1、复旦大学附属中山医院潘柏申 心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一 在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起，这也是导致瘫痪和早死的主要原因 在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显著的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状 临床一直希望找到一些检测项目来预示心血管病发生的危险性 血脂代谢异常是动脉粥样硬化性心血管病的重要致病因素 了解体内血脂状况的检测项目因而成为临床医学检验中的重要检测内容 随着生活习惯（特别是饮食习惯）改变等多种因素的影响，血脂代谢异常的患者增多，在判断有无
2、血脂代谢异常、监测调脂治疗后血脂变化等方面，血脂检测越来越受到关注 临床常用的血脂检测项目 总胆固醇 甘油三酯 脂蛋白 HDL、LDL、VLDL、Lp(a)载脂蛋白 Apo A、Apo B、Apo C、Apo E以及它们的一些亚类等不同血脂项目的检测 分别从不同的侧面了解体内血脂的合成、代谢情况 对于临床诊断、治疗和研究都具有很大的价值 这些血脂项目的临床应用价值有哪些不同？应该如何根据循证医学的研究结果科学合理地选择血脂检测项目？血脂项目的检测结果应该如何分析和评价？这些正在成为临床心血管病专家、临床检验医学专家和有关学术团体密切关注的问题 早在1970年代早期，美国提出了血脂异常与心血管病
3、关系密切的设想，这一设想是建立在大量的动物模型、流行病学、遗传学、病理生理学及临床干预实验的基础上 在众多的血脂异常检测项目中，最早被重视并应用的是血清总胆固醇 美国国立卫生研究院（NIH）于1970年起进行了一系列设计良好、大范围、双盲随机的治疗冠脉事件的临床实验 1984年发布的研究结果表明，成年男子胆固醇每降低 8.5，冠脉事件的发生率可以降低 19（p 0.05）如何判断胆固醇水平？美国人群胆固醇合适水平的建立方法 检测方法学标准化后的人群调查 根据流行病学及临床实验的资料确立的百分位点美国人群胆固醇合适水平的建立 1976年1980年进行的 NHNES 对美国人群的胆固醇水平进行了调
4、查，得出了美国人群胆固醇水平分布的百分位值 专家们推定，约四分之一的美国成年人处于临界高危的状态，约十分之一存在冠脉疾病发病的高风险美国人群胆固醇合适水平的建立 人群胆固醇水平的第75百分位值第90百分位值5.176.18 mmol/L（200239 mg/dl）定义为临界高危 高于第90百分位值6.18 mmol/L（239 mg/dl）定义为高危人群 NCEP于1988年发布 ATP I 中采用了判断血清总胆固醇的这一标准。直至2002年发布的ATP III，这一标准始终未变 1997年的我国“血脂异常防治建议”也采用总胆固醇5.17 mmol/L（200 mg/dl）为合适水平，但提出我
5、国人群中5.69 mmol/L（220 mg/dl）为高危水平 胆固醇检测的初级参考方法和初级参考物质分别为NIST的ID-MS法和SRM911b 纯化胆固醇 次级参考方法和次级参考物质分别为CDC的 Abell-Kendall法和 NIST 的SRM 909，SRM 1951a ATP III对于总胆固醇的检测要求为CV3；偏倚 3；总误差 8.9 我国的要求与之相同 致动脉粥样硬化的颗粒数总数是冠状动脉硬化危险因素中最重要的 各种脂蛋白中这些颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率 致动脉硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不自动等于脂蛋白颗粒数1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）LDL
6、是非均相的多分散组份，其密度在1.0061.063 kg/L 间，主要结构蛋白为Apo B-100 LDL 颗粒含血清中总胆固醇的约70%LDL-c 水平与冠脉疾病关系密切 NCEP一直将LDL-c作为降脂治疗首要目标 高胆固醇血症本质上就是 LDL-ch 高于75th百分位值（ATP III的定义）血中的胆固醇的量并不是最主要的，致动脉粥样病变、损伤血管壁的颗粒数才是重要的 LDL 颗粒数取决于血中 LDL 生成速率和被清除速率1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）许多研究将 LDL 分为简单两类：大而有浮力的LDL颗粒（LB-LDL），富含胆固醇；小而致密LDL颗粒（SD-LDL），含胆固醇较
7、少 虽然SD-LDL含胆固醇较少，但致动脉粥样病变的能力却不亚于LB-LDL1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）SD-LDL 颗粒小，更易进入动脉壁，更易与动脉壁上的糖蛋白结合 SD-LDL 更易氧化 SD-LDL 更易引起血栓形成和炎症反应，使血管内壁损伤1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）现在认为至少可分为三类：极大LDL颗粒（LDL I）；大LDL颗粒（LDL II）；小LDL颗粒（LDL III）每个人只是某一时刻其中的一种占主要 低危险性个体的 LDL 颗粒数低于平均数，主要是 LDL II 高甘油三酯、高 Apo B 血症主要是 LDL III颗粒多ATP IATP IIATP III
