1、L/O/G/O休克的早期识别和妊娠危重症天水市第一人民医院，重症医学科天水市第一人民医院，重症医学科休克的概念休克的概念 休克是各种强烈致病因子作用于机体，导休克是各种强烈致病因子作用于机体，导致全身有效循环明显下降，组织器官灌注致全身有效循环明显下降，组织器官灌注急剧减少，组织细胞缺氧，器官功能障碍急剧减少，组织细胞缺氧，器官功能障碍的病理过程，是以代谢和循环功能紊乱为的病理过程，是以代谢和循环功能紊乱为主的临床综合征。主的临床综合征。维持正常血液循环的重要因素维持正常血液循环的重要因素 足够的血流灌注足够的血流灌注 有效的心排血量有效的心排血量 周围血管功能的正常周围血管功能的正常 任何一
2、个环节发生异常，均可导致休克的发生。任何一个环节发生异常，均可导致休克的发生。休克的本质休克的本质 组织缺氧组织缺氧 毛细血管交换功能障碍毛细血管交换功能障碍 细胞受损细胞受损 相当一部分患者会出现多器官功能衰竭而相当一部分患者会出现多器官功能衰竭而危及生命危及生命5、低血容量性休克（、低血容量性休克（）、心源性休克（、心源性休克（）、感染性休克（、感染性休克（）、过敏性休克（、过敏性休克（）、神经源性休克（、神经源性休克（）6低血容量性休克（低血容量性休克（）心源性休克心源性休克()分布性休克分布性休克()梗阻性休克梗阻性休克()7低血容量性休克低血容量性休克 最常见最常见 主要由于血容量丢
3、失，心脏前负荷下降所致主要由于血容量丢失，心脏前负荷下降所致 原因：原因：创伤、胃肠道和腹膜后出血、非创伤性内出血（如动脉瘤、创伤、胃肠道和腹膜后出血、非创伤性内出血（如动脉瘤、异位妊娠破裂）或阴道出血所致。异位妊娠破裂）或阴道出血所致。脱水、呕吐、腹泻、肠瘘多尿等胃肠道非出血性失液，发热脱水、呕吐、腹泻、肠瘘多尿等胃肠道非出血性失液，发热或体温过高引起的蒸发性失液、或体温过高引起的蒸发性失液、血管内液向第三间隙转移如肠梗阻等也可引起血容量过低导血管内液向第三间隙转移如肠梗阻等也可引起血容量过低导致休克。致休克。脓毒症、过敏、中毒等血管容量增加也可导致低血容量性休脓毒症、过敏、中毒等血管容量增
4、加也可导致低血容量性休克。克。临床表现因容量丢失多少而异，主要表现为心动过速、低血临床表现因容量丢失多少而异，主要表现为心动过速、低血压、尿量减少、意识改变和呼吸急促等。压、尿量减少、意识改变和呼吸急促等。8心源性休克心源性休克 心泵功能衰竭所致心泵功能衰竭所致 原因：原因：广泛心肌梗死（最常见）广泛心肌梗死（最常见）心肌收缩力下降（心肌炎、心肌病、缺血后心肌心肌收缩力下降（心肌炎、心肌病、缺血后心肌钝抑、脓毒症心肌抑制）钝抑、脓毒症心肌抑制）主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、急性瓣主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、急性瓣膜衰竭膜衰竭 心律失常心律失常 药物作用（蒽环类心肌毒性、钙通道阻滞
5、剂）药物作用（蒽环类心肌毒性、钙通道阻滞剂）9 刺激性原因如感染、过敏等导致全身血管扩张，引起全身性刺激性原因如感染、过敏等导致全身血管扩张，引起全身性低血压和心输出血增加或减少低血压和心输出血增加或减少 分布性休克会因炎症反应而增强，尽管心输出血增加，但线分布性休克会因炎症反应而增强，尽管心输出血增加，但线粒体功能障碍导致细胞缺氧。粒体功能障碍导致细胞缺氧。原因：原因：脓毒症称为脓毒症休克脓毒症称为脓毒症休克(最常见最常见)，脓毒症由全身感染所致，脓毒症由全身感染所致，以高心输出量和全身性低血压为特征以高心输出量和全身性低血压为特征 非感染性全身炎症反应综合征如急性胰腺炎非感染性全身炎症反应
