1、抗菌药物临床应用管理培训抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染,方有指征应用抗菌 药物。二、尽早查明感染病原,依照病原种类及细菌药 物敏感试验结果,选用抗菌药物。三、依照药物的抗菌作用特点及其体内代谢过程 特点,选择用药。四、制订抗菌药物治疗方案:应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等因素。抗菌药物使用的几个问题 一、常见感染性疾病的致病原(了解)二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点三、抗菌药物给药次数及联合用药问题 四、外科围手术期的抗菌药物预防应用问题五、妊娠期、哺乳期妇女禁用抗菌药物六、较易透过血脑屏障的药物七、抗菌药物在体内的浓度分布一、常见感染性疾病的致病原(一)细
2、菌(G、G)(二)真菌(三)支原体、衣原体(四)螺旋体(五)立克次体(六)寄生虫(七)病毒(一)细菌1、G球菌:葡萄球菌(不产酶株、产酶株、耐甲氧西林株)、化脓性链球菌、牛链球菌、绿色链球菌、粪链球菌、消化链球菌(厌氧)、肺炎链球菌。2、G杆菌:炭疽杆菌、产气夹膜杆菌、破伤风杆菌(厌氧)、难辨梭状芽胞杆菌(厌氧)、白喉棒状杆菌、李斯特菌。(一)细菌3、G球菌:脑膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌4、G杆菌:大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌(肺炎杆菌)、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、普鲁威登菌、沙雷菌、拟杆菌、螺旋杆菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、肉芽肿夹膜杆菌、铜绿杆菌、军团
3、菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌、耶森氏菌、霍乱弧菌、耐酸杆菌(结核杆菌、麻风杆菌)。(二)真菌 浅表部真菌:癣菌深部真菌:白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 大多数真菌为机会性致病菌,一般具有免疫能力的寄生体可不能被感染;只有当宿主免疫力低下才导致疾病的发生。(三)支原体、衣原体支原体:肺炎支原体衣原体:沙眼衣原体、鹦鹉衣原体 (四)螺旋体 回归热螺旋体(四环素类有效)钩端螺旋体(青霉素有效)梅毒螺旋体(青霉素有效)雅司螺旋体(青霉素有效)(五)立克次体 普氏立克次体:流行性斑疹伤寒莫氏立克次体:地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物:Q Q热、战壕热羌虫病立克次体:羌虫病(六)寄生虫 阿米巴原虫(硝基
4、咪唑类)滴虫(硝基咪唑类)疟原虫(奎宁、青蒿素、乙胺嘧啶)肠蠕虫血吸虫、丝虫。(七)病毒 呼吸道病毒:流感病毒、乙脑病毒出疹性病毒:水痘、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒其它病毒:肝炎病毒、HIV病毒等。二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点(一)、-内酰胺类(二)、大环内酯类(三)、克林霉素类(四)、多肽类(五)、氨基糖苷类(六)、喹诺酮类(七)、四环素类和氯霉素类(八)、磺胺类(九)、硝基呋喃类(十)、抗真菌药 (一)-内酰胺类1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素类4、非典型-内酰胺类 1、青霉素类(一)(1)主要抗G菌的窄谱抗生素:注射用:青霉素G G 口服用(耐酸):青霉素V V钾
5、1、青霉素类(二)(2)耐酶青霉素:苯唑西林(新青)氯唑西林、氟氯西林(用于耐药金葡菌感染)(3)广谱青霉素 对部分G菌有效:氨苄西林、阿莫西林;对铜绿假单胞菌有效:哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。1、青霉素类(三)(4)与-内酰胺酶抑制剂的复合剂;氨苄西林克拉维酸 阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林舒巴坦(舒他西林)哌拉西林+他唑巴坦1、青霉素类(四)青霉素类使用方法:配药液体以生理盐水为佳 一次剂量药物溶于100ml药液中,配置后应于0、51h内滴完,以减少过敏反应和幸免效价降低。2、头孢菌素类(一)第一代:注射用:头孢噻吩(先锋霉素)、头孢噻啶(先锋霉素)、头孢唑啉
6、(先锋霉素)、头孢乙腈(先锋霉素)、头孢匹林(先锋霉素)、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定。口服用:头孢来星(先锋霉素)、头孢氨苄(先锋霉素)、头孢拉定(先锋霉素)、头孢曲嗪、头孢羟氨苄、头孢沙定、氯碳头孢 2、头孢菌素类(二)第一代头孢菌素抗菌谱及特点 1、对需氧G球菌,抗菌作用比第二代略强,显 著超过第三代,仅少数对G有抗菌活性;头 孢唑林抗G杆菌活性为此类中活性最强。2、对各种-内酰胺酶稳定性远较第二、三代 差,可被G菌的-内酰胺酶所破坏。3、对肾有一定的毒性,与氨基甙类或利尿剂合 用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大,头 孢噻吩次之,头孢唑啉、头孢拉定毒性较小 或不明显。2、头孢菌素类(三)
