1、2021/6/161临床危急值临床危急值及报告制度培训及报告制度培训外外二科二科 段隆喜段隆喜20162016年年3 3月月2021/6/162评审标准中涉及危急值报告的条款：3.2.3.1；3.6.1.1；3.6.2.1（重点）v二级综合医院评审标准（2012年版）名称名称节节条条款款核心条款核心条款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性627293第二章第二章 医院服务医院服务837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进2314132213第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进531531
2、第六章第六章 医院管理医院管理11601057合计合计67 321583332021/6/163323接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报有危急值报告制度与处置告制度与处置流程。流程。【】1有有临床危急值报告制度临床危急值报告制度及流程。包括及流程。包括重要的检查（验）结重要的检查（验）结果果
3、等报告的范围。等报告的范围。2接获接获非书面危急值报告非书面危急值报告者者应应规范、完整、准确地记录患者规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的识别信息、检查（验）结果和报告者的信息信息，复述确认无误后，复述确认无误后及及时向经治或值班医生报告，并做好时向经治或值班医生报告，并做好记录。记录。3医生接获临床危急值医生接获临床危急值后及时追踪与后及时追踪与处置。处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。D【】符合符合“”，并，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进
4、措施。进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合符合“”，并，并有危急值报告和接收处置规范，有危急值报告和接收处置规范，持续改进持续改进有成效。有成效。2021/6/164六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度评审标准评审要点评审结果361根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项项目，建立目，建立“危急值危急值”管理管理制度。制度。3611根据医院实际根据医院实际情况确定情况确定“危危急值
5、急值”项目，项目，建立建立“危急值危急值”管理制度与管理制度与工作流程。工作流程。1有临床危急值报告制度与工作流程有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）检查与内窥镜、血药浓度监测等）有有“危急值危急值”项目表。项目表。3 相关相关人员人员熟悉并熟悉并遵循遵循上述制度和工作流程上述制度和工作流程。D【】符合符合“”，并，并根据临床需要和实践总结，更新根据临床需要和实践总结，更新和完善和完善危急值管理制度、工作危急值管理制度、工作流程及项目表流程及项目表。【】符合符合“”，
6、并，并职能部门职能部门定期定期（每年至少一次）对每年至少一次）对“危急值危急值”报告制度的有效报告制度的有效性进行评估性进行评估。2021/6/165362严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程报告制度与流程。3621严格执行严格执行“危危急值急值”报告制报告制度与度与流程。（重点）【】1医技部门相关医技部门相关人员知晓本人员知晓本部门部门“危急值危急值”项目及内容项目及内容，能够有效识别和确认能够有效识别和确认“危急值危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无别信息、危急
7、值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。D【】符合符合“”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合符合“”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。2021/6/166
8、一、什么是危急值一、什么是危急值 危急值是指在患者诊治过程中，患者可能已处危险边缘或可能危及患者安全及生命的检查数值/结果。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。2021/6/167医技科室危急值报告程序（一）医技科室危急值报告程序（一）v医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确，标本采集、运输是否有错，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下复核检查结果，如结果无误，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。2021/6/168医技科室
