1、 病例讨论病例讨论心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)1现病史现病史1 患者，关患者，关XX,男，男，64岁岁 主诉：活动后胸闷、气短，下肢水肿主诉：活动后胸闷、气短，下肢水肿1月月 现病史：现病史：1月前受凉后干咳，大量饮水后出现活月前受凉后干咳，大量饮水后出现活动后胸闷、气短，夜间平卧时感胸憋，有夜间憋动后胸闷、气短，夜间平卧时感胸憋，有夜间憋醒，伴出汗，坐位减轻，并逐渐出现双下肢水肿醒，伴出汗，坐位减轻，并逐渐出现双下肢水肿，症状逐渐加重。，症状逐渐加重。2周前就诊于外院，诊为周前就诊于外院，诊为“心力衰竭、房颤、胸腔心力衰竭、房颤、胸腔积液、感染积液、感染”，予呋塞米、螺内酯、消心痛、倍
2、他，予呋塞米、螺内酯、消心痛、倍他乐克、华法林、头孢等药物治疗，自觉胸闷、气乐克、华法林、头孢等药物治疗，自觉胸闷、气短、下肢水肿症状缓解不明显。短、下肢水肿症状缓解不明显。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)2现病史现病史2 3天前至阜外医院急诊科，急诊床旁超声示天前至阜外医院急诊科，急诊床旁超声示:LA48mm,LV:71mm,LVEF:31%,心肌受累疾患，全心增大，二、三尖瓣少量返流心肌受累疾患，全心增大，二、三尖瓣少量返流，主动脉窦部扩张，主动脉窦部扩张(52mm),NT-proBNP:7417pg/ml,予伊迈格予伊迈格20-40mg qd,螺内螺内酯酯 20mg qd,补达秀补达秀
3、 1.0 Tid,地高辛地高辛0.125mg qd,科素亚（氯沙坦钾）科素亚（氯沙坦钾）50mg qd,卡维地洛卡维地洛 6.25mg Bid,华法令华法令 3mg Qd。患者下肢水肿消退，胸闷。患者下肢水肿消退，胸闷、气短症状明显缓解，夜间可平卧。、气短症状明显缓解，夜间可平卧。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)3现病史现病史3 起病以来精神、饮食尚可，睡眠起病以来精神、饮食尚可，睡眠欠佳，体力下降，体重减轻，大欠佳，体力下降，体重减轻，大便如常，小便较前减少。便如常，小便较前减少。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)4 既往史：既往史：高血压高血压20年，最高年，最高150/80mmHg,规
4、律服药规律服药，平素血压，平素血压140mmHg;糖尿病糖尿病5年，使用诺和灵年，使用诺和灵30R，控制在，控制在10mmol/L；高脂血症高脂血症20年，间断口服立普妥。年，间断口服立普妥。过敏史：无药物食物过敏史。过敏史：无药物食物过敏史。婚育史：已婚，配偶及子女体健。婚育史：已婚，配偶及子女体健。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)5 个人史：个人史：吸烟吸烟45年年，30支支/日，未戒烟，日，未戒烟，饮酒饮酒45年年，250g/日，未戒酒。日，未戒酒。家族史：父亲死于家族史：父亲死于”脑出血脑出血”，母亲死于，母亲死于”糖尿病糖尿病”。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)6入院体格检查入院
5、体格检查 T:36.5，P:80次次/分，分，R:15次次/分，分，BP:118/85mmHg，身高，身高182cm,体重体重94Kg,神清神清，颈静脉充盈，颈部血管无杂音，双肺呼吸音清，颈静脉充盈，颈部血管无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外，未触及振颤，心脏浊音界增位于左锁骨中线外，未触及振颤，心脏浊音界增大，心律绝对不起，心率大，心律绝对不起，心率:100次次/分，无心包摩擦分，无心包摩擦音，未闻及明显心脏杂音，腹软，无压痛、反跳音，未闻及明显心脏杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肋下未触及肝脾，肝颈静脉回流征
6、阴性，双痛，肋下未触及肝脾，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。下肢无水肿。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)7心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)8心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)9心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)10心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)11心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)12心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)13心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)14心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)15辅助检查辅助检查PET-CT 静息心肌灌注显像（静息心肌灌注显像（SPECT）+心肌代谢显像（心肌代谢显像（PET）：）：心肌活力评价：左室心尖部局部血流灌注心肌活力评价：左室心尖部局部血流
7、灌注/代谢均代谢均受损，约占左室面积受损，约占左室面积3%，考虑与心脏扩大有关，考虑与心脏扩大有关，其余心肌节段血流灌注其余心肌节段血流灌注/代谢大致正常，未见明确代谢大致正常，未见明确透壁性心肌梗死改变。透壁性心肌梗死改变。左室功能评价：左室心腔圆隆增大，各节段室壁左室功能评价：左室心腔圆隆增大，各节段室壁运动弥漫减弱，运动弥漫减弱，LVEF：22%。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)16辅助检查辅助检查-动态心电图动态心电图 动态心电图动态心电图 移位心律，心房颤动移位心律，心房颤动 平均心率平均心率99次次/分，最慢心率分，最慢心率44次次/分分,最快心最快心率率177次次/分分 频发室
