1、植入性Holter的临床应用一、心电图发展简史一、心电图发展简史植入性Holter的临床应用2心电图学先驱心电图学先驱-Waller Augustus Disire Waller（1856-1922）,英国生理学家，致英国生理学家，致力于心电现象的研力于心电现象的研究，究，1887年应用年应用Lippman毛细管毛细管静电计记录了人类静电计记录了人类第一份体表心电图第一份体表心电图植入性Holter的临床应用3植入性Holter的临床应用4心电图学之父心电图学之父-Einthoven Willem Einthoven（1860-1927）出生于印度尼西亚，出生于印度尼西亚，定居于荷兰，生理定居
2、于荷兰，生理学家，学家，1895年开年开始应用始应用Lippman毛细管静电计进行毛细管静电计进行心电图研究心电图研究植入性Holter的临床应用5植入性Holter的临床应用6植入性Holter的临床应用7Einthoven的主要贡献的主要贡献 一、发明了弦式电流计，使得准确记录心电一、发明了弦式电流计，使得准确记录心电图成为现实图成为现实 二、分别用字母二、分别用字母P、Q、R、S、T对人类心对人类心电图波形进行命名，开创了对心律失常真正电图波形进行命名，开创了对心律失常真正理解以及定量分析的新时代理解以及定量分析的新时代 三、提出了心电图计算的基础三、提出了心电图计算的基础-Eintho
3、ven三角理论三角理论 四、创建了心电图标准双极肢体导联心电图四、创建了心电图标准双极肢体导联心电图系统（系统（1933年、年、1942年年Wilson和和Goldberger分别创建了单极胸前导联和分别创建了单极胸前导联和单极加压肢体导联）单极加压肢体导联）植入性Holter的临床应用8现代心律失常诊断的奠基者现代心律失常诊断的奠基者-Wenckebach Karel frederik Wenckebach（1864-1940）生于荷兰，生理学生于荷兰，生理学家家植入性Holter的临床应用9Wenckebach的主要贡献的主要贡献 一、创用了脉搏图进行心律失常的分析并对一、创用了脉搏图进行
4、心律失常的分析并对早搏进行了研究早搏进行了研究 二、提出了传导阻滞的概念，二、提出了传导阻滞的概念，Wenckebach phenomenon，Sinoatrial block 三、发现了三、发现了 Wenckebach bundle 四、详细阐述了奎尼丁对房颤病人的治疗作四、详细阐述了奎尼丁对房颤病人的治疗作用用植入性Holter的临床应用10Lewis时代时代 Sir Thomas Lewis（1881-1945）英国生理英国生理学家学家植入性Holter的临床应用11Lewis主要贡献主要贡献 发现发现Einthoven心电图导联系统的严重缺心电图导联系统的严重缺陷（仅能反映额面心电向量
5、的变化，不能反陷（仅能反映额面心电向量的变化，不能反映心脏水平面的心电向量的变化），并对心映心脏水平面的心电向量的变化），并对心电图导联系统进行了深入研究，为电图导联系统进行了深入研究，为Wilson发明单极胸前导联奠定了基础发明单极胸前导联奠定了基础 首次实验证实了窦房结是心脏的起搏点首次实验证实了窦房结是心脏的起搏点 首次描述首次描述VT的心电图表现并对其发生机制的心电图表现并对其发生机制做出了研究做出了研究,提出提出AF发生机制之一折返激动发生机制之一折返激动等等植入性Holter的临床应用12Holter时期时期 Norman Jeffis Holter(1914-1983)美国理学博
6、美国理学博士士,1957年发明了年发明了Holter,1961年应年应用于临床用于临床植入性Holter的临床应用13世界上第一台世界上第一台Holter机器机器植入性Holter的临床应用14植入性植入性Holter时期时期 植入性植入性Holter(Insertable loop recorder,ILR)1992年在加拿大年在加拿大西安大略大学开始西安大略大学开始研制研制 1995年年Krahn首首次报告应用于临床次报告应用于临床 1997年年Medtronic公司生公司生产的第一代植入性产的第一代植入性Holter应用于临床应用于临床植入性Holter的临床应用15植入性Holter的
