1、提纲脓毒血症概述临床常用感染性指标检测及意义PCT概况PCT临床应用小结2020/11/32脓毒血症 脓毒症（脓毒症（sepsissepsis），是指由是指由感感染染引起的全身炎症反应引起的全身炎症反应综合征（综合征（systemic inflammatory response syndrome,systemic inflammatory response syndrome,SIRSSIRS），临床上证实有），临床上证实有细菌细菌存在或有高度可疑感染灶存在或有高度可疑感染灶。2020/11/33脓毒血症发生率高：30%70%n病死率高n全球全球，每年有超过每年有超过18001800万严重脓毒症
2、病例万严重脓毒症病例，每天约每天约14,00014,000人死人死n美国美国，每年有每年有7575万例脓毒症患者，约万例脓毒症患者，约21.521.5万人死亡万人死亡，还以每年还以每年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升。的速度上升。WHO统计数据显示（2013年）已经超过心肌梗死，是ICU内非心脏病人死亡的主要因素2020/11/34脓毒血症社会影响脓毒症治疗花费高医疗资源消耗大严重影响生活质量，威胁人类健康人的精神压力大2020/11/35脓毒血症Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324每推迟每推迟1 1h h使用抗生素使用
3、抗生素，死亡率增加，死亡率增加7.6%7.6%2020/11/36细菌性感染/脓毒血症-困惑2020/11/37细菌性感染困扰着临床其他临床科室其他临床科室.2020/11/38如何早期诊断?鉴别诊断?预后评估治疗监测?提高治疗效果、降低疾病死亡率?。共同关注。2020/11/39临床常用感染性指标检测及意义血清血清CRP血血 沉沉降钙素原（降钙素原（PCT）.WBC计数及形态异计数及形态异常常2020/11/310中性粒细胞异常减减 少少病毒感染：病毒感染：流感、麻疹、流感、麻疹、伤寒、登革热等伤寒、登革热等造血功能异常：造血功能异常：再生障碍性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏
4、症、某些某些白血病白血病药物及理化因素药物及理化因素 化疗、放疗化疗、放疗自身免疫性疾病自身免疫性疾病脾功能亢进脾功能亢进核象改变核象改变核左移核左移：5%，幼稚幼稚 临床意义：临床意义：各种病原体感染各种病原体感染 大出血、大手术大出血、大手术 大面积烧伤大面积烧伤 恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期核右移核右移:5叶者超过叶者超过3%临床意义：临床意义：骨髓造血功能减退骨髓造血功能减退 或缺乏造血物质或缺乏造血物质 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 恶性贫血、化疗之后恶性贫血、化疗之后中毒改变中毒改变中毒颗粒：中毒颗粒：严重化脓性感染严重化脓性感染 大面积烧伤大面积烧伤空泡变性：空泡变性：严重感染严重感染，
5、败血症败血症核变性：核变性：核固缩、核溶解核固缩、核溶解增增 多多化脓性感染化脓性感染严重的组织损伤严重的组织损伤急性中毒急性中毒急性大出血急性大出血血液病及肿瘤血液病及肿瘤某些寄生虫感染某些寄生虫感染生理性：生理性：新生儿、妊娠、新生儿、妊娠、剧烈运动、饱餐剧烈运动、饱餐缺乏特异缺乏特异性性2020/11/311CRP，主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关系密切被称为炎症标志物。许多非炎症因素：妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等;CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义在细菌性感染诊断中，不具有特异性在细菌性感染诊断中，不具有特异性20
6、20/11/312在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用：细菌性感染CRP浓度升高,阳性率达90%以上，超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/以上,是败血症的灵敏指标;病毒感染时,血清浓度变化不大,阳性率极低直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点,结果通过IL-6将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的CRP。测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断J Korean Neurosurg Soc.2014 Sep;56(3):218-23.2020/11/3
7、13动态测定CRP指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高第二天即达到峰值34天后下降若57天内未降到正常或34天后仍继续升高应，考虑合并感染关键：峰值出现晚关键：峰值出现晚2020/11/314血沉（ESR）测定的临床意义动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期）良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快）功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）多发性骨髓瘤 注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性 2020/11/315细菌性感染后新的生物标志物灵敏灵敏特异特
8、异鉴别诊断鉴别诊断疗效、预后疗效、预后2020/11/316降钙素原（PCTPCT）PCT是1992年发现人类降钙素的前体物质，含116个氨基酸的蛋白质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成PCT是一个新型炎性参数健康人PCT水平很低，一般测不到在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；全身细菌感染或寄生虫感染时大量上升.特别是脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高2020/11/31711 PCT主要的生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。12 PCT的检
9、测方法和稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微降钙素原（PCTPCT）2020/11/318降钙素原（PCTPCT）13 PCT的正常值及参考范围：健康人 0.05 ngml。老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。脓毒症诊断界值：0.5 ngml；严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间；极少数严重感染 1000 ngml。2020/11/319PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态
10、下，脓毒血症状态下，PCTPCT在各个组织、器官大量在各个组织、器官大量形成，释放进入血液循环系统形成，释放进入血液循环系统。正常情况下正常情况下细菌感染细菌感染/脓毒血症脓毒血症降钙素原（PCTPCT）2020/11/320Cited from Pubmed-NCBI降钙素原（PCTPCT）2020/11/321降钙素原（PCTPCT）2020/11/322各生物学指标的比较感染组感染组对照组对照组Batra P,Dwivedi AK,Thakur N.Int J Crit Illn Inj Sci.2014 Jul;4(3):247-522020/11/323各生物学指标的比较在一次内毒素
11、刺激人体试验在一次内毒素刺激人体试验，不同标志物的动力学变化不同标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519 诱导期比细胞因子类长，比诱导期比细胞因子类长，比CRPCRP短，快速衰减短，快速衰减,半衰期约半衰期约20-24 20-24 h h，在，在疾病监测方面疾病监测方面,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果.PCT.PCT有着自然的优势有着自然的优势!2020/11/324各生物学指标的比较Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canad
