1、呼吸机相关肺炎的诊治进展呼吸机相关肺炎的诊治进展上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 黄绍光黄绍光医院获得性肺炎(,)是中国医院感染中的第一位，在医院感染部位构成比中占。中发病率，病死率超过，重症医院获得性肺炎()甚至可达。呼吸机相关性肺炎（)，特别是晚发性是最常见类型美国()肺炎是中最常见的感染肺炎是中最常见的感染,在机械通气超过小时者在机械通气超过小时者,其发生率为其发生率为欧洲等统计（和）在中下呼吸道感染超过欧洲等统计（和）在中下呼吸道感染超过美国医院内的获得性感染美国医院内的获得性感染31%27%19%23%05101520253035UTIPneumoniaBlo
2、odstreaminfectionOtherNNIS数据数据(1992-1997),病人数病人数181,993(来自来自112个院内个院内ICU),.影响重症监护室院内感染的因素和重症监护相关的内在因素基础疾病严重性,受累病变范围,营养不良,年龄,免疫状态受损创伤性医疗装置的应用如气管插管,血管内导管,导尿管环境因素,接触来源(如带定植菌或已有感染的患者)美国()近家中近家中,除对使用气管内插管机械通气率较低除对使用气管内插管机械通气率较低()外外,其余中的机械通气使用率为其余中的机械通气使用率为 不同的医疗装置相关感染率不同的医疗装置相关感染率类型呼吸机相关肺炎*中心静脉插管相关的血流感染导
3、尿管相关尿路感染平均（）平均（）平均（）冠心病()()()内科()()()内科外科()()()神经外科()()()儿科()()()外科()()()烧伤科呼吸科创伤*的发生率为每呼吸机天的发生率呼吸机相关肺炎()的定义开始机械通气小时后产生的肺实质感染。开始机械通气小时后产生的肺实质感染。对进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管对进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。插管，接受部分或全部呼吸支持。发生时间为小时后，或停止机械通气或去除人工气道小时发生时间为小时后，或停止机械通气或去除人工气道小时内出现。内出现。宿主因素以前用过抗生素侵袭性装置改变
4、胃排空和胃液的药物呼吸消化道的细菌寄殖吸入细支气管炎局灶性或多灶性支气管肺炎融合性支气管肺炎肺脓肿污染的水,药液,呼吸治疗设备吸入经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位宿主全身和下呼吸道防御机制继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎*()诊断指标诊断指标 以下指标中符合个以上以下指标中符合个以上.肛温肛温或或)或左移或血细胞减少或左移或血细胞减少(个高倍视野个高倍视野.气管抽吸物培养阳性气管抽吸物培养阳性 胸片显示新发、持久性或进行性浸润胸片显示新发、持久性或进行性浸润 以下指标中符合一个以上以下指标中符合一个以上.标本定量培养阳性（判断：标本定量培养阳性（判
5、断：细菌集落）细菌集落）.呼吸道采样前后小时内所作的血培养阳性呼吸道采样前后小时内所作的血培养阳性.胸水培养阳性（未放置胸管）胸水培养阳性（未放置胸管）*如果如果,三项均符合即诊断为肺炎三项均符合即诊断为肺炎年美国肺炎会议标准（年美国肺炎会议标准（)肯定肺炎.新发、进展或持续肺部浸润.气道内脓性分泌物 .影像学肺脓肿和针吸活检阳性结果.肺活检或尸检证明(脓肿或浸润实变)，并且组织标本培养细菌.同前.同前 或定量培养阳性.下呼吸道分泌物病原体和内血培养均呈阳性且为同一病原体.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体.肺活检或尸检证明(脓肿或浸润实变)，并且组织标本培养细菌可能肺炎可能肺炎年美国肺炎会
6、议标准（年美国肺炎会议标准（)几种评估病情和预后的量化评分标准几种评估病情和预后的量化评分标准 ()()(严重度分级系统)评分系统评分系统 等人提出()年发表在 ()从例住院患者中得出经例住院和例门诊患者验证根据积分不同分级根据积分不同分级C C A A P P 患患 者者年年 龄龄 是是 否否 5 5 0 0 岁岁是是 否否 合合 并并 下下 列列 疾疾 病病？恶恶 性性 肿肿 瘤瘤充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭脑脑 血血 管管 病病肾肾 脏脏 疾疾 病病肝肝 脏脏 疾疾 病病是是 否否 有有 下下 列列 检检 查查 异异 常常？神神 志志 改改 变变脉脉 搏搏 1 1 2 2 5