7、临床应用16二、二、ILR的临床意义的临床意义提高反复晕厥病人的病因诊断率提高反复晕厥病人的病因诊断率植入性Holter的临床应用17 心律失常所致的心源性晕厥病因诊断的金标准是发心律失常所致的心源性晕厥病因诊断的金标准是发作当时的心电描记，但是由于心律失常发作常呈间作当时的心电描记，但是由于心律失常发作常呈间歇性、短阵性和无规律性，常规歇性、短阵性和无规律性，常规ECG及常规及常规Holter难以捕捉症状发作时的信息难以捕捉症状发作时的信息 有创电生理检查：导管室诱发的心律失常劣于症状有创电生理检查：导管室诱发的心律失常劣于症状发作时的心电图，并且间歇发作的心动过缓，电生发作时的心电图，并且
8、间歇发作的心动过缓，电生理可能得出阴性结果；可能会误将某些病人诱发出理可能得出阴性结果；可能会误将某些病人诱发出的心律失常作为晕厥的病因；对器质性心脏病者，的心律失常作为晕厥的病因；对器质性心脏病者，诊断率较高（诊断率较高（41%），无器质性心脏病者，诊断），无器质性心脏病者，诊断率仅（率仅（6%）直立倾斜实验：假阳性率较高，有文献认为达直立倾斜实验：假阳性率较高，有文献认为达10%以上以上,阴性预测价值较高（阴性预测价值较高（TTT阳性者连续三阳性者连续三次次TTT测试测试,均重复阳性者仅占均重复阳性者仅占53%;TTT阴性者阴性者连续三次连续三次TTT测试占测试占80%;Moya A,Eu
9、r Heart J.2002 Nov）植入性Holter的临床应用18三、三、ILR的构成及工作原理的构成及工作原理 1.心电记录器（体内植入部分）心电记录器（体内植入部分）2.体外触发器体外触发器 3.程控和随访仪程控和随访仪植入性Holter的临床应用191.心电记录器心电记录器 体积：体积：8cm3 重量：重量：17g 寿命：寿命：14-24个月个月 采样频率：采样频率：100Hz 带宽：带宽：50Hz 分辨率：分辨率：1-8倍倍植入性Holter的临床应用20 外壳正面（带字的外壳正面（带字的一面，植入时朝向一面，植入时朝向皮肤）的两段各有皮肤）的两段各有一个电极，极间距一个电极，极间
10、距为为38.5mm，通过通过这两个电极记录体这两个电极记录体表双极心电图表双极心电图植入性Holter的临床应用21心电记录器有监测和记录两种心电记录器有监测和记录两种功能功能 监测功能指将随时描记的双极心电图存储在监测功能指将随时描记的双极心电图存储在临时存储器，新描记的心电图以滚桶式不断临时存储器，新描记的心电图以滚桶式不断冲刷代替以前的心电描记冲刷代替以前的心电描记 记录功能指记录功能指ILR被激活后，激活点前后一段被激活后，激活点前后一段时间的心电图冻结并被保存在存储器里，随时间的心电图冻结并被保存在存储器里，随访时被医生程控调出后，记录的心电图才可访时被医生程控调出后，记录的心电图才
11、可以被消除。有手动触发激活和自动触发激活以被消除。有手动触发激活和自动触发激活两种方式两种方式植入性Holter的临床应用222.体外触发器体外触发器 由患者佩带，症状由患者佩带，症状出现时患者通过触出现时患者通过触发器发射射频信号发器发射射频信号启动记录心律失常启动记录心律失常事件事件 触发器上有反馈装触发器上有反馈装置协助确定激活是置协助确定激活是否有效（红绿指示否有效（红绿指示灯）灯）触发器需接近记录触发器需接近记录器器植入性Holter的临床应用23四、四、ILR的植入方法及植入后调试的植入方法及植入后调试 植入方法植入方法 A：植入区域植入区域 B：植入部位植入部位 C：植入方法植入
12、方法 植入后调试植入后调试 A：选择工作模式选择工作模式 B：自动激活条件自动激活条件 C：设置增益和感知度设置增益和感知度 植入性Holter的临床应用25植入区域植入区域 理论上体表任何两点都理论上体表任何两点都可以记录到双极可以记录到双极ECG，但为了长期稳定的得到但为了长期稳定的得到清晰的清晰的ECG，需选择需选择受活动、体位变化最小受活动、体位变化最小而波形幅度相对较高的而波形幅度相对较高的部位部位 以胸骨左缘和左锁骨中以胸骨左缘和左锁骨中线为左右边界、第一和线为左右边界、第一和第四肋骨为上下边界的第四肋骨为上下边界的长方形范围内长方形范围内 在此部位尽量在此部位尽量“靠内不靠内不靠
