1、急危重症快速性心律急危重症快速性心律失常的识别与处理失常的识别与处理q常见快速性室上性心律失常的识别与处理常见快速性室上性心律失常的识别与处理q恶性室性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理 q常用抗心律失常药的应用常用抗心律失常药的应用 2急危重症快速性心律失常的识别与处理q常见快速性室上性心律失常的识别与处理常见快速性室上性心律失常的识别与处理q恶性室性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理q常用抗心律失常药的应用常用抗心律失常药的应用 3急危重症快速性心律失常的识别与处理l P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差间期互差0
2、.120.120.16s0.16sl P P波频率波频率6060100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s4急危重症快速性心律失常的识别与处理 5急危重症快速性心律失常的识别与处理 鉴别诊断：鉴别诊断：q窦速的诊断对吗？窦速的诊断对吗？当窦速频率过快时，当窦速频率过快时，P P波可与前一心搏之波可与前一心搏之T T波重波重叠，尤其在心率叠，尤其在心率150150次次/分时，须与分时，须与PSVTPSVT相鉴别。相鉴别。q鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT PSVT 往往突发突止。往往突发突止。q鉴
3、别要点二：窦速少见鉴别要点二：窦速少见160160次次/分，罕见分，罕见180180次次/分，极个别分，极个别200200次次/分。分。6急危重症快速性心律失常的识别与处理 治疗：治疗：q在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。q必要时应用必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。受体阻滞剂和镇静剂。q急诊与急诊与ICUICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率心率“正
4、常化正常化”，有时反而是有害的。，有时反而是有害的。7急危重症快速性心律失常的识别与处理连续出现三个或三个以上快速、匀齐的连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRSQRS波群，波群，QRSQRS波波群呈室上型（群呈室上型（QRSQRS不增宽变形，时限不增宽变形，时限0.12s100bpm100bpm的一类心动过速。的一类心动过速。q也有定义为也有定义为QRSQRS波宽度波宽度120ms120ms，频率，频率120bpm120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。q主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞
5、、室上性心律失常通过房室旁路前传。室上性心律失常通过房室旁路前传。42急危重症快速性心律失常的识别与处理宽宽QRSQRS波心动过速室速占绝大多数！波心动过速室速占绝大多数！qAkhtar 1988Akhtar 1988年：年：150150例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速,心内电生理检查心内电生理检查证实：证实：122122例（例（81%81%）为室速，）为室速，2121例（例（14%14%）为室上速合并差）为室上速合并差传或束支阻滞传或束支阻滞,7,7例（例（5%5%）为预激患者的逆向型房室折返性）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速。心动过速。qBrugada 1991Brugada
6、 1991年：年：554554例宽例宽QRSQRS波心动过速波心动过速,心内电生理检心内电生理检查证实：查证实：384384例（例（70%70%）为室速）为室速,190,190例（例（30%30%）为室上速伴）为室上速伴差传或束支阻滞。差传或束支阻滞。43急危重症快速性心律失常的识别与处理q重视病史和体检重视病史和体检 病史：基础心脏病？病史：基础心脏病？体查：体查：S S1 1强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等？强弱不等、逐次心搏间的收缩压不等？大炮音、颈静脉炮大炮音、颈静脉炮a a波？波？q寻找室速的特征性心电图表现寻找室速的特征性心电图表现 房室分离：房室分离：70%70%可见可见 心室夺
7、获和室性融合波：心室夺获和室性融合波：5%5%可见可见44急危重症快速性心律失常的识别与处理45急危重症快速性心律失常的识别与处理l 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率 100 100250bpm 250bpm l 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性P P 波、波、F F波或波或f f波）与宽波）与宽 大畸形的室性大畸形的室性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔心房波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。46急危重症快速性心律失常的识别
8、与处理l QT QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊 类型类型 l 发作时室性发作时室性QRSQRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔 3 31010 个心搏转至相反个心搏转至相反 方向，似乎在环绕等电位线扭转方向，似乎在环绕等电位线扭转 l QRS QRS波群频率波群频率160160280bpm280bpm l 易在长易在长-短周期序列以后发作短周期序列以后发作 l QT QT间期常延长，并伴间期常延长，并伴U U波高大波高大 47急危重症快速性心律失常的识别与处理l P P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约波消失，
