1、无创机械通气的临床无创机械通气的临床就用策略就用策略 无创机械通气无创机械通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接既无需建立人工气道与呼吸机连接既无需建立人工气道的通气方式统称为无创机械通气。的通气方式统称为无创机械通气。2无创机械通气的临床就用策略机械通气的重要性机械通气的重要性P 机械通气有重要进展机械通气有重要进展P 认识不断提高认识不断提高P 临床应用不断增加临床应用不断增加P 仍然有众多的问题需要进一步研究仍然有众多的问题需要进一步研究P 有指征的病例中，有指征的病例
2、中，NIPPVNIPPV应用率应用率30%30%左右左右P 普及率和临床应用技巧有待提高普及率和临床应用技巧有待提高3无创机械通气的临床就用策略有创与无创正压通气应用指征的对比有创与无创正压通气应用指征的对比t有创有创v严重的呼吸衰竭严重的呼吸衰竭v危及生命的情况危及生命的情况v多器官功能损害多器官功能损害v自我保护能力差自我保护能力差v需要保护气道需要保护气道v肺部感染严重肺部感染严重v全身状态差全身状态差t无创无创v早期的呼吸衰竭早期的呼吸衰竭v生命体征相对稳定生命体征相对稳定v全身状态比较好全身状态比较好v自我保护能力较好自我保护能力较好v没有无创通气的禁忌症没有无创通气的禁忌症4无创机
3、械通气的临床就用策略无创通气的优点无创通气的优点l呼吸机相关性肺炎或肺损伤少见呼吸机相关性肺炎或肺损伤少见l无气管切开或无气管切开或 插管的并发症插管的并发症l通常不需要镇静药物通常不需要镇静药物l患者能讲话患者能讲话l能正常咳嗽、饮食等能正常咳嗽、饮食等l不增加患者的痛苦不增加患者的痛苦l提高氧合功能提高氧合功能无创通气的缺点无创通气的缺点F不能有效引流痰液不能有效引流痰液F通气效果不稳定通气效果不稳定F鼻口罩鼻罩不适、面鼻口罩鼻罩不适、面部皮肤压红、眼损伤部皮肤压红、眼损伤F口罩口鼻罩漏气口罩口鼻罩漏气F胃肠胀气等胃肠胀气等5无创机械通气的临床就用策略无创通气的参数设计无创通气的参数设计
4、英国胸科学会英国胸科学会2002年推荐年推荐治疗治疗COPD急性高碳酸血症性呼急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置为：吸衰竭时通气模式和参数设置为：S/T模式。模式。EPAP4-5 cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至并逐渐递增至20 cmH2O。支持频率为。支持频率为15-20次次/分，分，I：E为为1:2-3。吸气压力过高患者不适感增强，有时难以耐受。治疗时间和吸气压力过高患者不适感增强，有时难以耐受。治疗时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3-6小时，小时，每天每天1-3次。也有报道夜间睡眠时应用。急
5、性呼吸衰竭治疗次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。6无创机械通气的临床就用策略NIPPV的应用的应用一一NIPPV治疗治疗AECOPD呼吸衰竭呼吸衰竭 国内外已经取得了很多成熟的经验，国内外已经取得了很多成熟的经验，其疗效已经得其疗效已经得到公认到公认 目前被推荐为治疗目前被推荐为治疗COPD呼吸衰竭的呼吸衰竭的一线治疗方法一线治疗方法。在适应证选择上也放得很宽。可以遵循在适应证选择上也放得很宽。可以遵循“没有禁忌证就没有禁忌证就是适应证是适应证”的原则。的原则。COPD全球防治倡议全球防治倡议(GOLD)也将也将NIP
6、PV作为中重度呼作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施。吸衰竭患者的重要治疗措施。7无创机械通气的临床就用策略提出了提出了AECOPD应用应用NIPPV的的参考指征参考指征为：为：中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸 中重度酸中毒中重度酸中毒PH7.307.35和中重度高碳酸血症和中重度高碳酸血症PaCO2，45 60mmHg 呼吸频率超过呼吸频率超过25次次min。8无创机械通气的临床就用策略机理：机理：呼吸肌疲劳和感染痰液引流不畅是导致呼吸衰竭主呼吸肌疲劳和感染痰液引流不畅是导致呼吸衰竭主要原因。由于呼吸道阻力增加和内源性呼气末呼吸道正压要原因。由于呼