13、外、靠上不靠下、能靠外、靠上不靠下、能竖不选横、避开乳腺区竖不选横、避开乳腺区”植入性Holter的临床应用26植入部位植入部位 最佳植入部位的判定：在准备植入的区域内最佳植入部位的判定：在准备植入的区域内 贴贴4个电极，电极片之间的距离为个电极，电极片之间的距离为 4.5cm，与与ILR两个电极之间的间距（两个电极之间的间距（3.85cm相似）相似）分别描记不同电极组合之间的双极分别描记不同电极组合之间的双极ECG以以确定最佳组合，应满足：确定最佳组合，应满足：1.QRS波振幅比波振幅比T波振幅高波振幅高2倍以上倍以上 2.QRS波振幅比波振幅比P波振幅高波振幅高5倍以上倍以上植入性Holt
14、er的临床应用27植入性Holter的临床应用28植入方法植入方法 与普通起搏器相似，但因为不需要植入心内与普通起搏器相似，但因为不需要植入心内电极导线，所以不需在导管室，可以在门诊电极导线，所以不需在导管室，可以在门诊植入植入 植入过程：术前停用抗凝剂植入过程：术前停用抗凝剂3-7天；切口天；切口2cm；单指分离囊袋（宁紧毋松）；置入单指分离囊袋（宁紧毋松）；置入心电记录器；缝合切口等心电记录器；缝合切口等植入性Holter的临床应用29植入后调试植入后调试 触发模式：触发模式：A：手动模式手动模式患者根据症状用触发器触发患者根据症状用触发器触发B；感知器感知到设置的心律失常后自动触发：感知
15、器感知到设置的心律失常后自动触发：心动过缓、心动过速、停搏等心动过缓、心动过速、停搏等 记录时间：记录时间：21min、42min植入性Holter的临床应用30五、五、ILR的适应证和临床应用评的适应证和临床应用评价价 适应证：主要适用于症状短暂且很可能是由于心律适应证：主要适用于症状短暂且很可能是由于心律失常所致的患者，失常所致的患者，ACC/AHA动态心电图指南动态心电图指南（1999年）列出的年）列出的I类适应证包括：类适应证包括：1.不明原因的晕厥（不明原因的晕厥（unexplained syncope）2.近似晕厥（近似晕厥（near syncope）3.发作性头晕（发作性头晕（e
16、pisodic dizziness）4.不明原因反复发作的心悸（不明原因反复发作的心悸（unexplained recurrent palpitation）5.癫痫和惊厥发作（癫痫和惊厥发作（seizures and convulsions）植入性Holter的临床应用31临床应用评价临床应用评价 Nierop PR 等报告等报告35例患者，植入第一代例患者，植入第一代ILR后后118个月，个月，24例（例（69%）发生了晕）发生了晕厥或先兆晕厥事件，厥或先兆晕厥事件，ILR记录到记录到44次发作中的次发作中的40次心电图（次心电图（4例未能手动激活记录器），其例未能手动激活记录器），其中有中
17、有14例至少有一次晕厥事件发生，结果分析例至少有一次晕厥事件发生，结果分析8例与心律失常相关（心动过缓与心动过速各例与心律失常相关（心动过缓与心动过速各4例），另外例），另外6例晕厥发作时心电图为正常窦性例晕厥发作时心电图为正常窦性心律。心律。-Pacing and Clinical Electrophysiology.2000 Oct;23植入性Holter的临床应用32 Seil K 等报告等报告133例不明原因晕厥患者植入例不明原因晕厥患者植入ILR随访随访10.84.3个月，个月，83例（例（62%）发生了晕厥或先兆晕厥）发生了晕厥或先兆晕厥事件，另外事件，另外50例患者未获得明确诊断
18、（主要原因为无晕厥例患者未获得明确诊断（主要原因为无晕厥发作、失访、不良反应或死亡），发作、失访、不良反应或死亡），72例（例（87%）得到确）得到确诊，其中诊，其中21例为心动过缓，例为心动过缓，10例为心动过速，例为心动过速，1例为起搏例为起搏器功能不良，器功能不良，40例发作时无任何心律失常例发作时无任何心律失常 -Europace.2000 Jul;2 Brignole M等报告等报告52例束支阻滞伴晕厥而常规检查（包例束支阻滞伴晕厥而常规检查（包括常规括常规Holter、直立倾斜实验、有创电生理检查）阴性的、直立倾斜实验、有创电生理检查）阴性的患者，植入患者，植入ILR后随访后随访3