9、出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm 250bpm左右，已不能区分左右，已不能区分QRSQRS波群和波群和ST-TST-T波段波段 l 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤 48急危重症快速性心律失常的识别与处理l P-QRS-TP-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波则的小振幅波,频率约频率约250250500bpm500bpm左右左右 l 持续时间较短，如无及时有效抢救和持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃，或病情极为危笃，心电活动常
10、于数分钟后迅速消失心电活动常于数分钟后迅速消失 49急危重症快速性心律失常的识别与处理血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：q应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 受体阻滞剂受体阻滞剂q利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好q推荐首选静脉应用胺碘酮推荐首选静脉应用胺碘酮q心功能受损的病人首先考虑胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮q可以使用电复律可以使用电复律50急危重症快速性心律失常的识别与处理多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定
11、，可蜕变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理q血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长q伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂静脉注射镁剂临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素51急危重症快速性心律失常的识别与处理多形性室速：多形性室速：q不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗(多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰)缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺
12、碘酮、利多卡因、索它洛尔、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效52急危重症快速性心律失常的识别与处理室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q第一阶段：基础生命支持（第一阶段：基础生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）q第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Advanced cardiovascular Life SupportSupport，ACLSACLS）A（airway）进
13、一步气道控制，进行气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。D（differential diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。53急危重症快速性心律失常的识别与处理室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q假如给予假如给予2 23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及血管升压药物之后，及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长虑用利多卡因。长QTQT间期的间期的TDPTDP则考虑用硫酸镁。则考虑用硫酸镁。q胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对胺碘酮可改善室颤或血流动
14、力学不稳定室速患者对除颤的反应。除颤的反应。54急危重症快速性心律失常的识别与处理q常见快速性室上性心律失常的识别与处理常见快速性室上性心律失常的识别与处理q恶性室性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理q常用抗心律失常药的应用常用抗心律失常药的应用 55急危重症快速性心律失常的识别与处理q胺碘酮具有下列抗心律失常作用胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类类)钠通道阻滞钠通道阻滞(I(I类类)-肾上腺能和肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞肾上腺能受体阻滞(II(II类类)钙通道阻滞钙通道阻滞(IV(IV类类)56急危重症快速性心律失常的识别与处理在下列情况推荐
15、使用胺碘酮治疗心动过速：在下列情况推荐使用胺碘酮治疗心动过速：在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、迷走神经按在心室功能正常或受损的患者，用于腺苷、迷走神经按摩、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄摩、房室结阻滞无效的由折返机制引起窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（bb）用于治疗用于治疗QTQT间期正常的血流动力学稳定的室速、多形性室间期正常的血流动力学稳定的室速、多形性室速及起源不明的宽速及起源不明的宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（bb）在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率（快速心室率（bb）57急危重症快速性心
