Arbikacin)异帕米星（异帕米星（Isepamicin）3.主要不良反应主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷类抗生素主要适应证氨基糖苷类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药严
41、重病例联合用药严重病例联合用药革兰阳性菌严重感染革兰阳性菌严重感染金葡、表葡、肠球菌感染金葡、表葡、肠球菌感染结核、非典型分枝杆菌感染结核、非典型分枝杆菌感染大观霉素大观霉素 淋病淋病巴龙霉素巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染肠阿米巴、隐孢子虫感染 1.主要用于：主要用于：耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）肠球菌及部分肠球菌及部分VRE 对对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的严重的G+菌感染菌感染 2.品种品种 万古霉素（万古霉素（vancomycin，稳可信），稳可信）对链球菌更强对链球菌更强 去甲万
42、古霉素（去甲万古霉素（norvancomycin）壁霉素（壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，替考拉宁，teicoplanin，他格适），他格适）对肠对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素 适应证适应证 1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致）、肠球菌属及耐青霉
43、素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者3去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者难梭菌所致假膜性肠炎患者 糖肽类应用注意事项糖肽类应用注意事项1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者2.不宜用于：（不宜用于：（1）预防用药；（）预防用药；（2）MRSA带菌者；（带菌者；（3）粒细胞）粒细胞缺乏伴发热
44、患者的常规经验用药；（缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药）局部用药3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过疗程一般不超过14天天 糖肽类应用注意事项糖肽类应用注意事项5.万古霉
45、素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳间应暂停哺乳6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压讨论的内容讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗
46、菌药物的分类及其各论细菌的耐药问题细菌的耐药问题抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 我国抗菌药物耐药性严重我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%，居全球前列居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位全球首位 产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%在弗莱明细菌培训学校，正在讲授在弗莱明细菌培训学校，正在
47、讲授“细菌培养细菌培养”课课 抗生素第一定律：抗生素第一定律：那些不能将我们杀死那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使的抗生素，反而会使我们变得更加强壮我们变得更加强壮抗生素实抗生素实际上是一际上是一把双刃剑把双刃剑往往强调：对敏感菌的杀往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）灭或抑制（治疗作用）这是相对的、暂时的这是相对的、暂时的往往忽视：对耐药突变株往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）的选择（致病作用）这是必然的、永恒的这是必然的、永恒的关于食源性致病菌耐药性问题 抗生素作为食用动物促生长剂在农业、畜牧业抗生素作为食用动物促生长剂在农业、畜牧业特别是食源性动物中的广泛使用提供了微生物耐
48、药特别是食源性动物中的广泛使用提供了微生物耐药性变异的选择性压力，促进了微生物耐药性的出现性变异的选择性压力，促进了微生物耐药性的出现和传播，并和传播，并通过食物链传播给人类通过食物链传播给人类国内抗生素在食用动物中的使用状况不容忽视 20012001年年1111月出口到香港的螃蟹因含有土霉素和氯霉素月出口到香港的螃蟹因含有土霉素和氯霉素而被退回而被退回 2002 2002年年1 1月中国出口到欧洲的月中国出口到欧洲的800800吨蜂蜜因含有超吨蜂蜜因含有超过过0.1PPB 0.1PPB 的氯霉素而被退回损失的氯霉素而被退回损失7070多万美元多万美元牛奶中青霉素、渔塘中诺氟沙星屡见不鲜牛奶中
49、青霉素、渔塘中诺氟沙星屡见不鲜根据根据20012001年世界卫生组织年世界卫生组织(WHO)(WHO)统计报道每年约有统计报道每年约有1 1万万2 2千吨和千吨和900900吨抗生素用于食用动物分别作为饲料吨抗生素用于食用动物分别作为饲料添加剂和治疗用添加剂和治疗用而仅而仅13001300吨抗生素用于人类健康的治疗吨抗生素用于人类健康的治疗因此因此抗生素在食用动物中的使用量是人用量的抗生素在食用动物中的使用量是人用量的1010倍倍，且且90%90%都是为了提高饲料转化率作为饲料添加剂都是为了提高饲料转化率作为饲料添加剂全球每年消耗的抗生素总量中全球每年消耗的抗生素总量中90%90%被用在食用动
50、物身上被用在食用动物身上国内氟喹诺酮在食用动物中用量比较表国内氟喹诺酮在食用动物中用量比较表 （19971997年）年）名称名称 生产总量（吨）生产总量（吨）兽用量（吨）兽用量（吨）诺氟沙星诺氟沙星 1100 400 1100 400环丙沙星环丙沙星 200 85 200 85氧氟沙星氧氟沙星 50 15 50 15食源性动物和人之间耐药菌株的传播食源性动物和人之间耐药菌株的传播环境环境直接接触直接接触有关有关“附加损害附加损害”的文献报道的文献报道“由于附加损害由于附加损害三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选”Dr.Davi