19、-15个月，个月，22例（例（42%）发生了）发生了晕厥，其中晕厥，其中19例病人主动激活记录到发作时的心电图，例病人主动激活记录到发作时的心电图，17例为间歇性例为间歇性AVB引起的长间歇，持续时间中位数是引起的长间歇，持续时间中位数是42秒，秒，2例为窦速和正常窦律，另外例为窦速和正常窦律，另外3例自动激活了无症状心律失例自动激活了无症状心律失常事件，为一过性常事件，为一过性AVB -Circulation.2001 Oct;23植入性Holter的临床应用33 Krahn AD 等比较了常规检查和等比较了常规检查和ILR对不明原因晕厥的对不明原因晕厥的诊断率。诊断率。60例不明原因晕厥的
20、病人（例不明原因晕厥的病人（年龄年龄6614岁）岁）随机分为常规检查组（体外环路记录器、直立倾斜实验、随机分为常规检查组（体外环路记录器、直立倾斜实验、有创电生理检查）和植入有创电生理检查）和植入ILR组（监测组（监测1年），如未获得年），如未获得明确诊断，则进行交叉。常规检查组与植入明确诊断，则进行交叉。常规检查组与植入ILR组的诊断组的诊断率分别为率分别为20%（6/30）、）、52%（14/27），），P=0.012;交叉后，常规检查组与植入交叉后，常规检查组与植入ILR组的诊断率分组的诊断率分别为别为17%（1/6）、）、62%（8/13），），P=0.069；常常规检查组与植入规检查
21、组与植入ILR组的总诊断率分别为组的总诊断率分别为19%和和55%，P=0.0014。说明植入说明植入ILR较常规检查的诊断率明显提较常规检查的诊断率明显提高高 -Circulation,2001;104植入性Holter的临床应用34 Moya A 等报告了国际不明原因晕厥病因研究等报告了国际不明原因晕厥病因研究（ISSUE）结果，观察了结果，观察了111例反复发作晕厥例反复发作晕厥（近两年多于次）患者，均无器质性心脏病证（近两年多于次）患者，均无器质性心脏病证据，正常，植入据，正常，植入ILR后随访后随访3-15个月，个月，直立倾斜实验阴性组（例）和阳性组（直立倾斜实验阴性组（例）和阳性组
22、（例）分别有例（）和例（例）分别有例（）和例（）发生晕厥，症状相关的异常分别为）发生晕厥，症状相关的异常分别为例（例（）和例（）和例（），晕厥发作），晕厥发作时最常见的异常为长间歇（时最常见的异常为长间歇（主要为窦性停主要为窦性停搏），在两组分别为和搏），在两组分别为和,而其他病人而其他病人为正常为正常ECG或者窦性心动过缓或者窦性心动过缓,1例发生了房速例发生了房速;先兆晕厥时先兆晕厥时ECG多为正常窦律多为正常窦律,无长间歇无长间歇 -Am J Cardiol.2002;Sep;15 植入性Holter的临床应用35六、植入性六、植入性Holter的应用展望的应用展望 将临床症状与心律失常
23、紧密联系起来，大大将临床症状与心律失常紧密联系起来，大大提高了不明原因晕厥、心悸的病因诊断率提高了不明原因晕厥、心悸的病因诊断率 对于借助其获得明确诊断的患者，还可以应对于借助其获得明确诊断的患者，还可以应用植入性用植入性Holter观察各种抗心律失常药物观察各种抗心律失常药物的疗效的疗效 节约医疗资源和经费，尽管目前植入性节约医疗资源和经费，尽管目前植入性Holter价格不菲，但是减少了许多患者多价格不菲，但是减少了许多患者多年频繁的就医及重复的检查年频繁的就医及重复的检查植入性Holter的临床应用36各种检查方法对不明原因晕厥各种检查方法对不明原因晕厥患者的诊断率患者的诊断率方法方法诊断率诊断率检查时间检查时间Holter监测监测2%1-3天天体外环行心电体外环行心电记录器记录器20%最长最长1个月个月直立倾斜实验直立倾斜实验11%-87%检查当时检查当时电生理检查电生理检查11%-49%检查当时检查当时神经科检查神经科检查0%-4%检查当时检查当时植入性植入性Holter65%-88%14个月以上个月以上植入性Holter的临床应用37 植入性Holter的临床应用38
