1、强迫症及相关障碍强迫症及相关障碍 作者：苏中华单位：济宁医学院第二附属医院第十一章 强迫症及相关障碍2强迫症及相关障碍第一节 强迫症第二节 躯体变形障碍第三节 其他强迫相关障碍3强迫症及相关障碍重点难点熟悉了解掌握强迫症、躯体变形障碍的临床表现、诊断和治疗。强迫症、躯体变形障碍的病因、病程和预后。囤积障碍、拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉援引障碍的概况、临床表现和诊断要点。4强迫症及相关障碍强迫症第一节5强迫症及相关障碍（一）遗传因素家系遗传、双生子遗传、遗传分离分析和基因关联研究均认为强迫症具有明显的家族聚集性。精神病学（第8版）一、病因及病理生理机制（二）神经病理学基础皮质-纹状体-丘脑-皮质
2、环路功能异常是强迫症的病理基础。神经生化学主要涉及CNS的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常及其神经递质。6强迫症及相关障碍 精神病学（第8版）（三）心理社会因素（四）心理学解释社会心理因素不可忽视，对于强迫症状的产生和维持影响很大，主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件及家庭因素等。主要包括：精神分析理论、行为主义理论、认知理论。一、病因及病理生理机制7强迫症及相关障碍（一）强迫观念 精神病学（第8版）二、临床表现以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维。1.强迫思维2.强迫穷思竭虑3.强迫怀疑4.强迫对立观念5.强迫联想6.强迫回忆7.强迫意象对一些常见的事情、
3、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查、核对。患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个对立的观念或词句。患者看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境。患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情。8强迫症及相关障碍（二）强迫行为 精神病学（第8版）常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，作业是否做对等。1.强迫检查2.强迫洗涤3.强迫询问4.强迫计数5.强迫性仪式动作为消除对受到脏物、毒物或
4、细菌污染的担心，而反复不断地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等。消除疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人（尤其是家人），以获得解释和保证。患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中等。为对抗某种强迫观念所致焦虑而逐渐发展起来的一些反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作。二、临床表现9强迫症及相关障碍 精神病学（第8版）（三）回避行为（四）其他（1）情绪反应包括明显的焦虑和（或）惊恐发作，强烈的厌恶感，对“不完美”感到痛苦或不安。（2）双手皮肤角质层受损。（3）病态的人际关系。二、临床表现10强迫症及相关障碍（一）诊断要点和评估 精神病学（第8版）三、诊断、评估和鉴别诊断（1）症状主要表
5、现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有。（2）强迫症状须占据一定时间（如：每天出现1小时或以上）。（3）强迫症状引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。1.诊断要点2.自知力（1）自知力良好：患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受它们不是真的。（2）自知力较差：患者意识到强迫信念可能是真的。（3）自知力缺乏：在大部分或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的。3.评估结构化访谈（如SCID或ADIS-IV）用于诊断，耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）用于评估症状严重程度和治疗效果。11强迫症及相关障碍（二）鉴别诊断 精神病学（第8版）（1）前者往往还会出现幻觉