16、律失常的识别与处理q室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速 可应用于对电击、可应用于对电击、CPRCPR，血管升压素无反应的室，血管升压素无反应的室颤和无脉搏室速颤和无脉搏室速(IIb)(IIb)。临床研究证明胺碘酮可提高。临床研究证明胺碘酮可提高存活率，提高室颤和血流动力学不稳定病人的除颤存活率，提高室颤和血流动力学不稳定病人的除颤反应。胺碘酮可导致血管扩张和低血压，预先应用反应。胺碘酮可导致血管扩张和低血压，预先应用血管收缩剂可预防。血管收缩剂可预防。q首次剂量首次剂量300mg300mg静脉静脉/骨内注射，可追加骨内注射，可追加150mg/150mg/次。次。58急危重症快速性心律失常的识别与处
17、理宽宽QRSQRS波心动过速、房颤波心动过速、房颤/房扑房扑(稳定型稳定型)o首先静注首先静注150mg150mg，超过，超过1010分钟分钟(15mg/min)(15mg/min)，继之静，继之静点点1mg/min 61mg/min 6小时，然后小时，然后1818小时维持量小时维持量0.5mg/min0.5mg/mino如心律失常仍无纠正，每如心律失常仍无纠正，每1010分钟后再静脉注射分钟后再静脉注射150mg150mg，但最大蓄积量但最大蓄积量2.2g/242.2g/24小时小时o一项研究发现胺碘酮以相对高的剂量一项研究发现胺碘酮以相对高的剂量125mg/h/24125mg/h/24小小
18、时静点有效纠正房颤时静点有效纠正房颤(总量总量3g)3g)59急危重症快速性心律失常的识别与处理q传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单q近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道q在在2005 CPR2005 CPR，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它，利多卡因仍然是可以选
19、择的药物，只是它的地位有所下降的地位有所下降60急危重症快速性心律失常的识别与处理利多卡因是治疗异位室性心律、室速、室颤的药物之一。研究表利多卡因是治疗异位室性心律、室速、室颤的药物之一。研究表明利多卡因终止室速不如其他许多药物。下列情况可以考虑使用明利多卡因终止室速不如其他许多药物。下列情况可以考虑使用利多卡因，但不考虑作为首选：利多卡因，但不考虑作为首选：心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性室速心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性室速 用于基础用于基础QTQT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性室速形性室速 心室功能处于代偿期，可以使用利多卡因心
20、室功能处于代偿期，可以使用利多卡因 心室功能失代偿，应选用胺碘酮，如果治疗失败，可进行心室功能失代偿，应选用胺碘酮，如果治疗失败，可进行电转复电转复 基础基础QTQT间期延长的提示为尖端扭转性室速的多形性室速间期延长的提示为尖端扭转性室速的多形性室速61急危重症快速性心律失常的识别与处理利多卡因的用法利多卡因的用法q初始剂量初始剂量0.50.50.75mg/kg0.75mg/kg，最大为，最大为1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg。每。每5 510min10min重复重复0.50.50.75mg/kg0.75mg/kg，直至总量达到，直至总量达到3mg/kg3mg/kg。q维持剂量为维
21、持剂量为1 14mg/kg4mg/kg。q毒副反应包括言语不清、癫痫发作、神智改变、肌颤和毒副反应包括言语不清、癫痫发作、神智改变、肌颤和心动过缓。心动过缓。q2424小时后应减量，以减少毒副作用。小时后应减量，以减少毒副作用。q心功能不好，心功能不好，7070岁以上老年人，肝功能异常者应减量岁以上老年人，肝功能异常者应减量.62急危重症快速性心律失常的识别与处理q镁剂推荐用于治疗伴有或不伴有心跳骤停的尖端扭转性镁剂推荐用于治疗伴有或不伴有心跳骤停的尖端扭转性室速。室速。q对非扭转性无脉性心跳骤停无效。对非扭转性无脉性心跳骤停无效。q低水平证据表明镁剂对房颤伴快速心室率的患者控制心低水平证据表
22、明镁剂对房颤伴快速心室率的患者控制心室率有效。室率有效。q伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予1 12g2g硫酸镁，用硫酸镁，用10ml D5W10ml D5W液稀释后液稀释后5-205-20 min IV/IO min IV/IO（IIaIIa）。）。q不伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予不伴有心跳骤停的尖端扭转型室速可给予1 12g2g硫酸镁，硫酸镁，用用50-100ml D5W50-100ml D5W液稀释后液稀释后5-605-60 min IVmin IV。63急危重症快速性心律失常的识别与处理q索他洛尔不是一线抗心律失常药。索他洛尔不是一线抗心律失常药
23、。q一项研究显示，索他洛尔中止急性持续性室速的效果显著一项研究显示，索他洛尔中止急性持续性室速的效果显著优于利多卡因。优于利多卡因。q可用于以下情况：可用于以下情况：单形性室速单形性室速在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心律，前提是心在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心律，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间室功能处于代偿期，心律失常持续时间4848小时。但此时小时。但此时应先选择电复律。应先选择电复律。q静脉剂量为静脉剂量为1 11.5mg/kg1.5mg/kg，维持剂量为，维持剂量为10mg/min10mg/min。q副作用：心动过缓、低血压、副作用：心动过缓、低血压、心律失常。
24、心律失常。64急危重症快速性心律失常的识别与处理胺碘酮在恶性心律失常的应用（病例讨论）65急危重症快速性心律失常的识别与处理66急危重症快速性心律失常的识别与处理67急危重症快速性心律失常的识别与处理68急危重症快速性心律失常的识别与处理69急危重症快速性心律失常的识别与处理70急危重症快速性心律失常的识别与处理71急危重症快速性心律失常的识别与处理72急危重症快速性心律失常的识别与处理73急危重症快速性心律失常的识别与处理74急危重症快速性心律失常的识别与处理75急危重症快速性心律失常的识别与处理76急危重症快速性心律失常的识别与处理78急危重症快速性心律失常的识别与处理79急危重症快速性心