7、第二代:注射用:头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛、头孢美唑口服用:头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。2、头孢菌素类(四)第二代头孢菌素抗菌谱及其特点:1、对G菌作用较第一代略差或相仿;对G菌较第一代强,较第三代弱;对厌氧菌有一定作用,但对铜绿假单孢菌无效。2、对多种-内酰胺酶稳定。3、对肾脏毒性较第一代小。2、头孢菌素类(五)第三代:注射用:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头 孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、头孢 地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹 胺、头孢哌酮、头孢拉宗。口服用:头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头 孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯 2、头孢菌素类(六)第三代头孢菌素抗菌
8、谱及其特点:1、对G 菌较第一、二代弱;对G包括 肠杆菌、铜绿假单孢菌(头孢他啶、头孢哌酮最强)及厌氧菌如脆弱拟杆 菌,均有较强的抗菌作用。2、对-内酰胺酶高度稳定。3、血浆半衰期长,体内分布广,组织穿 透力强,有一定量渗入炎性脑脊液中。4、对肾脏基本无毒性。2、头孢菌素类(七)第四代:头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定第四代头孢菌素抗菌谱及其特点对G、G、厌氧菌显示广谱抗菌活性,与第三代相比增强了G抗菌活性,特别对链球菌、肺炎球菌有特别强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。2、头孢菌素类(八)抗绿脓杆菌专用:头孢磺啶酶抑制剂复合剂:头孢哌酮钠/舒巴坦钠;头孢噻肟钠/舒巴坦钠;头孢曲松钠/舒
9、巴坦钠;当与酶抑制剂合用时,可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。3、头霉素类 头霉素类:头孢西丁、头孢美唑、孢替坦、头孢米诺 头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代,其他类似与三代特点:本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。4、非典型-内酰胺类氨曲南:主要作用于G菌。常作为氨基甙类的替代品,与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。克拉维酸(棒酸)、舒巴坦:为-内酰胺酶抑制剂,与-内酰胺类合用增强抗菌作用。亚胺培南-西拉司丁(泰能)、美罗培南:对G、G需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性;对各种-内酰胺酶高度稳定。(二)、大环内酯类
10、 常用的大环内酯类:红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大环内酯类:阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。大环内酯类抗菌谱及作用特点:主要作用于G菌及某些G球菌(脑膜炎双球菌、淋球菌)、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等。抗菌谱略广于青霉素,对耐青霉素的金葡菌高效,不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂、甲硝唑联用治疗幽门螺杆菌感染。(三)克林霉素类克林霉素类:林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素类抗菌谱:对G菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用,对G菌无效。克林霉素类与大环内酯类作用机制:竞争同一受体(50s亚基),出现竞争性拮抗作用,故不宜联用。(四)多肽