9、危急值报告程序（二）医技科室危急值报告程序（二）v检验科室工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情、标本采集、患者准备等情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即通知病人重新准备或重新采集标本再次检查（验）。根据检验科的特殊性，如检验结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，并保留标本备查。2021/6/169临床科室危急值处理程序临床科室危急值处理程序v主管或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不符，应对病人重新进行检查或重新留取标本进行复检。v病区接到危急值后必须在30分钟内采取相应处理措施。v主管或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的危
10、急值报告结果和对危急值的分析、采取的相关诊疗措施。v处理后及时复查。2021/6/1610危急值报告登记本记录内容危急值报告登记本记录内容v医技科室：检查（验）日期、患者姓名、科室、床号、住院号、检查（验）项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人员姓名、报告者姓名、备注等 v临床科室：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检查（验）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名、备注等 2021/6/1611危急值报告流程危急值报告流程被通知护士或医师在危急值登记本上记录并签字医技科室电话通知病区护士或医师医技科室发现并确认危急值通知责任医师医师
11、分析确认危急值报告并采取相应措施必要时请示上级医师科主任 医务科记录处置过程2021/6/1612我院危急值项目及报告范围我院危急值项目及报告范围（一）检验（一）检验“危急值危急值”报告项目及范围报告项目及范围（二）医学影像检查（二）医学影像检查“危急值危急值”报告范报告范围围（三）超声检查（三）超声检查“危急值危急值”报告范围报告范围（四）病理检查四）病理检查“危急值危急值”报告范围报告范围（五）内镜室检查五）内镜室检查“危急值危急值”报告范围报告范围（六）心电检查六）心电检查“危急值危急值”报告范围报告范围2021/6/1613检验项目危急值报告范围检验项目危急值报告范围项目项目单位单位低
12、值低值高值高值备注备注WBC计数（血液病、放化疗患者）计数（血液病、放化疗患者）109/L1.030静脉血、末梢静脉血、末梢血血WBC计数（其他患者）计数（其他患者）109/L1.530PLT计数计数109/L201000静脉血、末梢静脉血、末梢血血血红蛋白血红蛋白g/L40200静脉血、末梢静脉血、末梢血血PT秒秒40静脉血静脉血APTT秒秒100静脉血静脉血钾钾mmol/L2.86.5血清血清钠钠mmol/L120160 血清血清钙钙mmol/L1.03.5血清血清葡萄糖葡萄糖mmol/L2.030 血清血清Fbgg/L0.5CK-MB（成人）（成人）U/L50CK-MB（儿童）（儿童）U
13、/L200肌钙蛋白肌钙蛋白阳性阳性血型血型Rh(-)2021/6/1614 放射科危急值项目放射科危急值项目 X线线1、一侧肺不张（急性）2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸4、急性肺水肿5、创伤性膈疝6、肺栓塞、肺梗死7、食道异物？8、消化道穿孔9、急性肠梗阻（包括肠套叠）10、严重骨关节创伤;A:脊椎骨折伴脊椎长轴成角畸形。B：多发性肋骨骨折并肺挫伤及或液气胸。C：骨盆环骨折。2021/6/1615 v 超声科超声科“危急值危急值”报告项目：报告项目：v1.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；v2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；v3.
14、考虑急性坏死性胰腺炎；v4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；v5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快160次/分或过慢120次/分；v6.心脏普大并合并急性心衰；v7.大面积心肌坏死；v8.大量心包积液合并心包填塞。v9.主动脉夹层。v10.急性心肌梗死。2021/6/1616CT、磁共振磁共振室室1 1、脑出血并脑疝形成；、脑出血并脑疝形成；2 2、弥漫性脑挫裂伤伴意识不清；、弥漫性脑挫裂伤伴意识不清；3 3、主动脉夹层、动脉瘤破裂；主动脉夹层、动脉瘤破裂；4 4、延髓急性脑梗塞；、延髓急性脑梗塞；5 5、大脑中动脉供血区大面积急性梗塞、大脑中动脉供血区大面积急性梗塞者（者（2/32/3、发病、
15、发病3 3天以内）；天以内）；6 6、脑干出血者；、脑干出血者；7 7、延髓或上颈髓脱髓鞘者；、延髓或上颈髓脱髓鞘者；8 8、气管、支气管异物；、气管、支气管异物；9 9、肺栓塞、肺梗死；、肺栓塞、肺梗死；1010、急性肺水肿；、急性肺水肿；1111、外伤性膈疝；、外伤性膈疝；1 12 2、心包填塞、纵隔摆动；、心包填塞、纵隔摆动；1 13 3、肝脾胰肾等腹腔脏器出血肝脾胰肾等腹腔脏器出血1 14 4、急性出血坏死性胰腺炎；、急性出血坏死性胰腺炎；1 15 5、脑出血、脑水肿或颅内占位导致脑疝形成者；脑出血、脑水肿或颅内占位导致脑疝形成者；2021/6/1617内镜室“危急值”报告范围:v 1