25、律失常的识别与处理80急危重症快速性心律失常的识别与处理81急危重症快速性心律失常的识别与处理82急危重症快速性心律失常的识别与处理83急危重症快速性心律失常的识别与处理84急危重症快速性心律失常的识别与处理85急危重症快速性心律失常的识别与处理q处理常见的快速性室上性心律失常时，胺处理常见的快速性室上性心律失常时，胺碘酮特别适合用于心功能受损的病人。碘酮特别适合用于心功能受损的病人。q处理恶性室性心律失常时，胺碘酮比其他处理恶性室性心律失常时，胺碘酮比其他抗心律失常药拥有更多的证据。抗心律失常药拥有更多的证据。86急危重症快速性心律失常的识别与处理87急危重症快速性心律失常的识别与处理88急
26、危重症快速性心律失常的识别与处理静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项q静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过4 45 5天，但少数顽固室速病例可能需要更长天，但少数顽固室速病例可能需要更长的时间的时间q在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加q不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异而异q静脉胺碘酮早期主要是静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用，类作用不明显，短类作用不明显，短时间内使用不会造成时间内使
27、用不会造成QTQT延长，窦缓等现象延长，窦缓等现象q静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多时间不同病人相差很多89急危重症快速性心律失常的识别与处理静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项q要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用q剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵q胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置q注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药q负荷量静注的速度
28、不能过快，否则极易造成低血压，在负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在1010分钟以分钟以上完成，也可在上完成，也可在3030分钟内快速静滴分钟内快速静滴q的每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期的每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、间每日至少做一次心电图，记录心率、PRPR、QRSQRS、QTQT、QTcQTc等参数等参数90急危重症快速性心律失常的识别与处理口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系q胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到
29、稳态浓度稳态浓度q文献建议在静脉胺碘酮用至文献建议在静脉胺碘酮用至4 45 5天时开始口服，采用较大的口服天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发一个空隙，造成室速复发q目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料料q我们在静脉应用有疗效时立即口服，可以采取常规口服负荷量，我们在静脉应用有疗效时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用以后酌情减量。这种方法取
30、得了疗效且没有产生明显的副作用91急危重症快速性心律失常的识别与处理心律失常复发后的再负荷心律失常复发后的再负荷q胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发成室速复发q因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷的，应该进行再负荷q室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小无太大差异，但一般用量较起始负荷小q根据我们的经验，大约是起始负荷量的根据我们的
31、经验，大约是起始负荷量的60%60%，但不能事先根据，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异起始负荷量计算，还应根据情况因人而异q负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量92急危重症快速性心律失常的识别与处理关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 o注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因o应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效o考虑联合用药考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等联合使用利多卡因，美西律等 与与受体阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔受体阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔93急危重症快速性心律失常的识别与处理q两个目标：两个目标：终止发作终止发作 预防再发预防再发q积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动 力学的恶化。力学的恶化。q终止发作可以使用药物，但更有效的方法是电复律，终止发作可以使用药物，但更有效的方法是电复律，少数病例可用快速心室刺激。少数病例可用快速心室刺激。94急危重症快速性心律失常的识别与处理