8、无冠心病 有冠心病 合适水平 3.37（130）3.37（130）2.59（100）2.59（100）接近理想 2.593.34(100129)增高边缘 3.374.13(130159)3.374.13(130159)3.374.13(130159)增高 4.14（160）4.14（160）3.37（130）4.144.89(160189)很高 4.91(190)LDL-C的应用中提出的一些新观点 高度危险病人推荐治疗目标LDL-c2.59 mmol/L（100 mg/dl）,危险程度更高时的治疗目标1.81 mmol/L（70 mg/dl）当高度和中度危险病人接受治疗时，其治疗强度应保证 L
9、DL-c 下降 3040LDL-C的应用提出的一些新观点 中度和高度危险病人存在生活方式相关的危险因素（如肥胖、代谢综合症、甘油三酯增高）时，无论 LDL-c 水平如何，都要通过改变生活方式来调整这些危险因子 LDL-c 检测还没有初级参考方法和初级参考物质 NCEP 推荐 CDC 的 b定量法为次级参考方法 甘油三酯4.52 mmol/L（400 mg/dl）时Friedewald 法准确性较好 常规检测 LDL-c 可使用 Friedewald 法计算或均相法检测 ATP 推荐使用均相法检测 LDL-c NCEP 推荐的 LDL-c 的检测要求为 CV4；偏倚 4；总误差 12 我国的要求
10、与之相同 2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.0631.21 kg/L之间 HDL-c 与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-c 每下降 0.26 mmol/L(10 mg/dl),CAD的危险性可增加23%2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）ATP对HDL-c检测值未做规定 ATP则推荐所有的人在初筛试验中都要作HDL-c的检测，并提出HDL-c0.91mmol/L（3 5 m g/d l）是“高 危 险 性”；1.55mmol/L（60 mg/dl）是“保护性”2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）ATP
11、 将HDL-c高危险性水平从原来的0.91 mmol/L（35 mg/dl）提高到1.03 mmol/L（40 mg/dl），这将使更多人得到及时的干预和治疗 HDL-c检测也还没有初级参考方法和初级参考物质 NCEP推荐超速离心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall为次级参考方法 胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法为比较方法 我国1995年推荐使用磷钨酸-镁沉淀法 目前实验室的常规检测方法为均相检测法 ATP 对HDL-c的检测要求为1.08 mmol/L（42 mg/dl）时SD0.04 mmol/L（1.7 mg
12、/dl）；1.08mmol/L（42 mg/dl）时CV4%；偏倚5；总误差 13 我国对HDL-c的检测要求与之相同3非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-c）其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP)极低密度脂蛋白(VLDL)，中间密度脂蛋白(IDL)事实上也参与了动脉粥样硬化的过程 ATP 将Non-HDL-c定义为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-c达到治疗目标后而甘油三酯依然高2.26mmol/L(200 mg/dl)的人群 VLDL-c+IDL-c+LDL-c=Non-HDL-c 计算公式：Non-HDL-c=总胆固醇HDL-c Non-HDL-c计算公式中不包括甘油三酯，不受饮食因素
13、影响，不一定需要空腹检测 总的不精密度仅由总胆固醇和HDL-c两个项目的不精密度构成，较计算法LDL-c的不精密度小，更便于临床应用 心血管病危险状态 第一目标LDL第二目标Non-HDL-c 冠心病，其他动脉硬化病，糖尿病及估计10年内冠心病事件危险20%者 2.59(100)3.36(130)有多项危险因素，估计10年内冠心病事件危险20%者 3.36(130)4.14(160)没有或只有 1 项危险因素 4.14(160)4.91(190)4极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c）VLDL 中胆固醇约1025%，Apo B 含量相对固定 VLDL 颗粒大于 IDL 和 LDL，相对不易进入动
14、脉血管壁 脂蛋白往往是多组分，异质性的，很难确认究竟是脂蛋白哪一种组分是真正致动脉粥样硬化的、在粥样硬化过程中的变化如何。流行病学无法给出一个明确的答案 载脂蛋白作为脂蛋白中的蛋白成分，既易于检测又不受饮食因素影响，而且直接参与动脉粥样硬化过程，所以载脂蛋白检测日益受到重视 1载脂蛋白B（Apo B）Apo B 是 VLDL、IDL和LDL的主要结构蛋白，是 LDL 受体间接内吞 LDL 颗粒的配体 Apo B 的 LDL 受体结合位点的突变会导致Apo B100 配体缺失，这是高胆固醇血症和冠心病的早期特征 血清 Apo B 浓度对于冠心病发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预示能力 一