16、.食管或胃底重度静脉曲张和食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出或明显出血点和血点和/或红色征阳性和或红色征阳性和/或活动性出血。或活动性出血。2.消化道大出血。消化道大出血。3.消化道穿孔。消化道穿孔。4.食管粘膜急性损伤出血。食管粘膜急性损伤出血。5.食管中段异物崁顿。食管中段异物崁顿。2021/6/1618病理科危急值项目病理科危急值项目v 1.常规病理检查：1)诊断与临床不相符；2）切缘阳性。v2.内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。v3.送检标本临床诊断肿瘤，而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区分肿瘤良恶性、分类、分型、
17、分级的病例。v4.首诊病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。2021/6/1619心电图室危急值项目（一）心电图室危急值项目（一）动态心电图出现窦性停搏3秒或多次2秒者；急性心肌梗死（超急性期、急性发展期）；急性心肌缺血ST段下移2mv（不适宜平板）；急性心肌损伤（T波高耸.ST段斜型抬高）；活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛，血压明显下降等）；易诱发严重的室性心律失常而猝死 心房颤动伴预激易恶化为心室颤动 2021/6/1620心电图室危急值项目（二）心电图室危急值项目（二）致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过
18、速；频发多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的室上性心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速5秒；心室率小于40次/分的心动过缓；低钾u波增高，高钾T波高尖。2021/6/1621危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状v危急值应用的复杂性危急值应用的复杂性危急值报告涉及医技科室、护士、临床医生，直接关系危急值报告涉及医技科室、护士、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到各医院关注到患者的安全问题，越来越受到各医院关注v危急值报告程序涉及不同科室危急值报告程序涉及不同科室
19、一般通过电话报告，医技科室和医护人员进行沟通、解一般通过电话报告，医技科室和医护人员进行沟通、解释，接听者并作相应记录确认危急值结果释，接听者并作相应记录确认危急值结果医技科室一旦发现危急值，检验者在确认检测系统正常医技科室一旦发现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值情况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到医技科室和临床的工作效率，过多的危急值报告会影响到医技科室和临床的工作效率，增加成本增加成本 2021/6/1622如何制定危急值报告制度如何制定危急值报告制度v标准指南标准指南中国医师学会关于危急值项目及危急值范围标准中国医师学会关于危急值项目及危急
20、值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据急值项目的参考依据v医院实际情况医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告值报告2021/6/1623危急值主要来自住院患者危急值主要来自住院患者住院患者的危急值报告一般通知值班护士或住院患者的危急值报告一般通知值班护士或医师医师门诊患者的危急值报告是个难点，
21、虽然门诊门诊患者的危急值报告是个难点，虽然门诊护士台也设危急值登记本，但因为门诊患者流护士台也设危急值登记本，但因为门诊患者流动性强，通常等医技科室结果出来，报告给医动性强，通常等医技科室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，或遇到门诊生或护士时，往往很难找到患者，或遇到门诊已停诊等情况已停诊等情况具备条件的医技科室可通过信息系统查询门具备条件的医技科室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全患者的安全危急值的来源危急值的来源2021/6/1624危急值数值及范围的调整危急值数值及范围的调整v调整的程序调整的程序发
22、现危急值在实施中存在的问题发现危急值在实施中存在的问题临床及医技科室提出的更改意见及理由临床及医技科室提出的更改意见及理由由院务会议集体讨论后决定由院务会议集体讨论后决定 v为什么要调整为什么要调整太少不安全，太多增加工作不便，或不引起重视太少不安全，太多增加工作不便，或不引起重视在不影响患者安全的前提下，保证医技科室、临在不影响患者安全的前提下，保证医技科室、临床工作效率，减少电话报告数量床工作效率，减少电话报告数量2021/6/1625我院危急值检查流程图我院危急值检查流程图每月由医务科负责临床及医技科室的危急值检查每月由医务科负责临床及医技科室的危急值检查电脑查看医技科室原始数据电脑查看
23、医技科室原始数据检查医技科室危急值登记单检查医技科室危急值登记单是否登记是否登记检查临床科室危急值落实情况检查临床科室危急值落实情况危急值登记危急值登记病历病历6小时内记录及处理小时内记录及处理危急值检查反馈危急值检查反馈成绩纳入科室绩效考核成绩纳入科室绩效考核2021/6/1626危急值调整的原则危急值调整的原则v慎重慎重每一次危急值范围的调整均应慎重，是医技科每一次危急值范围的调整均应慎重，是医技科室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程v危急危急目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值减少不必要