7、 5 次次/分分呼呼 吸吸 频频 率率 3 3 0 0 次次/分分收收 缩缩 压压 9 9 0 0 m m m m H H g gT T 4 4 0 0 C CN N o oN N o oI I 级级N N o o根根 据据 P P O O R R T T 积积 分分认认 定定 I I I I-V V 级级Y Y e e s sY Y e e s sY Y e e s s 严重度评分系统严重度评分系统由 等根据英国胸病学会()及 等提出的严重度判断标准对高危患者进行评分系统发表于 在美国以外进行的大规模临床研究，共计例，包括英国、新西兰、荷兰三国资料 严重度评分系统严重度评分系统意识障碍尿素氮
8、 呼吸频数 次分低血压 舒张压()或收缩压()呼吸频数呼吸频数 次分次分 血压血压(或或 年龄年龄 岁岁 或或 或以上或以上组组死亡率低死亡率低()(,死亡死亡)组组死亡率中等死亡率中等()(,死亡死亡)组组死亡率高死亡率高()(,死亡死亡)适合在家治疗适合在家治疗考虑接受指导下的治疗考虑接受指导下的治疗方案包括：方案包括：短期住院短期住院 门诊治疗门诊治疗严重肺炎院内治疗严重肺炎院内治疗考虑收住考虑收住尤其评分或尤其评分或治疗方案治疗方案符合其中任一项符合其中任一项 意识障碍意识障碍*呼吸频数呼吸频数 次分次分 血压血压(或或 年龄年龄 岁岁 或或 或或 组组死亡率低死亡率低()(,死亡死亡
9、)组组死亡率中等死亡率中等()(,死亡死亡)组组死亡率高死亡率高()(,死亡死亡)适合在家治疗适合在家治疗易去医院检查和治疗易去医院检查和治疗立即收住院立即收住院治疗方案治疗方案*指精神检查评分为分或低于分，或新近发生的对人、地点、时间感觉丧失早期适当治疗可以改善预后早期适当治疗可以改善预后内的耐药性内的耐药性32.2%30.2%14.0%32.8%22.3%57.1%0%10%20%30%40%50%60%三代头孢三代头孢/肠杆菌属肠杆菌属三代头孢三代头孢/绿脓杆菌绿脓杆菌三代头孢三代头孢/肺炎克雷伯肺炎克雷伯喹喏酮喹喏酮/绿脓杆菌绿脓杆菌亚胺培南亚胺培南/绿脓杆菌绿脓杆菌甲氧西林甲氧西林/
10、金葡菌金葡菌耐药性的控制耐药性的控制不合理应用抗生素 感染控制不好选择 扩散 细菌耐药性非适当的治疗是否源自抗生素耐药性非适当的治疗是否源自抗生素耐药性0510152025303540PASAAcinOTHKE%INAPP有抗生素耐药性存在时，常发生非适当的治疗；某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关 ;:.诊断考虑诊断考虑 从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本)定量培养增加肺炎的诊断特异性要求专业实验室技术选择合适的培养方式 小时内没有改换抗生素，培
11、养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益在疑及患者中,如果革兰涂片阴性,是否需要等到培养结果才开始治疗不要等培养结果才开始抗生素治疗,而且即便直接涂片阴性也应该广谱覆盖初始经验治疗和调整治疗中,微生物学检查的作用诊断主要依据临床微生物学结果有助于抗生素方案的选择,但要注意采样的时间治疗选择的影响因素治疗选择的影响因素早发性和晚发性流行病学因素以往抗生素应用呼吸道标本 病病 原原 体体早发性以流感嗜血杆菌常见，晚发性以铜绿假单孢菌，克雷伯菌等耐药菌多见近年来革兰氏阳性球菌引起的有增加趋势，特别是和肺炎链球菌例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染的关系入院时定植入院时定
12、植获得性定植获得性定植入院时定植后感染数总感染入院时定植后感染数总感染数数获得性定值后感染数总感染获得性定值后感染数总感染数数口咽部口咽部 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌()()产肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌()()肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌()()假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌()()金葡菌金葡菌()()肠球菌属肠球菌属()()胃胃 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌()()*产肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌()()*肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌()()*假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌()()金葡菌金葡菌()()*肠球菌属肠球菌属()()*病例数（）；*口咽部也检出了这种细菌；对三代头孢菌素和氨曲南耐药；院内肺炎和远端支气
