1、PICC常见并发症及处理 沧州市人民医院普外二科 任俊华1精选 随着医学、护理学的发展，从单纯的疾病护理，发展到以病人为中心的整体护理。从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静脉留置针、CCVA、PICC等多种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及应用。掌握好各种输液工具的应用，掌握更多的新技术，才能使我们更加有效地进行时间管理，提高日常工作效率，提高护理水平。2精选vPICC的全称：外周中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于腔静脉v临床应用20+年新生儿病房以及家庭、治疗中心急救中心和ICU3精选PICCP
2、ICC与中心静脉导管有什么不同与中心静脉导管有什么不同?PICCv感染率 2%以内 v操作者 经过培训的护士 v穿刺难度 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高v外周留置 感染率低 留置时间长 (数月至壹年)v对象:稳定状态静脉输液CVCv感染率 26%v医生v颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险v躯干部位留置 感染率高 短期留置v急重症、大手术4精选PICC常见并发症v导管相关性血行感染v机械性静脉炎v血栓性静脉炎vPICC导管的破损5精选导管相关性血行感染 定义：美国疾病控制中心(CDC),血管内留置导管的患者有血行感染的临床表现如发热、寒战、低血压等，并从导管和血培养中分离出相同的病原菌，无其
3、他感染源入侵，并满足以下条件之一：v1、半定量培养结果15cfu，定量培养结果10平方cfu，同时伴有明显的局部和全身中毒症状；v2、中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；v3、中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。6精选导管相关性血行感染 病因：1.皮肤置管部位的侵入；2.导管接头的侵入；3.远处感染的血流播散；4.污染液的直接输入；5.生物被摸7精选导管相关性血行感染v影响因素:v内源性因素vPICC的留置时间v使用多腔导管v敷料8精选CRBSI的预防v注意保持医护人员的手部卫生；v最大面积的无菌覆盖，皮肤消毒的屏障大小影响了CRBSI
4、的发生率；v应用有效消毒剂；v定期更换穿刺点辅料；v避免定期更换PICC；v保持接头处无菌。9精选CRBSI的预防v导管内腔浸有抗生素可减少局部细菌的定植及CRBSI发生的危险；v杀菌剂包被导管；v预防使用抗生素，比较有争议，目前不主张使用。v教育作用。教育培训计划能够降低CRBSI的发生率。10精选CRBSI的处理v经验性治疗，如果确诊存在CRBSI,最初的抗生素治疗属于经验性用药。由于金葡菌和血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是CRBSI最见的感染源，目前最初的经验用药以万古霉素为主。v疗程：根据CRBSI的复杂性确定疗程。v导管的保留v抗生素锁治疗11精选机械性静脉炎12精选静脉炎的诊断标准静脉炎
5、静脉炎级别级别临床标准临床标准0 0没有症状没有症状1 1输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿3 3输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4 4输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1 1英寸，有脓英寸，有脓液流出液流出13精选静脉炎分级静脉炎分级1 1至至4 4级症状级症状14精选 机械性静脉炎的发生与PICC导管置
6、入困难、置管过程中尝试的次数相关。15精选诱发因素 高发因素 好发因素 易发因素导管置入困难导管未达到预期位置导管漂移与脱出16精选导管折回17精选导管进入过短18精选诱发因素其他因素：v有学者观察发现导管性静脉炎者多是过敏体质。v置管后加压包扎时间过长，绷带包扎过紧。19精选预防重于治疗v正确摆放体位，可以减少导管对血管壁的刺激，提高置管的成功率；v严格规范置管操作，送管动作轻柔；冲洗手套导管；20精选预防重于治疗v操作者在置管前进行部位和血管的评估，选择细口径导管（4F），尽量选择贵要 静脉；v合理选择置管时机，最好选择在化疗前2d给予PICC置管；v早期干预，防患于未然，高危因素提前处理
7、；21精选处理方法 一旦确诊为机械性静脉炎，应及时采用局部治疗，包括停止该处输液、抬高患肢、局部湿热敷、超短波理疗或中药治疗等，一般2-3d症状消失。治疗期间应选择另一条静脉通路，待局部消肿后继续输液。1、外涂利百素（复方七叶皂甙凝胶）2、针对不同程度静脉炎的处理。级：局部涂喜辽妥软膏，次日并行局部按摩；级：局部热敷，并涂喜辽妥软膏。3、如意金黄散加蜂蜜外敷能有效治疗PICC术后机械性静脉炎。22精选血栓性静脉炎 定义：指静脉血管腔内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。血栓可以引起炎症，炎症可以引起血栓，两者互为因果。炎症炎症血栓血栓2