6、、妄想、言行紊乱等其他精神病性症状；（2）患者是否为之苦恼，还是淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等。1.精神分裂症2.抑郁障碍3.广泛性焦虑障碍鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地位而定。如果难分伯仲，建议采用等级诊断的思路，首先考虑抑郁障碍。广泛性焦虑障碍者多关注日常生活的现实问题，忧虑的内容多含糊不清，无强迫性仪式行为；强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情。三、诊断、评估和鉴别诊断12强迫症及相关障碍（二）鉴别诊断 精神病学（第8版）4.恐惧症5.脑器质性精神障碍（1）强迫症缺乏明确恐惧场所/事件；（2）恐怖症没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象；（3）强迫症对强迫
7、思维的最常见反应是强迫性仪式动作，常由内在思维所触发。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。三、诊断、评估和鉴别诊断13强迫症及相关障碍 精神病学（第8版）五、病程和预后通常在儿童或青少年早期发病。约10%起病于1015岁，75%发病于30岁以前，平均发病年龄20岁左右。半数以上患者病情缓慢发展，逐渐加重渐趋向慢性；约1/4的患者病情有波动，约11%14%的病例有完全的缓解同隙期，有些患者进入4050岁后，病情有自动缓解倾向。大多数患者起病缓慢，常无明显诱因，或诱因微不足道。多数患者在疾病初期由于对疾病认识不足，羞于外露，致使患者就诊年龄超过发病年龄10年。预后良好的指标有：病前人格较为
8、健全，发病有一定的诱发因素，社会功能保持良好，症状呈发作性的，病程短。预后不良的指标有：病前有明显的人格障碍，发病于童年，症状弥散且严重。15强迫症及相关障碍躯体变形障碍第二节16强迫症及相关障碍躯体变形障碍（BDD）与抑郁症有高共病率，这些患者家族中情感障碍、强迫症发病率也较高；某些5-HT类药物治疗该症有效，提示至少某些患者存在脑内5-HT系统的功能异常。精神病学（第8版）一、病因及发病机制社会文化和心理因素也影响着BDD的发生，如社会文化、家庭成员或同龄人对外表的过于注重，童年遭受过多的讥讽、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危险因素。BDD极可能是生物、心理、社会文化多重因素作用的结果。17
9、强迫症及相关障碍典型表现是患者总认为自己的外形有缺陷或变形（defects or flaws），通常涉及的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、阴茎等，也可涉及躯体的其他任何部位。精神病学（第8版）二、临床表现患者的思维可能被自己的错误观念长期占据，并为此极端痛苦。患者常因自感丑陋不欲为他人所知，从而出现回避社交场所，或由于极度担心而辍学。这种先占观念如同强迫观念一样苦恼着患者，难以自制，并驱使患者照镜不止、过度修饰、向他人反复询问征求朋友或家人对自己外表的评价，以期得到这些部位是“正常”的保证。18强迫症及相关障碍（一）诊断要点 精神病学（第8版）三、诊断和鉴别诊断1.具有持续的（如每天至少1小时
10、）认为外表存在一处或多处缺陷或瑕疵的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但在他人看来微不足道或不能察觉。2.因这些自认的缺陷或瑕疵而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或瑕疵。3.先占观念符合下面任一特征：（1）重复或过度行为，如反复察看外貌（如照镜子，与别人对比），夸大感知到缺陷或瑕疵的严重程度；（2）试图掩饰或改变缺陷（如实施不必要的外科美容手术）；4.症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。（3）回避能够增加因自认缺陷或瑕疵所致痛苦的社交场合或事物。19强迫症及相关障碍（二）鉴别诊断 精神病学（第8版）躯体变形障碍与普通的关注体貌