6、综合征如急性胰腺炎 其他：过敏反应和类过敏反应、严重创伤、严重肝功能障碍、其他：过敏反应和类过敏反应、严重创伤、严重肝功能障碍、中毒性休克综合征和神经源性休克。神经源性休克多因颈椎中毒性休克综合征和神经源性休克。神经源性休克多因颈椎损伤导致交感张力下降或缺失所致，并无炎症反应，病人可损伤导致交感张力下降或缺失所致，并无炎症反应，病人可表现为低血压、心动过速和四肢温暖。表现为低血压、心动过速和四肢温暖。10梗阻性休克梗阻性休克凡符合凡符合,以及以及,中的二项中的二项,和和,中的一项者中的一项者.有发生休克的病因有发生休克的病因;意识异常意识异常;脉搏快超过次脉搏快超过次,细或不能触及细或不能触及
7、;四肢湿冷四肢湿冷,皮肤花纹皮肤花纹,粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀,尿量小于尿量小于或无尿或无尿;收缩压小于收缩压小于;脉压小于脉压小于;原有高血压者收缩压较原有水平下降以上原有高血压者收缩压较原有水平下降以上.如何识别休克如何识别休克 休克的识别应注重临床表现的早期识别，休克的识别应注重临床表现的早期识别，绝不应以低血压作为识别的标准，因为血绝不应以低血压作为识别的标准，因为血压的下降已经是休克中期的表现。压的下降已经是休克中期的表现。根据不同的临床表现，休克可分为三期根据不同的临床表现，休克可分为三期 休克早期、中期、晚期休克早期、中期、晚期如何能早期发现休克？如何能早期发现休克？首先应对
8、存在有可能发生休克因素的病人首先应对存在有可能发生休克因素的病人提高警惕，加强观察。提高警惕，加强观察。观察中第一是看病人的观察中第一是看病人的 面色、神态，如有面色、神态，如有可疑可疑 第二步是触，触摸病人四肢末端皮肤并扪第二步是触，触摸病人四肢末端皮肤并扪脉搏脉搏 第三步是测血压，第三步是测血压，如发现脉压减小应考虑如发现脉压减小应考虑有早期休克存在。有早期休克存在。休克早期休克早期 患者神志清楚，血压正常或略高，患者神志清楚，血压正常或略高，烦躁，烦躁，面色苍白，皮肤苍白及湿冷，面色苍白，皮肤苍白及湿冷，主诉口渴，主诉口渴，口唇甲床紫绀，口唇甲床紫绀，可有恶心、呕吐、心率加快，尿量减可有
9、恶心、呕吐、心率加快，尿量减少少试述早期休克的临床表现？试述早期休克的临床表现？病人表现点病人表现点:精烦面白皮湿冷，搏细差小尿三十。精烦面白皮湿冷，搏细差小尿三十。精神兴奋精神兴奋烦燥不安烦燥不安面色苍白面色苍白皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细速脉搏细速脉压差变小脉压差变小每小时尿量每小时尿量 少于少于 毫升毫升休克中期休克中期 患者血压明显下降，收缩压在以下甚患者血压明显下降，收缩压在以下甚至测不出，表情淡漠，反应迟钝，意至测不出，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，少尿甚至无尿，脉搏细速，识模糊，少尿甚至无尿，脉搏细速，重症时可出现呼吸急促甚至陷入昏迷重症时可出现呼吸急促甚至陷入昏迷状态。状态。休克晚期
