1、临床科室管理杨国柱 标准条款的性质结果分类ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行P D C AP D CP D仅P或全无评审结果判定项目类别第一章至第六章标准条款C级B级A级甲等90%60%20%乙等80%50%10%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格评审结果判定项目类别48条核心条目C级B级A级甲等100%70%20%乙等100%60%10%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 床位、人员、科主任简介、诊疗小组等 专科建设发展规划 各种诊疗指南、技术操作规范 认真执行覆盖诊疗全过程的
2、制度、流程：入院、出院制度、流程，转科、转院制度、流程，患者交接记录 患者评估制度，评估记录 为每一位患者制定适宜的诊疗方案，并有高级职称医师核准签字 诊疗方案及时与患者沟通 医嘱制度 多学科联合诊疗制度、程序 会诊制度、流程 出院指导制度 随访制度、流程，随访记录，首次随访由副主任医师及以上医师负责 出院患者平均住院日有明确要求 住院30天患者管理评价制度 危急值报告制度、流程，接获非书面危急值登记 医疗技术风险处置与损伤处置预案 高风险技术操作授权制度 病情告知有不同诊疗方案的内容 科室质控小组：组成 工作职责、计划 质量安全与监督管理制度 质量安全指标 每月一次活动记录，体现持续改进 科
3、室临床路径实施小组 临床路径开放实施制度、计划、目录、文本 临床路径信息收集、总结、分析、评价：平均住院日、疗效、30日内再入院率、再手术率、并发症、合并症、入组率、完成率、费用等 手术分级管理、手术医师分级、手术医师资格准入、手术分级目录、手术分级授权 手术方案记录于术前小结中 手术同意书医师、患者签字顺序 手术部位识别标示制度执行情况 手术安全核查、风险评估执行情况 术后首程、手术记录完成情况 预防“深静脉栓塞、肺栓塞”常规、措施 重大手术报告审批制度、流程 急诊手术管理措施、流程 “非计划再次手术”管理制度、流程，监测、分析、改进记录 科室质控小组每月分析一次本科室手术质量与安全指标变化趋势，使各项质量与安全指标呈正向变化：住院手术例数、死亡例数 重点手术例数、死亡例数 非计划再次手术例数 术后并发症例数 术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 出入院登记 疾病与手术顺位分析：疑难危重疾病比例、顺位 三、四级手术比例、顺位 床边交接班记录 知晓主动报告医疗安全事件制度、流程 病历质量 技术项目完成情况 知晓各种规章制度，尤其医疗核心制度