11、或不满意外貌之间的鉴别主要是先占观念的程度，相应的重复行为频率，以及症状给个人所带来的痛苦和困扰程度。1.正常外表关注3.社交焦虑障碍2.广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者主要是反复担心日常生活（例家庭、财务、工作）可能引起的潜在不良影响，尽管有些患者也会过度担心自己的外表，但这种观念是与其他焦虑症状并存，且很少会达到妄想的程度，也不会出现躯体变形障碍的反复检查行为。社交焦虑障碍的症状主要发生于令其恐惧的社交场所，关注的是患者自己的行为或出现的焦虑症状（如担心脸红）会造成他人的负性评价，而躯体变形障碍患者坚信自己的外貌看上去不可接受。三、诊断和鉴别诊断20强迫症及相关障碍 精神病学（第8版）四、
12、治疗证据表明，抗抑郁剂尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗躯体变形障碍有效，特别是对伴有显著抑郁症状者。氯丙咪嗪、丁螺环酮、碳酸锂、哌醋甲酯或抗精神病药物均可作为SSRI治疗躯体变形障碍的增强剂。治疗强迫症有效的心理治疗方法，如行为治疗、系统脱敏、反应预防、暴露疗法等用于躯体变形障碍也常有效。21强迫症及相关障碍 精神病学（第8版）躯体变形障碍通常起病于青春期，女性稍多于男性，未婚者居多；起病缓慢或突然，呈慢性病程，期间可有波动，患病多年后症状有改善的可能。一般从出现症状到就医平均时间6年。五、病程和预后22强迫症及相关障碍其他强迫相关障碍第三节23强迫症及相关障碍囤积障碍（hoard
13、ing disorder）是以对无用或价值不大物品的无休止的收集和不能丢弃，从而占用了大量空间为特征，原认为是强迫症的一个亚型，现认为是一个独立的诊断实体。精神病学（第8版）一、囤积障碍囤积障碍通常起病于青少年早期，持续终身，人群患病率约为2%5%。临床表现不仅是不能丢弃无用或用坏的东西，也包括过份地收集财物，喜欢购买、收藏、囤积一切有价值的甚至无价值的东西，比如垃圾、不穿的衣服、旧报纸、废旧物品，流浪的小动物。诊断要点包括：过分积攒物品，而不管其实际价值如何；过度收集表现为特征性反复出现的冲动或购买、偷窃、积聚物品行为，包括一些免费物品；过度收集和难以丢弃物品，导致生活环境凌乱不堪、居住不便
14、或带来安全隐患；弃物困难，患者认为这些物品将来有可能会有用，或丢弃时非常痛苦；症状引起患者明显的痛苦，或明显损害其个人、家庭、社交、教育、职业等重要功能。24强迫症及相关障碍拔毛障碍（hair-pulling disorder）是一种以反复出现的、无法克制的拔掉毛发的冲动，导致明显的头发缺少为特征的一种慢性疾病。精神病学（第8版）二、拔毛障碍患者表现为反复地用手、铁夹或镊子等物件，将自己的毛发强行拔除。拔毛部位可涉及身体的任何长毛发的区域，以头皮最多见，眉毛、睫毛、腋毛或阴毛等亦可受累。诊断要点：反复拔除自己的毛发而导致脱发；反复试图减少或停止拔除毛发；引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、
15、职业或其他重要功能的损害。治疗方式主要是认知行为治疗和药物治疗。药物以SSRI抗抑郁剂最常使用，以减轻拔毛的冲动。心理治疗要帮助患者学会习惯逆转技术，让患者以危害更小的方法来代替拔毛，如通过戴手套或帽子以阻止拔毛行为。25强迫症及相关障碍皮肤搔抓（抓痕）障碍（skin-picking disorder，SPD；excoriation disorder）以反复、强迫性地搔抓皮肤为特征，旧称病理性皮肤搔抓症。精神病学（第8版）三、皮肤搔抓障碍普通人群患病率为1%5%，青少年精神病患者中约12%。女性多于男性。SPD的病程不尽相同，常起病于青春期，多数患者不能意识到治疗的必要性和有效性，求治率不足2
16、0%。核心症状是反复、强迫地搔抓皮肤，试图克制而难以自我控制，许多患者每天至少花费时间在1小时以上，甚至玩弄、吞咽抠剥下来的皮肤。诊断要点：频繁地搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害；反复尝试停止或减少搔抓行为；引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。治疗常由药物治疗和CBT联合进行。26强迫症及相关障碍嗅觉牵涉障碍（olfactory reference disorder）是以持续地认为身体存在臭味或其他令人不快的气味（如口臭）的先占观念为特征。而这些气味在他人看来微不足道或难以被察觉；气味即使存在，别人也不太关注。精神病学（第8版）四、嗅觉牵涉障碍一些患者会因其自我感知的体臭或口臭，在社交场合中出现明显的焦虑，担心被他人拒绝，因此出现回避行为或一些修饰行为。诊断取决于是否有证据能证实患者所陈述的臭味，往往需结合家人或其他体检医生的意见综合进行判断。某些躯体疾病（如三甲基胺尿症）会导致患者散发刺激性气味，颞叶癫痫、海马部位的肿瘤亦有体臭相关的主诉，需仔细评估以排除。27强迫症及相关障碍28强迫症及相关障碍