15、分子LDL、VLDLIDL及脂蛋白Lp（a）颗粒中基本上都只含有一个分子Apo B100 Apo B100 在各种脂蛋白中的比例各不相同 一分子乳糜微粒或乳糜残粒中基本上都只含有一个分子Apo B48 临床检测的Apo B是Apo B100 和 Apo B48 之和 90%以上的 Apo B 与LDL 颗粒相关，如果血脂中的 LDL 颗粒数恒定，LDL-ch 可以代表全部 LDL 危险性 虽然一分子 LDL 只含有一个分子 Apo B，但不同 LDL 颗粒中的胆固醇含量各不相同脂蛋白颗粒多达脂蛋白颗粒多达70%在LDL-c水平相等时，含有小LDL的较含有大LDL颗粒的内含的颗粒数要多70LDL
16、颗粒大小的影响颗粒大小的影响小小LDL大大LDLCirculation 检测 Apo B 成为目前估计动脉硬化病变颗粒数最好的方式 Apo B可以代表除HDL以外的脂蛋白颗粒总数，即Non-HDL-c水平与Apo B水平的高低变化相关性良好 血清总Apo B水平与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关 近年来的研究对于Apo B的应用有了新的认识及进展 2002年 Miremadi 等研究表明在他汀类药物治疗效果观察中Apo B要优于LDL-c 2003年 Pischon 等对18 225位男性病人的随访研究表明，Apo B是冠心病的强有力的预示因子，其预示能力要优于LDL-c Snider
17、man 认为 Non-HDL-c 不高而 Apo B 增高者（表示小而致密颗粒LDL增加），冠心病危险增加；反之则表示小而致密的LDL不增高，冠心病危险性不增加 分析的可靠性及可重复性 总胆固醇和HDL-c的准确度要求目前分别为3和5，CV分别为8.9和13 Apo B平均偏倚仅2.1（-5%3.8），平均CV为2.6（0.9%5.1）Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.生物学变异 总胆固醇、Apo B个体日间差异在5%9%，LDL-c 和 Non-HDL-c 约 9%左右 检测方法的实用性 Non-HDL-c 通过检测总胆固醇和 HDL-c 再进
18、行简单的计算获得 Apo B 可直接检测 Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.检测成本 Apo B 测定费用为$22.99 Non-HDL-c 为$32.7人群分布 有大量的关于总胆固醇及脂蛋白胆固醇的人群分布数据 以Apo B为主的临床实验数据还不够 Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.流行病学资料 多个流行病学的调查均采用 LDL-c 来进行危险度评估，仅少部分应用 Apo B 进行危险评估 单独使用Apo B进行的危险度评估的价值没有明显优于LDL-c，而与其它血脂指标的联合使用显示了Apo B
19、较强的危险预示能力 Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.降脂治疗及随机临床实验中对疾病的预示能力 AFCAPS/TexCAPS 实验数据表明 Apo B 要明显优于LDL-c Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.Apo B 代表了血中致动脉粥样病变的颗粒数，作为血管疾病血脂危险性参数，优于LDL-ch Apo B 检测无需禁食，方法简单，已经实现标准化 在判断降低 LDL 治疗效果时，Apo B 比其他血脂参数更有意义 衡量脂蛋白相关的血管疾病危险性时，Apo B/Apo A-I 比值优于其他比值Bar
20、ter，et al.J Internal Medicine 2006;259:247-2582载脂蛋白A-I（Apo A-I）Apo A-I是高密度脂蛋白（HDL）的主要颗粒结构，与HDL-c高度相关，但没有证据表明Apo A-I成为冠心病的独立危险因素 ATP 也将其列于出现的危险因素中 Apo A-I检测一级参考方法和一级参考材料分别为HPLC-MS（候选）和BCR-CRM393（纯化Apo A-I）；二级参考材料为SP1-03（WHO）1981年起，WHO、IUIS、IFCC、CDC以及有关临床实验室和 Apo 测定试剂、仪器生产厂商携手开始了Apo测定标准化的工作 1994年确立了Ap
21、o A的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-03）Apo B的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-07）许多国家多个研究都对于Apo 的人群分布及决定水平的进行了研究国家10th25th50th75th90thx+SD男ITA1.161.261.401.521.661.41+0.21SWE1.101.211.351.501.651.36+0.22FIN1.091.191.341.541.691.38+0.24FOS/USA1.071.181.321.471.631.34+0.23USA1.111.211.331.471.641.36+0.22女ITA1.271.401.541.711.