7、吸道阻力增加和内源性呼气末呼吸道正压的影响，使呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。的影响，使呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。NIPPV NIPPV可以通过正压通气帮助病人克服呼吸道阻力，可以通过正压通气帮助病人克服呼吸道阻力，提供外加的提供外加的PEEPPEEP对抗内源性呼气末正压对抗内源性呼气末正压(PEEPi)(PEEPi)而减少呼而减少呼吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。吸肌做功，减轻呼吸肌疲劳。9无创机械通气的临床就用策略二、急性心源性肺水肿二、急性心源性肺水肿(ACPE)(ACPE)t急性心衰者行机械通气指征：急性心衰者行机械通气指征：出现心跳呼吸骤停而进行出现心跳呼吸骤停而进行 心肺复苏时；心肺复苏时
8、；合并合并型或型或型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。急性心源性肺水肿是临床常见的急危重症，有较高的病死率。急性心源性肺水肿是临床常见的急危重症，有较高的病死率。目前目前NIPPVNIPPV对于心力衰竭的治疗对于心力衰竭的治疗效果已经得到肯定效果已经得到肯定：可以降低气管：可以降低气管插管率、改善心功能、缓解临床症状。插管率、改善心功能、缓解临床症状。20052005年欧洲急性心衰治疗指导也肯定了机械通气对急性左心衰的治疗作用。年欧洲急性心衰治疗指导也肯定了机械通气对急性左心衰的治疗作用。Chin J cardiol,March 2010,Vol.38 No3 Chin J cardiol,March 2
9、010,Vol.38 No3t机械通气的方式有两种：机械通气的方式有两种：无创呼吸机械通气无创呼吸机械通气CPAPCPAP和和 BIPAPBIPAP两种模式；两种模式；气道插管和人工机械通气。气道插管和人工机械通气。中华心血管病学分会中华心血管病学分会20102010年年急性心力衰竭诊断和指南急性心力衰竭诊断和指南指出：指出：10无创机械通气的临床就用策略NIPPVNIPPV治疗急性左心衰竭机制治疗急性左心衰竭机制 1 1、提高血氧浓度，迅速改善症状；、提高血氧浓度，迅速改善症状；2 2、由于肺泡内压力提高，可减少回心血量，减轻心脏前负荷；、由于肺泡内压力提高，可减少回心血量，减轻心脏前负荷；
10、3 3、可降低心室跨壁压力，减轻心脏后负荷；、可降低心室跨壁压力，减轻心脏后负荷；4 4、降低心肌耗氧，改善心脏功能；、降低心肌耗氧，改善心脏功能；5 5、减少呼吸功，降低呼吸功消耗；、减少呼吸功，降低呼吸功消耗；6 6、呼气末正压可提高肺泡内压，减少毛细血管中的液体向肺间质及、呼气末正压可提高肺泡内压，减少毛细血管中的液体向肺间质及 肺泡渗出，减轻肺水肿，改善肺的弥散功能及顺应性，利于氧气肺泡渗出，减轻肺水肿，改善肺的弥散功能及顺应性，利于氧气 的交换。的交换。11无创机械通气的临床就用策略三、重症哮喘三、重症哮喘 哮喘患者主要存在呼吸道黏膜水肿和平滑肌痉挛，存在着哮喘患者主要存在呼吸道黏膜
11、水肿和平滑肌痉挛，存在着严重的气道阻塞和显著的肺过度充气，呼吸功明显增加，后期严重的气道阻塞和显著的肺过度充气，呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼吸性酸中毒及意识障出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼吸性酸中毒及意识障碍等表现。碍等表现。NIPPVNIPPV可起到有效的治疗作用。可起到有效的治疗作用。机制：机制：扩张支气管，降低气道阻力；扩张支气管，降低气道阻力；使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；使呼吸肌得到休息，抵消使呼吸肌得到休息，抵消PEEPiPEEPi，减少了呼吸功；，减少了呼吸功；减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的
12、不良影响。减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。12无创机械通气的临床就用策略ARDS患者患者NIPPV的适应证：大部分相对较轻的的适应证：大部分相对较轻的ARDS患患者；作为有创插管和气管切开前的过渡；部分较重者；作为有创插管和气管切开前的过渡；部分较重ALI；患；患者撤离气管插管的一个延续。者撤离气管插管的一个延续。目前尚缺乏大规模评价目前尚缺乏大规模评价NIPPV对对ARDS患者并发症和病患者并发症和病死率的影响。死率的影响。因此常规应用因此常规应用NIPPV治疗治疗ALl和和(或或)ARDS可能可能是不合适的。是不合适的。ARDS患者应选用有创通气治疗。患者应选用有创通气治
