1、关节炎鉴别诊断关节炎鉴别诊断1.1.类风湿关节炎类风湿关节炎2.2.脊柱关节脊柱关节炎炎3.3.致密性髂骨炎致密性髂骨炎4.4.痛风痛风性关节炎性关节炎5.5.骨关节骨关节炎炎6.6.SLESLE、pSSpSS等等常见关节炎：常见关节炎：p多见于中年女性多见于中年女性p以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。1.1.类风湿关节炎类风湿关节炎 RA基本病理改变：基本病理改变：p滑膜炎滑膜炎滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。p血管炎血管炎关节外表现关节外
2、表现近端指间关节近端指间关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节典型受累关节：典型受累关节：类风湿关节炎类风湿关节炎 RA辅助检查辅助检查p炎性标志物：炎性标志物：ESRESR、CRP CRP、淀粉样蛋白（、淀粉样蛋白（SAASAA）p类风湿因子类风湿因子 RF:RF:敏感性敏感性70%70%，特异性较差（，特异性较差（5%5%正常人阳性）正常人阳性）p抗抗CCPCCP抗体：敏感性及特异性相对较高。抗体：敏感性及特异性相对较高。pX X线平片：初诊至少应摄手指及腕关节线平片：初诊至少应摄手指及腕关节X X线片。线片。X X线分期：关节端骨质疏松线分期：关节端骨质疏松 I I期期 关节间隙变窄关节间隙变
3、窄 II II期期 关节面虫蚀样改变关节面虫蚀样改变 IIIIII期期 关节半脱位关节半脱位 IVIV期期 但但X X线对线对RARA的早期诊断价值有限。的早期诊断价值有限。pB B超：可早期发现滑膜炎、软骨病变；超：可早期发现滑膜炎、软骨病变；近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视。近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视。RARA分类标准分类标准(ACR,1987)(ACR,1987)1.1.晨僵至少晨僵至少1h1h2.2.至少同时至少同时3 3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3.3.腕、掌指、近端指间关节至少有腕、掌指、近端指间关节至少有1 1个关节区肿个关节区肿4.4
4、.对称性关节炎对称性关节炎5.5.有类风湿结节有类风湿结节6.6.血清血清RFRF阳性阳性7.X7.X线改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）线改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）（要求第（要求第1-41-4项病程至少持续项病程至少持续6 6周）周）具备以上具备以上4 4条条或以上者可确诊为或以上者可确诊为RARA6 6分或以上分或以上肯定肯定RARA诊断诊断类风湿关节炎类风湿关节炎ACR/EULAR2010年年分类分类标准标准p曾称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病曾称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病p是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为主是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为
5、主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。要表现的慢性炎症性风湿病的总称。p包括六类：包括六类：2.2.脊柱关节炎脊柱关节炎 SpASpA强直性脊柱炎强直性脊柱炎 AS反应性关节炎反应性关节炎 ReA银屑病关节炎银屑病关节炎 PsA炎性肠病关节炎炎性肠病关节炎 IBDA幼年脊柱关节炎幼年脊柱关节炎 jSpA未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎 uSpAp常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度骶髂关节炎骶髂关节炎p炎症性外周关节炎常累及炎症性外周关节炎常累及下肢关节下肢关节，并为不对称性，并为不对称性p血清类风湿因子（血清类风湿因子（RFRF）阴性）阴性p与与HLA-B
6、27HLA-B27存在不同程度关联存在不同程度关联p不同程度家族聚集倾向不同程度家族聚集倾向p病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，如足如足跟痛、足底痛是常见跟痛、足底痛是常见肌腱端炎肌腱端炎表现。表现。p各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠。各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠。SpA共同特点共同特点SpA欧洲脊柱关节病研究组欧洲脊柱关节病研究组19911991年分类标准（年分类标准（ESSGESSG标准）标准）p炎症性脊柱痛炎症性脊柱痛或或下肢的非对称性滑膜炎下肢的非对称性滑膜炎至少至少3 3个月、年龄不个月、年龄不超过超过4545岁的患者
7、，加下列岁的患者，加下列1 1项或多项：项或多项：p阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1 1个月内个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶髂关节炎。，骶髂关节炎。p炎性腰背痛（炎性腰背痛（20092009年重新定义）：下列年重新定义）：下列5 5项满足项满足4 4项：项：腰痛发生在腰痛发生在4040岁以前岁以前 隐匿性发作隐匿性发作 运动后可改善运动后可改善 休息后无缓解休息后无缓解 夜间痛，起床后可缓解夜间痛，起床后可缓解 2.1 2.1 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 AS