13、管炎获得性细菌定植：例携带者的细菌分离部位定植细菌定植细菌口咽部口咽部胃定植胃定植口咽和胃口咽和胃合计合计鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌*肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌产肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属各部位定植病例总数各部位定植病例总数*对三代头孢菌素和氨曲南耐药，超广谱内酰胺酶单一和多重细菌感染病原菌单一和多重细菌感染病原菌细菌细菌单一病原菌单一病原菌()多重病原菌（）多重病原菌（）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌()()铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌()()不动杆菌属不动杆菌属()()嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌()()洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌()总的非发酵菌
14、总的非发酵菌()()克雷伯菌属克雷伯菌属()大肠埃希菌大肠埃希菌()()变形杆菌属变形杆菌属()()肠杆菌属肠杆菌属()摩根菌属摩根菌属()沙雷菌属沙雷菌属()()枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属()嗜血杆菌属嗜血杆菌属()()木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌()啮蚀艾肯杆菌啮蚀艾肯杆菌()莫拉菌属莫拉菌属()单一和多重细菌感染病原菌细菌细菌单一病原菌单一病原菌()多重病原菌（）多重病原菌（）球菌球菌()()()()()()链球菌属链球菌属()()肠球菌属肠球菌属()奈瑟菌属奈瑟菌属()凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌()()厌氧菌厌氧菌()()治疗原则治疗原则 适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择
15、抗生素 足够的剂量：适当正确的剂量、到达感染灶的浓度、正确的给药途径和联合治疗（若有必要）合适的抗生素剂量（肾功能正常）环丙沙星 ；左氧氟沙星 亚胺培南 或 ；美罗培南 哌拉西林他佐巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 庆大霉素或妥布霉素 或阿米卡星 利奈唑胺 万古霉素 药物的经验选择药物的经验选择临床类型临床类型 常见病原体常见病原体 抗生素抗生素晚发型、重型晚发型、重型 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 喹诺酮类喹诺酮类*氨基糖苷类下列抗假氨基糖苷类下列抗假 金葡菌金葡菌()单胞菌单胞菌内酰胺类之一内酰胺类之一:不动杆菌不动杆菌 抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类*肠杆菌肠杆菌 碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培
16、南、美罗培南亚胺培南、美罗培南)氨曲南氨曲南 可疑时糖肽类可疑时糖肽类(万古、替考万古、替考)*左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星*抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其联合酶抑制剂的复或其联合酶抑制剂的复合制剂合制剂(替卡西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦替卡西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦);抗假单胞菌头孢菌素类（头抗假单胞菌头孢菌素类（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或其联合酶抑制剂的复合制剂或其联合酶抑制剂的复合制剂(头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦)避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合的初始经验性抗菌治
