1、血培养在临床诊断中的应用血培养在临床诊断中的应用1：菌血症：细菌进入血液引起的临床病症。2：毒血症：细菌毒素或代谢产物入血液引 起的临床病症。3：败血症：细菌进入血液大量繁殖，分泌 毒素或代谢产物产生严重的临床症状。4：脓毒败血症：细菌进入血液大量繁殖，分泌毒素或代谢产物，产生严重的临 床症状，常伴有多发性脓肿或败血性 休克。2 传统意义上的菌血症、毒血症、败血症、脓毒败血症在临床实践中很难区分，只能根据临床症状和血培养阳性结果来确定，因此现在趋向于以微生物学证实的称为“菌血症”或“血流感染”来逐步代替原有各种名称。3 血流感染是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中成一过性、间歇性
2、或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜，关节等造成损害，严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。4（一）微生物学证实的血流感染 1、葡萄球菌血流感染 2、肠球菌血流感染 3、革兰氏阴性杆菌血流感染 4、真菌血症 近年来已占血流感染的30%-60%5（二）脓毒症全身炎症反应综合症1、全身炎症反应综合症2、脓毒症3、重度脓毒症4、脓毒性休克5、多器官衰竭6（三）导管相关性血流感染（CRBSI）7Bone RC,et al.Bone RC,et al.ChestChest 1992;101:1644-55.1992;101:1644-55.外伤Trauma感染感染Inf
3、ectionInfection败血症败血症SepsisSepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis烧伤BurnsSIRSSIRS81.尽早做血培养检测。2.早期正确抗菌治疗是控制脓毒血症应首要采取的措施。同时血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。9 脓毒血症在非冠脉(ICU)死亡的患者中不但是最常见的潜在死亡原因。而且严重的脓毒血症和感染性休克的死亡率可高达32%至54%。*怎么办？怎么办？做血培养做血培养10一、什么是血培养？二、血培养有何意义。三、如何做血培养。四、血培养的报告及解读。11 血培养是一项实验室试验，从患者
4、体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中培养，以此来确定导致患者感染的微生物(细菌或真菌)是否已经侵入患者的血液。121、证实感染性病原体 2、鉴定病原体 3、指导正确的抗菌药物使用13（一）、检测方法：手工血培养系统 自动血培养系统（二）、适应症14双相血培养瓶压力计法血培养瓶15BD BACTEC9120血培养仪 16我科现在是用的血培养仪BacT/ALERT 3D-12017成人厌氧瓶树脂需氧瓶树脂小儿需氧瓶成人需氧瓶阳性阴性18工作原理：1、细菌在培养基中生长繁殖，产生二氧化碳（CO2），当二氧化碳浓度升高时，瓶底的感应部分变黄。2、通过对反射光的检测，BacT/ALERT 3D监测和检测
5、感应部分颜色的变化。3、计算分析颜色变化的数据以判定培养结果的阴性或阳性，实验室人员可立即观测到这种结果。1920 当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。特别是有畏寒、寒战、外周血白细胞升高者、恶性肿瘤、糖尿病、免疫缺陷患者等，及存在血流感染入侵途径如皮肤外伤感染者、静脉导管留置、导尿管留置等。21（1）发热（38C）或低温（36C）（2）寒战（3）白细胞增多（计数大于12000 109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）（4）粒细胞减少（成熟的多核白细 胞1000109/L）22（5）血小板减少（6）皮肤粘膜出血（7）昏迷，休克（8）多器官衰竭（9 9）CRP/PCTCR
6、P/PCT升高升高23PCT 0.5ng/ml PCT 2 ng/ml PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克血性休克 PCTPCT参考范围参考范围（ng/mLng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCTPCT值值6-246-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-246-24小时后小时后監監测测PCTPCT，然后，然后是
7、是每每日日監監测测在在6-246-24小时后小时后監監测测PCTPCT，然，然后是后是每每日日監監测测每每日日監監测测PCTPCT24 血培养的最佳时间“即能最大量地获得病原菌的采血时机。”这方面的研究较少，实验数据显示“细菌进入血流的时间是在间歇热发生前大约1h。Thompson等观察到血培养的阳性率及病人发热波峰并不相关。25 作为实际需要“血培养应该立刻进行（或者在短时间内）。估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午），使用抗菌药物之前采血。间隔性抽血仅用于持续性菌血症的患者，如心内膜炎或其他血管内（如导管相关性）感染时。26采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+
8、11%+发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study一直认为在病人发热前后1小时抽血对阳性率影响很大，最近研究发现，分4个时间抽血，发热高峰前2.5-0.5小时抽血的检出率最高，但其它3个时间也相差不大，在统计学上统计差异不大，故抽血的时间对结果的影响不是很大。27 总而言之，当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养