8、AS临床表现临床表现p关节症状：炎性腰背痛关节症状：炎性腰背痛 下肢大关节如髋、膝或踝疼痛下肢大关节如髋、膝或踝疼痛 附着点炎如足跟、足掌部疼痛。附着点炎如足跟、足掌部疼痛。p关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎 ，其他如升主动脉炎、主动，其他如升主动脉炎、主动脉瓣病变和心室传导异常等。脉瓣病变和心室传导异常等。Schober试验脊柱前屈、后伸、侧弯和转动脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限受限胸廓活动度减低胸廓活动度减低枕墙距枕墙距0 0SchoberSchober试验（试验（+）体征：体征：辅助检查：辅助检查：实验室检查：实验室检查：HLA-B27（+），），RF（-），），
9、ESR、CRP 骶髂关节骶髂关节X X线线腰椎腰椎X X线线CTCT或或MRIMRI3.3.致密性髂骨炎致密性髂骨炎p髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰骶部或下腰部疼痛。骶部或下腰部疼痛。p好发于青壮年女性，常在生育后发病。好发于青壮年女性，常在生育后发病。p辅助检查：辅助检查：ESRESR、CRPCRP通常正常，通常正常，HLA-B27HLA-B27多阴性。多阴性。pX X线平片线平片：骶髂关节骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常4.4.痛风性关节炎痛风性关节炎p4040岁，
10、男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征岁，男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征p急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成p第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节p有诱因，可自行缓解有诱因，可自行缓解p秋水仙碱有效诊断性治疗秋水仙碱有效诊断性治疗辅助检查：辅助检查：pESRESR、CRPCRP，肾功（血尿酸，肾功（血尿酸）pX X线线骨侵蚀骨侵蚀pB B超超双轨征双轨征p双源双源CTCT尿酸盐沉积尿酸盐沉积临床特点：临床特点：痛风患者膝关节超声影像：痛风患者膝关节超声影像：1 1、关节软骨、关节软骨“双线征双
11、线征”2 2、关节内、关节内“暴雪样暴雪样”回声回声MSUMSU超声诊断超声诊断“双轨征双轨征”对尿酸盐结晶沉积非常特异对尿酸盐结晶沉积非常特异 DECT DECT一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶(MSU)(MSU)存在的检存在的检查查手段手段（通过不同组织的（通过不同组织的X X线衰减特性来显示线衰减特性来显示MSUMSU结结晶）晶）Radiographics,2011,31(5):1365-1375,1376-1377两套X射线球管系统(80 和140 kV)双源双源CT(DECTCT(DECT）：）：MSUMSU新技术新技术MSUDEC
12、TMSUDECT诊断诊断Radiographics 2011,31(5):1365-1375,1376-1377.尿酸盐结晶（尿酸盐结晶（MSUMSU）20152015年年ACRACR及及EULAREULAR痛风诊断分类标准痛风诊断分类标准标准分类得分临床表现临床表现受累关节踝关节/足弓1第一跖趾关节2 症状体征数 关节潮红 拒按 难以行走或活动 112233发病病程单次典型发作1反复发作2痛风石存在4实验室指实验室指标标 血清尿酸（最高值）4 mg/dL468 mg/dL2810 mg/dL310 mg/dL4未做0受累关节滑液穿刺检查未发现MSU2影像学影像学超声或双源CTMSU证据4手或
13、足X线示骨侵蚀存在41.1.受累关节滑液穿刺检受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查查经偏振光显微镜检查发现发现MSUMSU晶体晶体痛风可痛风可直接诊断。直接诊断。2.2.按照诊断分类标准，按照诊断分类标准，总分大于或等于总分大于或等于8 8分分可可诊断痛风。诊断痛风。敏感性敏感性92%92%特异性特异性89%89%Ann Rheum Dis,2015,74(6),1072-10775 5.骨关节炎骨关节炎 OAOAp以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见最常见的关节的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及疾病，最终发生关节软骨退变
14、、纤维化、断裂、溃疡及骨赘骨赘形成，造成形成，造成整个关节面的损害。整个关节面的损害。p好发于中老年人，临床表现：好发于中老年人，临床表现：p关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解p晨僵和黏着感，晨僵一般不超过晨僵和黏着感，晨僵一般不超过3030分钟分钟p辅助检查：辅助检查：pESRESR、CRPCRP多正常或轻度升高，多正常或轻度升高，RFRF阴性。阴性。pX X线：线：受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄。受累关节间隙狭窄。MRMR有助于早期诊断。有助于早期诊断。好发部位：好发部位：膝
15、：膝：疼痛，运动、受凉或阴雨天加重疼痛，运动、受凉或阴雨天加重手：远端指间关节和第一腕掌关节手：远端指间关节和第一腕掌关节髋：常致隐痛，随后发生跛行髋：常致隐痛，随后发生跛行足：以第一跖趾关节最常见足：以第一跖趾关节最常见颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限腰椎：以第腰椎：以第3 3、4 4腰椎最常受累腰椎最常受累骨关节病骨关节病 OAOA膝膝骨性关节骨性关节炎炎 诊断标准诊断标准p有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化、成人系统性硬化、成人Still病等）的表现病等）的表现p自身抗体（抗自身抗体（抗ANAANA、dsDNAdsDNA、SmSm、SSASSA、SSBSSB等）等）p无骨侵蚀无骨侵蚀pX X线基本正常线基本正常p无永久性残疾无永久性残疾6.6.其他弥漫性结缔组织病相关关节其他弥漫性结缔组织病相关关节炎炎各关节炎鉴别表各关节炎鉴别表