13、疗。14无创机械通气的临床就用策略五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)具有良好的治疗作用具有良好的治疗作用。其治疗的基本原理是：其治疗的基本原理是：1 1、在整个呼气和吸气过程中施以一定压力，防止呼吸道萎缩，、在整个呼气和吸气过程中施以一定压力，防止呼吸道萎缩，增加功能残气增加功能残气,改善肺的顺应性，改善肺的顺应性，2 2、通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用亦可使上呼吸道开、通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用亦可使上呼吸道开放肌群的作用增强，保持上呼吸道开放。放肌群的作用增强，保持上呼吸道开放。3 3、能有效的消除由于上呼吸道阻塞引起的呼吸暂停和呼吸低通、能有
14、效的消除由于上呼吸道阻塞引起的呼吸暂停和呼吸低通气，使紊乱的睡眠结构得以纠正，白天嗜睡症状得以缓解，气，使紊乱的睡眠结构得以纠正，白天嗜睡症状得以缓解，提高了生活质量。提高了生活质量。15无创机械通气的临床就用策略六、肺间质纤维化六、肺间质纤维化 应首选应首选NIPPV，具，具体应用方法与体应用方法与ARDS相相似，但避免通气压力过似，但避免通气压力过高，否则容易导致低氧高，否则容易导致低氧血症进一步加重。血症进一步加重。16无创机械通气的临床就用策略七免疫功能低下病人的呼吸衰竭（如：器官移植术后，七免疫功能低下病人的呼吸衰竭（如：器官移植术后，AIDS）已成为首选的治疗方法。已成为首选的治疗
15、方法。因为有创通气可引起因为有创通气可引起VAP、败血症等，死亡率高。、败血症等，死亡率高。17无创机械通气的临床就用策略八、在有创通气脱机过程中的应用八、在有创通气脱机过程中的应用为了减少高危患者气管插管拔管后的再插管，预防性地使用是为了减少高危患者气管插管拔管后的再插管，预防性地使用是很重要的。很重要的。许多文献报道用此方法取得了较好的疗效。许多文献报道用此方法取得了较好的疗效。人工气道易发生下呼吸道感染和人工气道易发生下呼吸道感染和VAP，国内王辰等提出了肺部，国内王辰等提出了肺部感染控制窗感染控制窗(Pulmonary Infection Control Window，PIC)的概念的
16、概念。指建立人工气道有效的引流痰液及合理应用抗生素后，支气管一指建立人工气道有效的引流痰液及合理应用抗生素后，支气管一肺部感染往往可以较为迅速的控制，临床表现为痰液量减少、黏肺部感染往往可以较为迅速的控制，临床表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞记数降低、胸片上支气管度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞记数降低、胸片上支气管一肺部感染影消退。以后则肺部感染可能再度加重。一肺部感染影消退。以后则肺部感染可能再度加重。18无创机械通气的临床就用策略 PIC窗的出现意味着通气功能不良有所改善，气道分泌窗的出现意味着通气功能不良有所改善，气道分泌物引流的问题已经退居次要位置。此时可以拔
17、除气管内导物引流的问题已经退居次要位置。此时可以拔除气管内导管，管，改用改用NIPPV辅助通气辅助通气，继续帮助患者解决呼吸机疲劳，继续帮助患者解决呼吸机疲劳和通气功能不良的问题，从而平稳过渡到安全撤机。和通气功能不良的问题，从而平稳过渡到安全撤机。19无创机械通气的临床就用策略九、家庭无创通气的应用九、家庭无创通气的应用近年来由于无创通气技术的广泛应用近年来由于无创通气技术的广泛应用主要适应症是主要适应症是存在二存在二氧化碳升高的慢性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭急件加重的患者以及氧化碳升高的慢性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭急件加重的患者以及OSAS。循证医学研究初步证实，长期家庭机械通气治疗能明显改善循
18、证医学研究初步证实，长期家庭机械通气治疗能明显改善患者的主观症状，减少呼吸衰竭急性加重的次数，减缓肺心病的发患者的主观症状，减少呼吸衰竭急性加重的次数，减缓肺心病的发生速度，降低住院率和医疗费用，但对于生速度，降低住院率和医疗费用，但对于COPD的疗效仍需要大量的疗效仍需要大量的大样本、设计完善的随机对照研究证实。的大样本、设计完善的随机对照研究证实。20无创机械通气的临床就用策略十、限制性肺十、限制性肺胸廓疾病胸廓疾病 胸廓畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤及脊髓灰质胸廓畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后及急性和慢性进展性神炎后遗症、胸廓成形术后及急性和慢性进展性神经肌肉疾病