11、类 杆菌肽:用于G引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。万古霉素、去甲万古霉素:去甲万古霉素作用略强于万古霉素,主要作用于G球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和肠球菌特别少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染、败血症肺炎和心内膜炎,尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。(五)氨基糖苷类氨基糖苷类:链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。氨基糖苷类抗菌谱及作用特点:主要作用于G菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感,其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强,链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。氨基糖苷类主要不良反应:有耳毒性、肾毒性、神经
12、肌肉阻断作用和过敏反应。(六)、喹诺酮类(1)常用喹诺酮类品种有:吡哌酸、诺氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、氧氟沙星(氟秦酸)、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。(六)、喹诺酮类(2)喹诺酮类抗菌谱及作用特点:抗菌谱广,对G、G菌均有作用,尤其对G G菌抗菌活性强;近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等 G球菌抗菌作用增强,对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强。已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。(七)四环素类和氯霉素类(1)四环素类:四环素、金霉素、土霉素、多西环素(强力霉素)、美他环素(甲烯土霉素)、米诺环素(
13、二甲胺四环素)。氯霉素类:氯霉素(七)四环素类和氯霉素类(2)抗菌谱及作用特点:四环素及氯霉素类不仅对G、G细菌有抗菌作用,而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均具有较强的抑制作用,属广谱抗生素。对G菌四环素强于氯霉素,对G 菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高,且不良反应较多,目前临床应用受到特别大限制。(八)、磺胺类 口服易吸收:磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)、复方磺胺嘧啶(SD-TMP);口服不易吸收:柳氮磺吡啶(SASP);局部应用:磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠等。抗菌谱及作用特点:磺胺类对G、G菌均有抑制作用,对衣原体、少
14、数真菌、少数原虫也较敏感,对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立可次体不仅无效,反而刺激其生长。(九)硝基呋喃类 常用品种有:呋喃妥因(呋喃坦啶)、呋喃唑酮(痢特灵)、呋喃西林。硝基呋喃类对G、G菌均有杀菌作用,主要用于泌尿道(呋喃妥因)或肠道(呋喃唑酮)感染及外用消毒。(十)抗真菌药浅表部真菌感染:由各种癣菌引起,如手足癣、体癣、头癣、黄癣,主要侵犯皮肤、毛发、指(趾)甲等。常用药物:灰黄霉素、制霉菌素、酮康唑,或局部应用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治疗药物:两性霉素B 和氟康唑等。三、抗菌药物 给药次数及联合用药问题(一)、给药次数 对时间依赖型抗菌药物应一日多次给药(一般bid,严重疾病
15、qid)对浓度依赖型抗菌药物可qd (重症感染者例外)。1、时间依赖型抗菌药物特点:当抗菌药物浓度已在MIC(最小抑菌浓度)之上,其抗菌活性不再随药物浓度增高而加强,而与细菌和药物接触的时间成正相关,杀菌活性更大程度上取决于接触时间。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等属于时间依赖型抗生素,因其消除半衰期短,应一日多次给药(一般为bid,严重疾病可qid)。2、浓度依赖型抗菌药物 特点:抗菌活性随药物浓度提升而加强,细菌与超过最低抑菌浓度(MIC)的抗生素接触后,短期内即被杀灭,并维持一段时间。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B等均属因此浓度依赖型药物,可一日给药一
16、次(重症感染者例外)。(二)抗菌药物联合应用 品种的选择 抗菌药物按作用方式分:第一类:速效杀菌剂(繁殖期杀菌剂)(青、头孢、万古、杆菌肽)第二类:缓效杀菌剂(静止期杀菌剂)(氨基糖苷类、多粘菌素类、利副平)第三类:速效抑菌剂 (四、氯、红、林可)第四类:慢性抑菌剂(磺胺类)几种联用情况分析+1+12 青+链 头孢曲松+阿米卡星+1+11 青+红 四+头+1+12 红+庆大(注意:有耳毒性)阿奇+阿米卡星+1+1=2 红或四+磺胺 罗红+磺胺+1+11或2 青+磺胺(用于流脑)联用品种数量 联合用药通常采纳2种联合,3种联合仅适用于个别情况,如结核病。此外,必须注意联用后,药物不良反应将相应的