10、休克晚期 患者可出现神志不清、心率加快、皮患者可出现神志不清、心率加快、皮肤粘膜和内脏出血、心脏的器质性损肤粘膜和内脏出血、心脏的器质性损害。害。如果不能逆转，便进入弥散性血管内如果不能逆转，便进入弥散性血管内凝血（）期，甚至进入多脏器功能衰凝血（）期，甚至进入多脏器功能衰竭期。竭期。产后出血的识别与处理产后出血的识别与处理 报道：报道：每年全球孕产妇死亡，（即每分钟每年全球孕产妇死亡，（即每分钟死亡例），其中发生在发展中国家死亡例），其中发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占定义 产后出血（产后出血（,）指胎儿娩出后小时内失血量超过，剖宫产时超过。指胎儿娩出后
11、小时内失血量超过，剖宫产时超过。多数估计的出血量为实际出血的多数估计的出血量为实际出血的,分娩时孕妇的年轻分娩时孕妇的年轻应激状应激状态态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化能代偿才出现生命体征的变化子宫虽可贵，子宫虽可贵，生命价更高！生命价更高！子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血 左右22应急救治注意点应急救治注意点不宜立即搬动病人不宜立即搬动病人,必须就地呼吸循环支持必须就地呼吸循环支持休克的基本治疗原则休克的基本治疗原
12、则 时间性原则：争分夺秒时间性原则：争分夺秒 调整前负荷原则：维持有效血容量，液体调整前负荷原则：维持有效血容量，液体复苏。复苏。合理应用血管活性药物的原则合理应用血管活性药物的原则:调整前负荷调整前负荷效果有限时适当应用血管活性药物，使压效果有限时适当应用血管活性药物，使压力和血流量同时得到恢复。力和血流量同时得到恢复。关注再灌注损伤的处理：减少组织、细胞关注再灌注损伤的处理：减少组织、细胞水肿，减少炎性介质的生成。水肿，减少炎性介质的生成。242526.首选晶体液进行液体复苏，可加用白蛋白进行液首选晶体液进行液体复苏，可加用白蛋白进行液体复苏，建议不用或严格使用羟乙基淀粉的其它体复苏，建议
13、不用或严格使用羟乙基淀粉的其它人工胶体液。人工胶体液。28 如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场无扩容液体或短时间扩容来不及，可用去甲肾上腺现场无扩容液体或短时间扩容来不及，可用去甲肾上腺素、多巴胺，使血压升至，争取使休克缓解。素、多巴胺，使血压升至，争取使休克缓解。29.皮质醇激素：若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松日静脉持续输注。当血管活性药物撤离时，停用激素。L/O/G/O妊妊 娠娠 危危 重重 症症天水市第一人民医院天水市第一人民医院 颉永乐颉永乐 两种情况两种情况
14、 妊娠妇女特有的疾病：妊娠妇女特有的疾病：子痫子痫 综合症（溶血、肝酶增高、综合症（溶血、肝酶增高、血小板减少）血小板减少）羊水栓塞综合症羊水栓塞综合症 非妊娠妇女特有的危重症：非妊娠妇女特有的危重症：高血压高血压 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 心脏病心脏病 生理变化生理变化 心血管变化心血管变化 血容量高出，心输出量高出；血容量高出，心输出量高出；心脏的重塑，个心腔均扩大，心脏向心脏的重塑，个心腔均扩大，心脏向左上转位，胸片可见到心脏扩大、肺纹理左上转位，胸片可见到心脏扩大、肺纹理增重（无心脏病的其它证据，则无临床意增重（无心脏病的其它证据，则无临床意义）。义）。肺脏变化肺脏变化 潮气量增加