19、，如：肌萎缩侧索硬化症和其他神经经肌肉疾病，如：肌萎缩侧索硬化症和其他神经肌肉疾病等。肌肉疾病等。21无创机械通气的临床就用策略无创机械通气禁忌症无创机械通气禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：心跳呼吸停止；心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；自主呼吸微弱、昏迷；误吸可能性高；误吸可能性高；合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭(消化道大出血穿消化道大出血穿孔、严重脑部疾病等孔、严重脑部疾病等)；面部创伤术后畸形；面部创伤术后畸形；不合作者。不合作者。22无创机械通气的临床就用策略相对禁忌症：相对禁忌症：气道分泌物多排痰障碍；气道分泌物多排痰障碍；严重感染；严重感染；极度紧张；极度紧张；严重低氧血证
20、严重低氧血证(PaO245mmHg)(PaO245mmHg)，严重酸中毒，严重酸中毒(pH7.20)(pH7.20)；近期上腹部手术后近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者尤其是需要严格胃肠减压者)；严重肥胖；严重肥胖；上气道机械性阻塞。上气道机械性阻塞。有绝对禁忌证的患者应该忌用有绝对禁忌证的患者应该忌用NIPPVNIPPV，然而对于相对禁忌证，然而对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。尚有待进一步探讨。23无创机械通气的临床就用策略因疼痛或不适而不能耐受面罩；因疼痛或不适而不能耐受面罩；气体交换无改善或呼吸困难加重；气体交换无改善或呼吸困难加重；呼吸道分泌物多需要气管插管引流分秘物或需保护
21、气呼吸道分泌物多需要气管插管引流分秘物或需保护气道道(如有急性消化道出血、呕吐等如有急性消化道出血、呕吐等)；血流动力学不稳定血流动力学不稳定(如严重室性心律失常如严重室性心律失常)；实施实施NIPPV 24小时后神志状态无改善或因缺氧烦躁小时后神志状态无改善或因缺氧烦躁不安者。不安者。无创通气改为有创通气的指征：无创通气改为有创通气的指征：24无创机械通气的临床就用策略NIPPV治疗失败的原因分析：治疗失败的原因分析：(1)适应症掌握不合适：由于基础疾病严重或者一些特殊的基础疾病适应症掌握不合适：由于基础疾病严重或者一些特殊的基础疾病(如：大气道阻塞等如：大气道阻塞等)，无创通气的成功率较低
22、。，无创通气的成功率较低。(2)通气模式和参数设定不合理：如果应用的潮气量和气道压力过低，通气模式和参数设定不合理：如果应用的潮气量和气道压力过低，无法到达理想的辅助通气效果。无法到达理想的辅助通气效果。(3)不耐受：使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。不耐受：使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。(4)罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应(常用面罩的死常用面罩的死腔量为腔量为80100mL)，部分呼吸机存在管道的重复呼吸，影响，部分呼吸机存在管道的重复呼吸，影响CO2的的排出。选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸，可
23、以明显提排出。选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸，可以明显提高疗效。高疗效。25无创机械通气的临床就用策略(5)气道阻塞：经常鼓励或刺激咳嗽排痰和处理鼻塞等措施，气道阻塞：经常鼓励或刺激咳嗽排痰和处理鼻塞等措施，有利于改善气道阻塞有利于改善气道阻塞,提高疗效。提高疗效。(6)漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定带的张影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定带的张力减少漏气。用鼻罩时使用下颌托可以减少口漏气。力减少漏气。用鼻罩时使用下颌托可以减少口漏气。26无创机械通气的临床就用策略小结：不同疾病导致急性呼衰：小结：不同疾病导致急性呼衰：NIPPV的依据的依据（Crit Care Med 2007）基础疾病基础疾病依据级别依据级别建议建议COPDA推荐推荐哮喘哮喘C选用选用 心源性肺水肿心源性肺水肿A推荐推荐 COPD辅助拔管辅助拔管A指南指南 免疫功能低下免疫功能低下A推荐推荐 ALI/ARDSC选用选用 肺炎肺炎C选用选用 手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭B指南指南 拔管后呼喊衰竭拔管后呼喊衰竭B指南指南 拒绝插管拒绝插管C指南指南 插管前食管插管前食管B选用选用 辅助纤支镜检查辅助纤支镜检查B指南指南27无创机械通气的临床就用策略谢谢！28无创机械通气的临床就用策略
