1、高尿酸血症 先认识嘌呤结构-甘氨酸中间站 谷氨坐两边 头顶二氧化碳 左上天冬氨酸 其余是一碳单位-CO2天冬氨酸天冬氨酸甲酰基甲酰基（一碳单位）（一碳单位）甘氨酸甘氨酸甲酰基甲酰基（一碳单位）（一碳单位）谷氨酰胺谷氨酰胺（酰胺基）（酰胺基）尿酸来源的大致途径尿酸的代谢 1，嘌呤碱的合成 2，戊糖的合成把握两个关键部位 1，核苷酸之间脱氨基转化 2，碱基转换 3，核苷酸之间脱氨基转化的酶 4，碱基转换的酶把握两个关键部位 1，核苷酸之间脱氨基转化 2，碱基转换其主要机制是滤过率降低。痛风治疗的误区二脑和骨髓只能补救合成。脑和骨髓只能补救合成。高尿酸血症和痛风的病因次黄嘌呤，鸟嘌呤+PRPP=AP
2、RT=HGMP=IMP,GMPE6:嘌呤核苷酸磷酸酶；肾脏对血浆尿酸盐清除率降低先认识嘌呤结构-甘氨酸中间站 谷氨坐两边 头顶二氧化碳 左上天冬氨酸 其余是一碳单位-肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。浓度增加，尿酸产生过多高尿酸血症和痛风的病因干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142（1）IMP的合成过程的合成过程 磷酸核糖酰胺转移酶磷酸核糖酰胺转移酶 GAR合成酶合成酶 转甲酰基酶转甲酰基酶 FGAM合成酶合成酶 AIR合合成成酶酶IMP生成总反应过程生成总反应过程腺苷酸代
3、琥珀酸合成酶腺苷酸代琥珀酸合成酶 IMP脱氢酶脱氢酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶 GMP合成酶合成酶（2）AMP和和GMP的生成的生成AMP-GMP转换不能直接进行 AMP-腺苷酸脱氨酶-IMP-GMP 脑和骨髓只能补救合成。次黄嘌呤，鸟嘌呤+PRPP=APRT=HGMP=IMP,GMP 腺嘌呤+PRPP=APRT=AMP人人体体嘌嘌呤呤代代谢谢过过程程E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶；E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶；E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶；E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶；E5:腺苷去氨基酶；E6:嘌呤核苷酸磷酸酶；E7:5-核苷酸酶；E8:黄嘌呤氧化酶类 型尿酸代谢紊乱遗传特征发
4、病率原发性原发性一、酶及代谢缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT部分缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后三、伴有肾脏清除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加
5、特发性高尿酸血症特发性高尿酸血症未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸 HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶分 类高尿酸血症和痛风的病因 嘌呤生物合成或尿酸产生增加 遗传性酶缺陷 HGPRT缺乏 Lesch-Nyhan综合征 部分缺乏X连锁痛风 PRPP合成酶活性过高 葡萄糖-6-磷酸酯酶缺乏（糖原I型贮积症）高尿酸血症和痛风的病因 嘌呤生物合成或尿酸产生增加 临床疾病导致嘌呤产生过多（细胞转换率增加）骨髓增生病 淋巴增生病 红细胞增多症 恶性肿瘤 恶性溶血疾病 银屑病 心肌梗塞高尿酸血症和痛风的病因 嘌呤生物合成或尿酸产生增加 药物或饮食习惯 酒精 高嘌呤饮食 胰腺提取物 果糖 尼古丁酸
6、 乙胺硫唑 4-胺-5咪唑-酮基核糖苷 VitB12（治疗恶性贫血）细胞毒药物高尿酸血症和痛风的病因 肾脏对血浆尿酸盐清除率降低 临床疾病 慢性肾衰 铅肾病 多囊肾病 脱水 限盐 饥饿 糖尿病酮中毒 乳酸中毒 肥胖高尿酸血症和痛风的病因 肾脏对血浆尿酸盐清除率降低 临床疾病 甲状旁腺功能亢进 甲状腺功能低下 妊娠中毒症 尿崩症 类肉瘤病 Bartters综合征 慢性钹中毒 唐纳综合征高尿酸血症和痛风的病因 肾脏对血浆尿酸盐清除率降低 药物和饮食关系 酒精 利尿剂 小剂量水杨酸 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 滥用泻药 左旋多巴 甲氧氟烷 环孢素A 烟酸 特发性尿酸排泄障碍肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增肾
7、脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见高比单纯血清尿酸水平增高更为常见血尿酸增高的原因 最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80%左右是与尿酸分泌不足有关。这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。把握两个关键部位的酶 1，核苷酸之间脱氨基转化的酶 2，碱基转换的酶嘌呤碱的合成 嘌呤的结构尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖嘌呤生物合成或尿酸产生增加Lesch
8、-Nyhan综合征E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶；痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标高尿酸血症和痛风的病因VitB12（治疗恶性贫血）脑和骨髓只能补救合成。北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142脑和骨髓只能补救合成。痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重痛风治疗的误区三腺苷酸代琥珀酸
9、合成酶 IMP脱氢酶发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血肾脏对血浆尿酸盐清除率降低嘌呤生物合成或尿酸产生增加有哪些嘌呤碱没有氨基的是黄嘌呤o-o三、体内核苷酸来源 自身合成（主要途径）自身合成（主要途径）食物（次要）食物（次要）食物核蛋白食物核蛋白蛋白质蛋白质核酸（核酸（RNA及及DNA）胃酸胃酸核苷酸核苷酸胰核酸酶胰核酸酶核苷核苷磷酸磷酸胰、肠核苷酸酶胰、肠核苷酸酶碱基碱基戊糖戊糖核苷酶核苷酶甲酰甘氨酰甲酰甘氨酰胺核苷酸胺核苷酸（FGAR）PRPP谷氨酰胺谷氨酰胺（Gln）=PRA甘氨酰胺甘氨酰胺核苷酸核苷酸（GAR）=甲酰甘氨甲酰甘氨脒核苷酸脒核苷酸（FGAM）5-氨基异咪唑
10、氨基异咪唑-4-甲酰胺核苷酸甲酰胺核苷酸（AICAR）=5-甲酰胺基咪唑甲酰胺基咪唑-4-甲酰胺核苷酸甲酰胺核苷酸（FAICAR）IMP次黄嘌呤次黄嘌呤（H）PRPPPPi=AMP=PRPPPPi=腺嘌呤（腺嘌呤（A）GMP=PRPPPPi鸟嘌呤鸟嘌呤(G)6-MP6-MP6-MP6-MP6-MP6-MP氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸MTXMTX痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998
11、：141142 痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少肾脏排泄减少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 10%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52 痛风治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期治疗小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作5%痛风性关节炎发作间隔时间