15、，功能残气量下降，但耗氧量增潮气量增加，功能残气量下降，但耗氧量增加，使母体氧储量下降。加，使母体氧储量下降。血液学变化血液学变化 红细胞仅增加，稀释性贫血。红细胞仅增加，稀释性贫血。凝血因子浓度、纤维蛋白原升高。凝血因子浓度、纤维蛋白原升高。血液处于高凝状态。血液处于高凝状态。高血压症高血压症妊娠诱发的高血压妊娠诱发的高血压 无蛋白尿的妊娠高血压，通常表现为无蛋白尿的妊娠高血压，通常表现为舒张期高血压，分娩后个月恢复正常。舒张期高血压，分娩后个月恢复正常。原发性高血压原发性高血压 与先兆子痫的区别是没有蛋白尿。与先兆子痫的区别是没有蛋白尿。先兆子痫先兆子痫 孕周后出现高血压、蛋白尿、水肿。孕
16、周后出现高血压、蛋白尿、水肿。持续至分娩后一周。持续至分娩后一周。如有下列体征，可视为重度先兆子痫：如有下列体征，可视为重度先兆子痫：收缩压大于，舒张压大于；收缩压大于，舒张压大于；尿蛋白大于小时；尿蛋白大于小时；少尿；少尿；广泛的全身症状，包括肺水肿、腹广泛的全身症状，包括肺水肿、腹痛、肝功能受损、头痛视觉改变、血痛、肝功能受损、头痛视觉改变、血小板减少等等。小板减少等等。子痫子痫 先兆子痫患者出现全身强直阵挛先兆子痫患者出现全身强直阵挛性癫痫发作，惊厥最显著。如出现脑性癫痫发作，惊厥最显著。如出现脑血管病变，则可导致死亡。血管病变，则可导致死亡。高血压病症的治疗高血压病症的治疗.总指导方针
17、 住院、尽早开始使用硫酸镁预防癫痫，控制血压。.硫酸镁对婴儿无害，硫酸镁加入生理盐水中，然后，每小时输入。.血压不宜降至正常。禁忌使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂。硝酸甘油、钙通道阻滞剂可使用。综合症综合症 特征：溶血、肝酶增高、血小板减少；特征：溶血、肝酶增高、血小板减少；还可有多种非特异性症状，包括右上还可有多种非特异性症状，包括右上腹痛、齿龈或鼻衄、瘀点、不适、恶心、腹痛、齿龈或鼻衄、瘀点、不适、恶心、呕吐等。呕吐等。须与妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小须与妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜、子痫等多种疾病鉴别。板减少性紫癜、子痫等多种疾病鉴别。大多见于妊娠周，发生于产后天。大多见于
18、妊娠周，发生于产后天。综综合症在妊娠期无先兆子痫证据。合症在妊娠期无先兆子痫证据。治疗：治疗：紧急分娩；紧急分娩；静脉内硫酸镁、控制血压、地塞米松静脉内硫酸镁、控制血压、地塞米松（，）、可能存在血栓性血小板减少性紫（，）、可能存在血栓性血小板减少性紫癜时行血浆置换。有剧烈的上腹痛时，检癜时行血浆置换。有剧烈的上腹痛时，检查是否有肝自发性破裂。其它并发症有脑查是否有肝自发性破裂。其它并发症有脑出血、急性肾衰、肝衰竭。出血、急性肾衰、肝衰竭。围产期心肌病围产期心肌病 而临产后变化更大，每次子宫收缩可增加心排出而临产后变化更大，每次子宫收缩可增加心排出量，增加了心脏负荷。量，增加了心脏负荷。产后小时
19、，组织间水分大量回到体循环，增加了产后小时，组织间水分大量回到体循环，增加了血容量，是心脏病最易发生心力衰竭的时期。血容量，是心脏病最易发生心力衰竭的时期。临床表现：妊娠最后一月。表现为：进行性加重临床表现：妊娠最后一月。表现为：进行性加重的呼吸困难、端坐呼吸、夜间呼吸困难、晕厥；的呼吸困难、端坐呼吸、夜间呼吸困难、晕厥；心衰体征。心衰体征。治疗：卧床、限盐、利尿、血管扩张剂。治疗：卧床、限盐、利尿、血管扩张剂。有创性血流动力学监测，地高辛、多巴有创性血流动力学监测，地高辛、多巴酚丁胺、米力农、妊娠最后一月慎用利尿剂和抑酚丁胺、米力农、妊娠最后一月慎用利尿剂和抑制剂。制剂。抗凝治疗。抗凝治疗。