8、3精选诊断标准 PICC的血栓性静脉炎多沿静脉走行并出现红、肿、热、痛症状，疼痛部位可触及条索状硬物。结合血管损伤病史及实验室检查即可确诊。24精选血栓形成三要素留置PICC管血液高凝状态血管内皮损伤25精选PICC引发血栓性静脉炎的原因v局部血液循环障碍v静脉血栓形成v导管异位26精选PICC置管后血栓性静脉炎的预防v提高护士的穿刺技巧；v选择适宜的血管；v选择适宜的导管；v预防性处理：硫酸镁100ml加氟美松5mg湿敷，3次/日；v心理护理；v细致评估，精心维护；27精选 护士应具有高度的责任心，严格掌握PICC的适应症和禁忌症。严格遵守置管操作规程，操作时使用无粉手套。28精选禁忌症禁忌
9、症v肘部静脉血管条件差v穿刺部位有感染或损伤，不能固定v乳腺癌术后患侧肢体静脉v上腔静脉压迫综合症v欲插管位置有放射治疗史、血栓形成史、外科血管手术史v确诊患者对器材过敏v菌血症、败血症29精选PICC置管后对患者的指导v叮嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体提重物、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动而增加对血管内壁的机械刺激。置管3-4d后，每天在穿刺点上方10cm处进行湿热敷。v在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。叮嘱患者置管侧肢体出现酸胀等不适时及时报告，及时处理。30精选无影响无影响31精选生活中避免避免32精选PICC置管后的观察v观察沿静脉走向有无红
10、肿疼痛等症状；v仔细观察置管侧上肢有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状，并与健康上肢比较。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状。33精选PICC置管后肢体肿胀的处理 原则：在去除诱因的基础上给予对症处理。v肢体与躯体成60,避免侧卧于穿刺侧，肿胀可在12h内消退。抬高肢体。硫酸镁湿敷可促进血液循环，有利于血栓性静脉炎引起的肿胀消退。v静脉血栓的处理：卧床1-2周，并抬高患肢超过心脏水平，可减轻疼痛并有利于静脉血回流，还可使血栓紧贴于静脉内膜上。应早期用抗凝剂。34精选PICC导管破损 一、发生原因：v导管断裂的发生与导管的质量、穿刺针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接关系。v与插
11、管时的因素如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管、插管不当使导管扭曲打褶等。v置管后护理不当、高压注射冲管、不正确固定或换药不当等有重要关系。35精选预防措施v置管前冲洗导管，检查导管的完整性，有无破损漏液等。v避免暴力送导管致导丝划破导管或割断导管。v修剪导管时应将剪刀剪裁方向与导管方向垂直，保持导管末端平面整齐，各部连接紧密锁牢。v外露导管不易修剪过短，一般以6-7cm为宜。36精选v安装固定翼时应将固定翼的凹槽完全包裹导管，以防导管从固定翼上脱出，并将导管摆放成S形弯曲，降低导管向血管内牵拉造成导管移位，减少阻力，起到缓冲作用。v如果冲管时阻力过大，切不可强行推注，检查外露导管与减压阀连
12、接处是否有打折、扭曲等现象。37精选v用无菌胶布横向固定于导管上方的固定翼，不可将无菌胶布直接贴于导管上，腐蚀导管。如果出现躁动或胶布过敏等，可考虑缝合固定。v尽可能应用透明敷料覆盖外露导管，便于观察v发生导管断裂、移位、导管中有血液或敷料脱落等紧急的情况时要镇静，同时要熟练掌握这些紧急情况的处理方法。38精选v冲封管时应观察外露导管部分有无漏液，并及时修剪或拔除。v患者带管出院前应对其进行宣教，随时观察外露导管及穿刺点，避免手臂过度活动而造成导管打折、断裂，发现异常情况及时就诊。39精选处理方法v导管断裂分为体外部分断裂和体内部分断裂。v体外部分断裂的处理：当断裂的部位发生在体外且位置离穿刺
13、口较远时可采用修复导管的方法。40精选 体内部分断裂的处理方法：v多数患者置管后输注高渗性营养液时，自觉穿刺口上方疼痛，观察发现，离穿刺口上方沿静脉走向有轻微红肿，造影检查发现，体内部分在穿刺口上方有破裂，导致液体渗漏而发生静脉炎。因此必须拔管，为避免导管断裂，操作时沿着与皮肤的方向慢慢拔除导管，在拔管过程中遇到阻力时切忌用力拔管，应及时调整手臂位置或对静脉部位热敷，导管拔出后观察导管是否完整。41精选v经手术取出这种处理方法适用于导管断入体内包括PICC部分断裂或体外部分断裂后缩至静脉内，一旦出现断端导管缩至血管内，应及时结扎近心端血管，迅速到放射科透视，查找导管在体内的位置，如果导管拖入心
14、脏，应及时请放射科、导管室等介入科会诊，制定取管方案选择合适的介入材料将其取出。同时安抚患者情绪，密切观察患者的生命体征、心电图等。42精选v介入法进行血管内异物抓捕时处理PICC体内导管断裂安全、快捷、有效的治疗方法，创伤小，操作简单，能快速解除导管断裂可能引发的严重房颤、栓塞等危险。43精选注意事项v1、避免因高压注射操作导致施加在管壁的压力过大而引起导管断裂，所以严禁在做CT和MRI检查时，使用高压注射泵由导管推注造影剂。v2、保持PICC导管的通畅。v3、护士在操作前及置管后需要对患者及家属做好导管日常维护及注意事项等知识的宣教。v4、为减少医疗纠纷，护理人员在置管前必须对患者及家属详细介绍导管留置可能引起的不良反应，在充分知情的情况下，允许患者家属做出选择签署同意书。护理及操作过程要及时记录，并留做医疗档案，做到有据可查。同时建立随访机制。44精选45精选