17、疗的初始经验性抗菌治疗指南的局限性患者使用呼吸机的天数和以前是否使用抗生素是仅有的二个和产生多重耐药的院内获得性感染相关的独立因素单药治疗和联合治疗单药治疗单药治疗没有用过激素没有用过激素没有结构性肺疾病没有结构性肺疾病没有免疫抑制没有免疫抑制近三月未用过抗生素近三月未用过抗生素联合治疗联合治疗 关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折开始治疗的合适时间多数在疑及时约小时开始经验治治疗抗生素治疗疗程多数为天,决定的因素为到临床有反应的时间,而不是病原菌,因而在有反应后至少再用天的短程治疗的短程治疗前瞻性、多中心随机试验，比较抗生素治疗天及天疗程()(
18、定量确认)和初始抗生素的合理性天时死亡率相似,复发率相似,短程治疗不用抗生素天数更多(小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为 测定：前天()、发生时()、发生后()、()、()天 该组病人中从到上升，然后进行性下降位生存的病人中下降显著，位死亡病人中下降不显著在的单个指标中，只有 从天起在生存与死亡的病人间有区别4567VAP-3VAPVAP+3VAP+5VAP+7DaysCPIS()()()的变化的变化CPIS4.31.96.31.65.71.66.21.44.91.96.21.34.24.655.45.86.2VAP-3VAPVAP+3DaysPaO2/FIO224612232112351
19、3183102302422219170190210230250VAP-3VAPVAP+3Days的变化与抗生素的合理性的变化与抗生素的合理性累计天生存评估累计天生存评估停用抗生素原则停用抗生素原则 确认为非感染性病因所致的浸润如 肺膨胀不全、废水肿感染症状体征消除体温 胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰 联合治疗的依据联合治疗的依据 对某些病原菌(如绿脓杆菌)的协同作用 对绿脓杆菌菌血症的协同作用 需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱 单药治疗过程中出现的耐药参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况，选择针对杆菌（碳青酶烯类或抗假单孢菌类，合用喹诺酮类或氨基糖苷类）和针对的万古霉素联合作为重症感
20、染最初经验治疗是合理的。获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。院内获得性感染抗生素治疗院内获得性感染抗生素治疗,或怀疑或怀疑 （包括所有分型（包括所有分型）迟发或多重耐药细菌感染迟发或多重耐药细菌感染高危因素高危因素是是否否广谱抗生素广谱抗生素治疗治疗窄谱抗生素窄谱抗生素治疗治疗可疑可疑,采集下呼吸道（）标本做培养采集下呼吸道（）标本做培养(定量或半定量定量或半定量)镜检镜检 小时显示临床改善小时显示临床改善 可能的采用降阶梯治疗可能的采用降阶梯治疗.对特定病人采用天对特定病人采用天 治疗疗程治疗疗程 重新评估重新评估寻找别的病原菌寻找别的病原菌,并发症并发症,别的诊断别的诊断或别的部位的感染或别
21、的部位的感染第第 天天:察看培养察看培养 评估临床反应评估临床反应:(体温体温,胸片胸片,氧和氧和,浓痰浓痰,血气变化血气变化 脏器功能脏器功能)除非临床对肺炎的怀疑度低且镜检阴性除非临床对肺炎的怀疑度低且镜检阴性,开始抗生素经验治疗开始抗生素经验治疗 ()培养培养 考虑停用抗生素考虑停用抗生素 调整抗生素方案调整抗生素方案,寻找别的病原菌寻找别的病原菌,并发症并发症,别的诊断别的诊断或别的部位的感染或别的部位的感染培养培养培养培养 培养培养 处方变动处方变动口腔护理口腔插管口腔护理口腔插管避免镇静控制感染避免镇静控制感染撤机半卧位除去凝固水避免过度胃扩张撤机半卧位除去凝固水避免过度胃扩张支出和资源支出和资源利用增加利用增加证据和接受证据和接受程度降低程度降低谢 谢