20、血栓性疾病血栓性疾病 妊娠妇女及产后小时血栓性疾病发生率是非妊娠妇妊娠妇女及产后小时血栓性疾病发生率是非妊娠妇女的倍。女的倍。疑有肺栓塞是应立即开始肝素或低分子肝素疑有肺栓塞是应立即开始肝素或低分子肝素钙治疗，使为对照组的倍。分娩前小时停用。低分钙治疗，使为对照组的倍。分娩前小时停用。低分子肝素钙一天前停用。子肝素钙一天前停用。产后出血产后出血 原因：子宫收缩无力。可能较隐匿，初期原因：子宫收缩无力。可能较隐匿，初期不易发现。不易发现。治疗：液体复苏、血液制品、血管造影栓治疗：液体复苏、血液制品、血管造影栓塞术、子宫切除。塞术、子宫切除。羊水栓塞羊水栓塞 极高的死亡率、灾难性的综合症。极高的死
21、亡率、灾难性的综合症。突然出现休克、循环衰竭、并伴有严重呼吸窘迫。突然出现休克、循环衰竭、并伴有严重呼吸窘迫。胸部放射学检查见肺水肿、双侧肺间质实变。胸部放射学检查见肺水肿、双侧肺间质实变。治疗：支持、稳定心肺功能。治疗：支持、稳定心肺功能。临床表现和诊断 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此必须熟悉发病诱因和临床表现，并结合实验室辅助亡，因此必须熟悉发病诱因和临床表现，并结合实验室辅助检查，及早诊断，检查，及早诊断，病史：病史：羊水栓塞的诊断非常复杂，首先应了解病史，是否应羊水栓塞的诊断非常复杂，首先应了解病史，是否
22、应用过催产素，产程中有无宫缩过强或曾腹部加压，有无胎盘用过催产素，产程中有无宫缩过强或曾腹部加压，有无胎盘早剥、胎膜早破等。剖宫产后不明原因出血也应考虑到本病早剥、胎膜早破等。剖宫产后不明原因出血也应考虑到本病的可能。的可能。典型的临床表现包括：（）前驱症状（）前驱症状 多数病例在发病时常突然有寒战、烦躁不多数病例在发病时常突然有寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀甚至呕吐等症。因以上症状在较安、咳嗽、气急、紫绀甚至呕吐等症。因以上症状在较强的宫缩时可被误认为宫缩时心情紧张、疼痛发作所致。强的宫缩时可被误认为宫缩时心情紧张、疼痛发作所致。如羊水侵入量极少，则症状较轻，重时，迅速出现呼吸如羊水侵入量
23、极少，则症状较轻，重时，迅速出现呼吸困难！困难！（）心肺功能衰竭（）心肺功能衰竭 患者突然呼吸困难，心率加快，发患者突然呼吸困难，心率加快，发生紫绀并进行性加重，生紫绀并进行性加重，（）凝血功能障碍（）凝血功能障碍 （）急性肾功能衰竭（）急性肾功能衰竭 羊水栓塞处理：.抗过敏治疗：地塞米松抗过敏治疗：地塞米松.纠正或稳定呼吸循环衰竭纠正或稳定呼吸循环衰竭:（）纠正缺氧（）纠正缺氧、（）、（）纠正肺动脉高压纠正肺动脉高压（）防止心力衰竭（）防止心力衰竭）.预防或抗休克：（）扩充血容量预防或抗休克：（）扩充血容量（）纠正酸中毒：（）纠正酸中毒：（）应用血管活性药物（）应用血管活性药物 .防治、继发
24、性纤溶防治、继发性纤溶:.防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭 .产科处理产科处理.正确使用抗生素正确使用抗生素 妊娠合并急性脂肪肝妊娠合并急性脂肪肝 多于妊娠晚期、足月前数周发病，病因不明，起多于妊娠晚期、足月前数周发病，病因不明，起病急骤，病情凶险，病死率高，表现为进行性加病急骤，病情凶险，病死率高，表现为进行性加重的黄疸、凝血功能障碍，进展为肝肾功能衰竭。重的黄疸、凝血功能障碍，进展为肝肾功能衰竭。只有终止妊娠才有治愈的希望。死胎、死产、早只有终止妊娠才有治愈的希望。死胎、死产、早产及产后出血多见。产及产后出血多见。妊娠合并急性脂肪肝的处理原则 处理时期的早晚与本病的预后密切处理时期的早晚与本病