8、性异位搏动频发室性异位搏动(1330频次频次)短阵室性心动过速短阵室性心动过速,ST-T改变。改变。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)17入院诊治经过入院诊治经过 入院后给予单硝酸异山梨酯入院后给予单硝酸异山梨酯25g/min泵入，左西泵入，左西孟旦静脉泵入，双抗（阿斯匹林、氯吡格雷）、孟旦静脉泵入，双抗（阿斯匹林、氯吡格雷）、低分子肝素、他汀（立普妥）、扩冠（单硝酸异低分子肝素、他汀（立普妥）、扩冠（单硝酸异山梨酯）、利尿（托拉塞米、螺内酯）、控制心山梨酯）、利尿（托拉塞米、螺内酯）、控制心率、血压、补钾（比索洛尔、氯沙坦钾、地高辛率、血压、补钾（比索洛尔、氯沙坦钾、地高辛）、控制血糖（诺和
9、令）、控制血糖（诺和令30R,阿卡波糖阿卡波糖)等对症药物等对症药物治疗，并进一步完善检查。治疗，并进一步完善检查。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)18入院诊治经过入院诊治经过 入院超声提示：升主动脉及动脉窦部增宽，主动入院超声提示：升主动脉及动脉窦部增宽，主动脉瓣中量返流，请外科会诊，建议行主动脉根部脉瓣中量返流，请外科会诊，建议行主动脉根部置换术及冠状动脉造影，患者及家属拒绝，考虑置换术及冠状动脉造影，患者及家属拒绝，考虑患者房颤及左心房耳部血栓，经患者及家属知情患者房颤及左心房耳部血栓，经患者及家属知情同意后开始应用华发令抗凝。同意后开始应用华发令抗凝。患者自诉三月前体检时心电图、胸片
10、正常。患者自诉三月前体检时心电图、胸片正常。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)19心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)20目前情况目前情况 病情相对稳定，未诉胸闷、憋气、胸痛、心悸等病情相对稳定，未诉胸闷、憋气、胸痛、心悸等不适，无头晕、黑蒙、咳嗽、咳痰，可平卧休息不适，无头晕、黑蒙、咳嗽、咳痰，可平卧休息，查体血压，查体血压103/72mmHg，HR65bpm,双肺呼吸双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心律不齐，腹软，音清，未闻及干、湿性罗音，心律不齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。心电监测示房无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。心电监测示房颤心律，每日入量颤心律，每日入量1000-1500m
11、l，出量，出量1500-2000ml。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)21心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)22讨论讨论 诊断诊断 心力衰竭的原因心力衰竭的原因 下一步处理下一步处理心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)23诊断诊断 1.急性心力衰竭急性心力衰竭 全心衰全心衰 2.冠心病冠心病 陈旧前壁心肌梗死？三支病变陈旧前壁心肌梗死？三支病变 3.高血压高血压1级，高危级，高危 4.高血压心脏病高血压心脏病 5.老年性瓣膜病老年性瓣膜病 6.心律失常心律失常-房颤房颤 7.2型糖尿病型糖尿病 8.代谢综合征代谢综合征 代谢性心肌病代谢性心肌病 9.高脂血症高脂血症;10.病毒性心肌炎病毒性心
12、肌炎?心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)24心力衰竭的最主要病因心力衰竭的最主要病因 病前病前3个月体检时心电图、胸片正常，那么房颤个月体检时心电图、胸片正常，那么房颤为新发，有为新发，有“感冒感冒”病史，胸片提示：肺部感染病史，胸片提示：肺部感染。心衰是新发的急性心衰，考虑这次发病的诱因。心衰是新发的急性心衰，考虑这次发病的诱因为感染为感染+房颤房颤 这次心衰发作主要是由哪种心脏病引起？这次心衰发作主要是由哪种心脏病引起？高血压心脏病？高血压心脏病？冠心病冠心病 缺血性心脏病？缺血性心脏病？代谢性心肌病？代谢性心肌病？心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)25心力衰竭的最主要病因心力衰竭的最主要
13、病因 水肿的原因：是输液过多导致的继发性水肿还是水肿的原因：是输液过多导致的继发性水肿还是原发性水肿？原发性水肿？患者在很短的时间内从左心衰到右心衰，导致全患者在很短的时间内从左心衰到右心衰，导致全心衰。心衰。高血压心脏病引起心衰通常是左心衰，到右心衰高血压心脏病引起心衰通常是左心衰，到右心衰要有一个过程，所以不好解释；要有一个过程，所以不好解释；瓣膜性心脏病从左心衰到右心衰也要有一个过程瓣膜性心脏病从左心衰到右心衰也要有一个过程，所以也不好解释；，所以也不好解释；心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)26心力衰竭的最主要病因心力衰竭的最主要病因 同时引起左心衰和右心衰，缺血性心肌病、糖尿同时引起左心衰和右心衰，缺血性心肌病、糖尿病心肌病可以引起；病心肌病可以引起；故认为最可能的原因是缺血性心肌病，其次是糖故认为最可能的原因是缺血性心肌病，其次是糖尿病心肌病，但患者尿病心肌病，但患者”糖尿病糖尿病”病史病史5年，血糖控制年，血糖控制尚可，故建议行冠状动脉造影，了解冠脉血管情尚可，故建议行冠状动脉造影，了解冠脉血管情况。况。根据主要病因确定下一步治疗方案。根据主要病因确定下一步治疗方案。心力衰竭病例讨论 ppt课件(2)27