17、增多。四、外科围手术期的抗菌药物 预防应用问题a 依照手术野有否污染或污染估计,决定是否预防使用抗菌药物。b类切口手术一般不预防使用抗菌药物！1 1、需要使用抗菌药物的几个高危因素2 2、外科常见手术预防用抗菌药物表 3、预防应用抗菌药物用药起始与持续时间 类切口手术 需要使用抗菌药物 的几个高危因素 下列情况属于高危因素 1、范围大、时间长 2、涉及重要器官、接受器官移植 3、有异物植入 4、年龄70岁 5、糖尿病控制不佳 6、恶性肿瘤放、化疗中;长期使用糖皮质激素 7、免疫缺陷或营养不良、吸烟、低氧血症外科常见手术预防用抗菌药物表(1)手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素;头孢曲
18、松颈部外科(含甲状腺)手术第一代头孢菌素经口咽粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加用甲硝唑外科常见手术预防用抗菌药物表(2)手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素;有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素,头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素,环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用
19、人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素,头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素(注意:结扎脐带后给药)外科常见手术预防用抗菌药物表(3)几点说明1 1、类切口手术常用预防抗菌药物:头孢唑啉或头孢拉定。2 2、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1、5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0、5g。3 3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染;可选用氨曲南预防G杆菌感染;必要时可联合使用。4 4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率
20、高的医疗机构,如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等),也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。5、青霉素因耐药率高、T仅0、5h、易过敏休克等缺陷,被弃用！预防应用抗菌药物-用药起始与持续时间、优点给药方法要依照抗菌药物临床应用指导原则有关规定,术前0、5-2h内,或麻醉开始时首次给药;(手术室给药、不是在病房,有的放矢)手术时间3h或术中失血量1500ml,可给予第二剂,必要时第三剂(头孢曲松除外);总的预防用药时间一般24h,个别情况可延长至48h。优点:1减少毒副作用 2不易产生耐药菌株 3不易引起微生态紊乱 4减轻患者负担 5减少护理工作量。
21、围手术期的概念:指从确定手术时起,至与这次手术有关的的治疗基本结束为止的一段时间。即:“手术前-手术中-手术后”,关键以手术为中心。规范围手术期预防应用抗菌药物的前提:1 1、规范的手术环境 2 2、规范的手术操作据Cruse统计不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口-1%清洁-污染切口-7%污染切口-20%污染-感染切口-40%手术开始的早期细菌污染容易清除;数小时后粘附但未大量繁殖,不易迅速清除;大量繁殖引起感染即炎症。因此,必须高度重视0、5-2h内的及时预防应用抗菌药物。围手术期涉及的常用药物种类除麻醉药品外有:1、抗菌药物 2、制酸药物 3、止血药物 4、镇痛药物 5、营养药物 6、止吐药物 大多数是预防应用五、妊娠期、哺乳期妇女禁用抗菌药物1、妊娠期妇女禁用抗菌药物 链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素、米诺环素 多西环素、喹诺酮类 伊曲康唑 氯霉素(晚期)磺胺类(临近分娩)甲硝唑、利福平(初始三个月)五、妊娠期、哺乳期妇女禁用抗菌药物2、哺乳期妇女禁用抗菌药物 链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺环素、多西环素、万古霉素、去甲万古霉素、喹诺酮类 磺胺类(磺胺嘧啶、磺胺甲基恶唑、柳氮磺嘧啶)伊曲康唑 二性霉素B六、较易透过血脑屏障的药物哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠甲硝唑异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺氯霉素、磺胺嘧啶感谢您的聆听！