25、的预后密切相关。保守治疗母婴死亡率极高，应相关。保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊，确诊后应尽可能早期行肝穿刺确诊，确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。（）一般治疗（）一般治疗 卧床休息，低脂肪、低蛋白、高糖饮食，防止卧床休息，低脂肪、低蛋白、高糖饮食，防止低血糖，注意水电解质平衡，及时纠正酸中毒。低血糖，注意水电解质平衡，及时纠正酸中毒。（）换血或血浆置换（）换血或血浆置换 多脏器衰竭时，血浆透析，可清除血液多脏器衰竭时，血浆透析，可清除血液内代谢产物，补充体内缺乏的凝血因子，减少血小板的聚集，内代谢产物，补充体内缺乏的凝血因子，减少血小
26、板的聚集，促进血管内皮修复。促进血管内皮修复。（）成分输血，纠正凝血功能障碍（）成分输血，纠正凝血功能障碍 可根据情况给予冷沉淀、可根据情况给予冷沉淀、新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白、纤维蛋白原等。新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白、纤维蛋白原等。）保肝治疗）保肝治疗 维生素，六合氨基酸，辅酶等维生素，六合氨基酸，辅酶等 ）短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上皮。当出现少尿）短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上皮。当出现少尿时，给予速尿；速尿无效时，可进行透析治疗、人工肾等。时，给予速尿；速尿无效时，可进行透析治疗、人工肾等。）选择对肝肾功能影响少的抗生素，预防性抗感染治疗。）选择对肝肾功能影响少
27、的抗生素，预防性抗感染治疗。应根据病情应用抗凝剂和受体阻滞剂，维持胃液，避免应根据病情应用抗凝剂和受体阻滞剂，维持胃液，避免应激性溃疡。应激性溃疡。）注意休息，不宜哺乳。肝脏损害一般在产后周能恢复，）注意休息，不宜哺乳。肝脏损害一般在产后周能恢复，无慢性肝病后遗症。无慢性肝病后遗症。妊娠期妊娠期 病因包括感染（泌尿系感染、子宫内膜炎病因包括感染（泌尿系感染、子宫内膜炎等）、先兆子痫或子痫、妊娠期急性脂肪肝、大等）、先兆子痫或子痫、妊娠期急性脂肪肝、大出血等。出血等。哮喘哮喘 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒神经系统问题神经系统问题 卒中卒中 症状、体征：严重头痛、乏症状、体征：严重头痛、乏力、
28、失语、视觉障碍。力、失语、视觉障碍。、检查。、检查。动脉瘤并发蛛网膜下腔出血，动脉瘤并发蛛网膜下腔出血，预后凶险。预后凶险。癫痫持续状态癫痫持续状态 维护气道通畅、气管插管及维护气道通畅、气管插管及机械通气、大剂量苯巴比妥（）。机械通气、大剂量苯巴比妥（）。其它问题其它问题 感染并发症感染并发症 感染性休克感染性休克 可继发于产后感染、使用避孕棉条、卫生栓等。可继发于产后感染、使用避孕棉条、卫生栓等。使用万古霉素使用万古霉素 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 上行感染或血行播散，发热、子宫压痛、羊水臭上行感染或血行播散，发热、子宫压痛、羊水臭 味。味。肾盂肾炎肾盂肾炎 较常见，发热、寒战、腰痛、尿痛、尿频、脓尿较常见，发热、寒战、腰痛、尿痛、尿频、脓尿