22、891.56+0.23SWE1.221.341.491.661.831.51+0.24FIN1.251.381.551.771.961.58+0.29FOS/USA1.221.341.511.701.921.54+0.28USA1.201.321.471.661.861.51+0.23国家10th25th50th75th90thx+SD男 ITA0.770.931.091.291.481.11+0.29SWE0.891.051.271.531.811.31+0.35FIN0.791.011.201.411.591.21+0.32FOS/USA0.740.881.031.181.331.03+0
23、.24USA0.740.891.061.221.381.07+0.25女 ITA0.710.861.051.311.531.10+0.35SWE0.800.961.171.421.701.22+0.32FIN0.710.851.051.291.551.09+0.32FOS/USA0.670.780.931.111.300.96+0.26USA0.710.830.991.191.401.03+0.28 1996美国Framingham offspring study，男、女Apo B平均水平分别为1.03 g/L和0.93 g/L，提出以男性水平的75百分位值（1.20 g/L）作为危险分级的合
24、适水平（对应于LDL-c的130 mg/dl）LDL-cApo B3.36 mmol/L(130 mg/dl)0.88 g/L3.364.13 mmol/L(130159 mg/dl)1.15 g/L4.144.89 mmol/L(160189 mg/dl)1.32 g/LNHANES调查，NHAENS提出，参照LDL-c 3.36 mmol/L(130 mg/dl)时Apo B的决定水平为1.07 g/L；参照LDL-c 4.13 mmol/L(160 mg/dl)时Apo B决定水平为1.27 g/L 1995年 Leino 等对芬兰人群进行Apo B的检测，男女平均水平分别为1.20 g
25、/L和1.09 g/L，并设定男性第75百分位值(1.41 g/L)为合适水平 1998年Maria等对意大利人群进行检测，男、女平均水平分别为1.11 g/L和1.10 g/L，设定男性第69百分位值（1.23 g/L）为合适水平（约为女性的第80百分位值）1998年Ingmar等对瑞典人群进行调查，男、女平均水平分别为1.31 g/L和1.22 g/L 这些研究表明Apo B的人群分布水平在各个国家人群之间各不相同，而对于危险分级的合适水平也不一致，难以在临床实践中采用同一水平来判断 甘油三酯（TG）相关研究的循证医学分析说明，甘油三酯增高也是冠心病的独立危险因素合适水平1.69 mmol
26、/L(150 mg/dl)临界增高水平 1.692.25 mmol/L(150199 mg/dl)高水平2.265.63 mmol/L(200499 mg/dl)很高水平5.64 mmol/L(500 mg/dl)甘油三酯测定初级参考方法和初级参考物质分别为ID-MS法和NIST的SRM 1595 次级参考方法和次级参考物质分别为美国CDC的二氯甲烷-硅酸-变色酸法和 NIST SRM 1951a8 我国以酶法如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4氨基氨替比林和酚法（GPO-PAP）作为实验室常规方法 ATP 对甘油三酯的检测要求为CV5；偏倚5；总误差15 我国的要求与之相同 脂蛋白（a）Lp（a
27、）Lp（a）是由一个LDL分子结合apo（a）组成的二聚体，两者通过二硫键结合 Lp（a）是一个独立于其它脂类参数的冠心病危险因素，其浓度水平的上升预示着心血管病的危险 ATP 也将其列于出现的危险因素中 目前Lp（a）检测标准化取得了重要进展 确定了Lp（a）次级参考物质 但还未能完全应用于临床常规检测 人群参考范围的调查也还没有结果 在血脂项目的选取上经历了由总胆固醇到脂蛋白-胆固醇的阶段 随着研究的深入是否会发展到使用脂蛋白载脂蛋白来取代脂蛋白-胆固醇?我们应积极开展这方面的研究目前的资料显示 血脂检测项目测定值在不同的人群中分布有较大的差异 各国或不同人群的心血管病流行病学情况不同 简单按照美国的血脂合适水平或参用美国的血脂分布百分位值显然不合适 在血脂检测方法学标准化的基础上进行我国人群调查和流行病学的评估 设立血脂合适水平和不同危险程度的决定水平 这些应该成为一项重要的工作我们应该积极开展相关研究 使血脂检测项目的选择更加科学合理 更有助于心血管病的预防治疗 更好地为提高人民的健康水平服务