24、的危急值v观察观察调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全作效率，促进患者安全2021/6/1627需要强调的几个方面需要强调的几个方面1、门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在在“危急值危急值”时，应详细记录患者的联系方式；时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是确认标本采取、送检等环节是否正常，
25、以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现患者检查（验）出现“危急值危急值”情况，应及时通情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或或 家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施记家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。录在门诊病历中。2021/6/1628需要强调的几个方面需要强调的几个方面v 2.医技人员发现医技人员发现“危急值危急值”情况时，检查情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标
26、本是否有错，操作是过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员病区医护人员“危急值危急值”结果，同时报告本结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好科室负责人或相关人员，并做好“危急值危急值”详细登记。详细登记。2021/6/1629需要强调的几个方面需要强调的几个方面v3、临床医生和护士在接到、临床医生和护士在接到“危急值危急值”报告电报告电话后，如果认为该结
27、果与患者的临床病情不话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，在许可范围内，应在报告单上注明应在报告单上注明“已复已复查查”，检验科应重新向临床科室报告，检验科应重新向临床科室报告“危急危急值值”，临床科室应立即派人取回报告，并及，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交值班医生。值班医生接报告后，时将报告交值班医生。值班医生接报告后，应立即报告主管医生，必要时上级医生或科应立即报告主管医生，必要时上级医生或科主任，并结合临床情况采
28、取相应措施。主任，并结合临床情况采取相应措施。2021/6/1630需要强调的几个方面需要强调的几个方面4、病区接收到危急值后，主管医生或值班、病区接收到危急值后，主管医生或值班医生需在医生需在6小时内病程中记录接收到的小时内病程中记录接收到的“危危急值急值”报告结果和诊治措施。接收人负责报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。跟踪落实并做好相应记录。注：登记时间要精确到分，与医技科室时间注：登记时间要精确到分，与医技科室时间要一致要一致2021/6/1631需要强调的几个方面需要强调的几个方面v5、医技科室检出、医技科室检出“危急值危急值”后，立即打电话后，立即打电话向体检科相
29、关人员或主任报告。体检科接到向体检科相关人员或主任报告。体检科接到“危急值危急值”报告后，需立即通知病人速来医报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。记录。医护人员接获电话通知的患者的医护人员接获电话通知的患者的“危危急值急值”结果时，必须进行复述确认后方可提结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。供给医生使用。2021/6/1632需要强调的几个方面需要强调的几个方面
30、v6、“危急值危急值”报告与接收均遵循报告与接收均遵循“谁报告谁报告（接收），谁记录（接收），谁记录”原则。各医技科室、临原则。各医技科室、临床科室应分别建立检查（验）床科室应分别建立检查（验）“危急值危急值”报报告登记本，（记录检验日期、患者姓名、病告登记本，（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（精确到分钟）、报告人、备注等项目），（精确到分钟）、报告人、备注等项目），同时对同时对“危急值危急值”处理的过程和相关信息做处理的过程和相关信息做详细记录。
31、详细记录。2021/6/1633需要强调的几个方面需要强调的几个方面v7、临床、医技科室要认真组织学习、临床、医技科室要认真组织学习“危急值危急值”报告制度，报告制度，人人掌握人人掌握“危急值危急值”报告项目与报告项目与“危急值危急值”范围和报告程序。科室要有专人范围和报告程序。科室要有专人负责本科室负责本科室“危急值危急值”报告制度实施情况的报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。督察，确保制度落实到位。2021/6/1634小小 结结v临床实验室应实施危急值制度临床实验室应实施危急值制度v需定期对危急值报告制度进行评估需定期对危急值报告制度进行评估v持续完善危急值项目和范围，解决危急值报持续完善危急值项目和范围，解决危急值报告的限速阶段和影响因素告的限速阶段和影响因素v提高危急值报告的效率，不断改进服务质量，提高危急值报告的效率，不断改进服务质量，保证患者安全保证患者安全2021/6/1635v 谢谢！问题解答问题解答?