9、。28 通常推荐在短时间内(例如1小时内)在不同位置连续采血，做2套至3套(2瓶/套)血培养。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。29成人的血培养应两套瓶两套瓶需氧瓶需氧瓶 +厌氧瓶为一厌氧瓶为一套套 10ml/10ml/瓶瓶两套指两个采血部位两套指两个采血部位用药前，或抗菌药低谷用药前，或抗菌药低谷尽快送检尽快送检如不能送立刻送检，置于如不能送立刻送检，置于室温室温FA+FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶Riley J.A.,Heiter B.J.,Bourbeau O.O.C
10、omparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle.J Clin Microbiol.2003;41:213-217 病特点 阳性率1套1+2套123套一般菌血症65%80%96%感染性心内膜炎90%3031对于成年人来说，推荐的采血量是每套培养瓶接种20到30毫升血液。因为每套培养瓶包括一个需氧瓶和一个
11、厌氧瓶，每个瓶子都应该接种10毫升的血液（最低每瓶接种量不能少于5毫升）。大部分菌血症或真菌血症病例，每毫升血液少于1个菌落形成单位（CFU），20到30毫升采血量是最佳病原体检出量。32婴儿和儿童的最佳采血量没有确切规定，然而，资料显示：当血培养血量增加时，病原体的检出率也呈线性增长。通常采血量每增加1ml,阳性率增加35。有资料显示采血量比采血时间跟重要。3334值得注意的是，当怀疑是导管相关血流感染（CRBSI）时，用不拔管的方式检测时，应从留置管（一套）和静脉血管抽一套血培养（建议采血时间建议 5分钟），以便于结果的解读。35 现行的指南要求每次血流感染事件进行2 到-3次血培养。对成
12、年患者不要仅进行单一的一次血培养，否则会导致血培养数量的不足，而且结果难以解释。血培养后2-5天不必重复进行，因为血液在抗生素治疗开始后不会立即变为无菌。36 对于某些患者，如重症监护、移植或血管内置导管或试验性治疗的患者提倡使用监测性血培养。作为早期败血症检测指标，血培养不应该作为常规用于预测败血症的发生，不能作把它为监测指标使用。37 同样的，应该对大多数具有细菌血症或真菌血症的患者进行临床随访，而不是进行再次血培养来证明细菌血症和真菌血症是否被清除。38 有两个例外，第一个是具有感染性心内膜炎的患者，可以被用来证明细菌血症或真菌血症已被清除，评估和指导治疗。第二个是具有金黄色葡萄球菌菌血
13、症的非感染性心内膜炎的患者在48-96h后血培养再次阳性，可以有力地预测患者存在复杂性金黄色葡萄球菌菌血症。39404142 应该先接种哪个培养瓶？如果用注射器采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。43 如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性厌氧菌细菌导致的。另外，酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。44污染瓶：最佳约2%，通常能做到3-4%就很好了。4546污染瓶一般只见于一套瓶中的1-2瓶，只有用第二套来鉴别，常不作药敏，
14、保留此瓶几天，等待第2套瓶的结果。致病菌血培养平均报警时间13.9小时污染菌血培养平均报警时间46.0小时文献报道致病菌培养阳性时间15小时的阳性预测值为84%4748尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存。*绝对不能放入冰箱或冷冻。但Li等,指出“当血标本抽出后立即或是间隔24h 再进行培养是没有区别的。49血培养受诸多因素影响，尤其是分析前血标本的采集时间、方法、套数（2个瓶为一套）、血量、是否使用过抗生素及存放的时间、温度、运送方式其中任何一个环节出问题都可降低检验结果的准确性。相对的采血的量比采血的时间更重要。501、正确的
15、病例 2、正确的时间 得可靠的3、正确的方法 检验结果4、及时的送检 51血培养三级报告制度血培养血培养阳性阳性终报告终报告革兰染色革兰染色传种培养传种培养初步报告初步报告(直接药敏直接药敏)鉴定菌株鉴定菌株电话报告电话报告鉴定标准药敏鉴定标准药敏52535455血培养中获得的不同类别的细菌，其临床意义不同：肠杆菌科的细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、及白色念珠菌有90%以上的临床意义；肠球菌属、草绿链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌分别有78%、38%、15%有意义。棒状杆菌属、痤疮丙酸杆菌等有5%以下意义。目前分离率高，而临床意义又最难判断的是凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌。5657疑似CRBS
16、Is患者至少需要2套血培养，一套从周围静脉穿刺获得，同时另一套从导管接口采血。（采血间隔时间5分钟）5859如果两套培养发现同一病原菌（根据鉴定和药敏确定），提示可能为CRBSI。如果两套培养发现同一病原菌，而且导管的阳性出现得周围血早120min，提示可能为CRBSI。如果时间差120min，但鉴定和药敏结果相同，仍然提示为CRBSI。60用静脉采血法采集2套外周血作血培养用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）61导管尖阳性培养结果导管尖阳性培养结果6263同样规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院 520瓶/天。复旦大学中山医院 3050瓶/天。香港玛丽医院 200瓶/天。台湾大学医院 300瓶/天。John Hopinks Hospital300400瓶/天。642022-10-206566我院微生物标本50-60个/天，血培养5-10瓶/天。指南要求，120-150瓶/天/1000床。我院及全国送检率都极低。67提高血培养阳性率，加强临床及实验室沟通，抗击感染。血瓶消毒血瓶消毒皮肤消毒皮肤消毒ASTAST耐药监测耐药监测采血量采血量采血时间采血时间快速鉴定快速鉴定快速回报快速回报68Birds NestBirds Nest谢谢！69