12、a,October 25,26,2000.无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能2020/11/325PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/326PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/327PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/328呼吸系统感染PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/329细菌性心内膜炎 初期症状没有特异性，但PCT水平可能增高。对存在相关危险因素(如心脏瓣膜
13、病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者，如果PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。诊断最适界值：23ng/ml，排除界值：0.10.25ng/ml。PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/330急性细菌性脑膜炎 0.5 ngml诊断界值：5ngml，敏感度为94，特异性为100。病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果连续监测PCT持续阴性，并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足，可考虑停用抗生素PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/331细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高，局限性
14、腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/332病毒感染病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12 ngml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。建议:检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，针对性地指导经验性抗感染治疗PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/333真菌感染侵袭性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PC
15、T很少增高真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标 动态监测，有下降趋势，说明治疗有效；反之。长期抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能PCTPCT急诊临床应用的专家共识（20122012）2020/11/334脓毒症的诊断和鉴别诊断PCT水平：脓毒症 非脓毒症，细菌性 非细菌性。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前，PCT诊断脓毒症的界值水平：0.5 ngmlPCT 38或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO 212109/L或10%。2020/11/346脓毒血症-临床表现2.脓毒症，一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见：发热、心动过速、呼吸急促和外
16、周血白细胞增加。2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症的表现总结为3类：（1）原发感染灶的症状和体征；（2）SIRS的表现；（3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现2020/11/347脓毒血症-诊断1.明确感染或可疑感染加上以下指标:（1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。（2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值
17、2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。2020/11/348（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。（5）组织灌注参数:高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。脓毒血症-诊断2020/11/3492.严重脓毒症:合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。3
18、.脓毒性休克:其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括：（1）收缩压 40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压 2s；（3）四肢厥冷或皮肤花斑；（4）高乳酸血症；（5）尿量减少。脓毒血症-诊断2020/11/350脓毒血症-治疗-控制感染（1）获取生物学证据-微生物培养尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等进行细菌/真菌培养，进行针对性的使用抗生素治疗。但并非脓毒症所有的生物学标本培养都会有阳性结果2020/11/351脓毒血症-治疗-控制感染（2）使用抗生素由于早期不可能很快获得细菌培养的结果应
19、尽快给予经验性抗生素治疗，即根据本地区细菌流行病学特点和疾病的特点，针对性的选择一种或多种抗生素，所选抗生素应对所有可能的病原微生物（细菌/真菌）均有效，并能到达足够的治疗浓度，同时根据病情进行疗效评估，既保证疗效又要防止发生细菌耐药。一旦获得细菌培养结果，应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗，使用有效地窄谱抗生素。早期、合理进行经验性抗生素治疗和靶向治疗，是避免抗生素滥用和发生抗生素耐药的重要措施2020/11/352脓毒血症-治疗-控制感染（3）祛除感染源治疗的同时，即应该积极寻找引起感染的原因如涉及到外科感染（如化脓性胆管炎、脓肿形成、肠梗阻、化脓性阑尾炎等）医源性材料感染（如静脉
20、导管、导尿管或植入人工器材等）应及时取出材料并作微生物培养2020/11/353脓毒症严重程度分级：1.脓毒症（sepsis）2.严重脓毒症（severe sepsis），是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压3.脓毒性休克（septic shock），是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型脓毒血症2020/11/354淋巴细胞改变淋巴细胞增多:临床意义：见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素异型淋巴细胞：形态上分三型：泡沫型、单核细胞型和幼稚型。临床意义：见
21、于1）传染性单核细胞增多症:10%；2）病毒性肝炎；3）风疹2020/11/355嗜酸性粒细胞疾病嗜酸性粒细胞疾病嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多细胞增多嗜酸性粒嗜酸性粒细胞减少细胞减少急性传染病（伤急性传染病（伤寒，副伤寒）寒，副伤寒）（1）过敏性疾病）过敏性疾病 （2）寄生虫病）寄生虫病（3）某些皮肤病）某些皮肤病 （4）某些血液病）某些血液病2020/11/356嗜碱性粒细胞疾病嗜碱性粒细胞疾病嗜碱性粒嗜碱性粒细胞增多细胞增多嗜碱性粒嗜碱性粒细胞减少细胞减少（1）慢粒白血病）慢粒白血病（2）嗜碱性粒细胞白血病）嗜碱性粒细胞白血病（3）转移瘤）转移瘤（4）骨髓纤维化）骨髓纤维化无意义无意义2020/11/357单核细胞改变单核细胞增多单核细胞增多单核细胞减少单核细胞减少无意义无意义生理性生理性婴幼儿婴幼儿病理性病理性（1）某些感染）某些感染（2）某些寄生虫病）某些寄生虫病（3）单核细胞性白血病）单核细胞性白血病（4）传染病恢复期）传染病恢复期2020/11/358
