1、重症急性胰腺炎的营养策略轻型急性胰腺炎At admission7 days later重症急性胰腺炎(SAP)起病急 病情危重 病程长 并发症多 病死率高SAP常伴有局部和全身并发症 全身炎症反应综合征(SIRS)多脏器功能障碍综合征(MODS)重症急性胰腺炎(入院时)n男性，47岁nRanson signs:4nCT平扫见胰腺弥漫性肿大n胰周有大量液体积聚重症急性胰腺炎(13天后)n胰颈和胰尾见液性坏死n胰尾周围脂肪结节坏死TPN被认为是目前SAP营养治疗的标准肝功能损伤：葡萄糖超负荷致肝脂肪变Other non-infectious complications 5 10%30%33%(14
2、 to 60)Not significant明显降低术后病人炎症反应和病死率TPNSeptic complications 6 11%28%55%(22 to 74)6(4 to 12)Random effects model of relative risk(95%confidence interval)of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutritionKalfarentzos F,et a1B J Surg，1997,184:1665-1669.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍
3、不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。Random effects model of relative risk(95%confidence interval)of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.高血糖症高血糖症促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素
4、、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。重症急性胰腺炎(23天后)n23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿AP的代谢特点高动力状态 心输出量增加 外周血管阻力降低 氧消耗增加AP的代谢特点高代谢和分解代谢 热量消耗 蛋白分解 糖异生增加 胰岛素抵抗碳水化合物代谢异常高血糖 应激使皮质醇和儿茶酚胺 胰高糖素/胰岛素比率 细胞功能受损 胰岛素抵抗 糖异生增加，葡萄糖清除和氧化障碍脂肪代谢异常-高脂血症 不常见（12%-15%）脂肪分谢和氧化增加 血中清除降低电解质紊乱低钙血症 甲状旁腺激素分泌减少，降钙素分泌增加 低镁血症、低白蛋白血症 钙与自由脂肪酸的皂化作用AP患者营养支持指征 MAP-无需营养支持
5、 SAP-需肠内和/或肠外营养 The American Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN).JPEN,2002,26:1SA 轻型急性胰腺炎 支持治疗 液体复苏 镇痛重症急性胰腺炎 胰腺休息 营养支持 TPN EN急性胰腺炎的肠外营养 静脉内输入营养物质不刺激胰腺分泌 TPN被认为是目前SAP营养治疗的标准 TPN对临床过程无显著影响TPN配方 50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白质肠外营养制剂-葡萄糖 葡萄糖是PN的主要供能物质 通过检测血糖和尿糖可了解其利用情况 过多的糖在体内能转化为脂肪，沉积在器官
6、组织中（尤其是肝脏）造成损害肠外营养制剂-脂肪乳剂 是TPN的重要能源 脂肪乳剂的-氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。脂肪的清除率4g/kg.d,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997,184:1665-1669.AEE=BEE AF(活动因素)IF(手术创伤、感染)TF(发热)通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。肠外营养制剂-微量元素Random effects model of relative risk(95%confidence interval)of infecti
7、ons associated with enteral feeding compared with parenteral nutritionNasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.(磷需肾脏排出，肾功不全者慎用)葡萄糖是PN的主要供能物质明显降低术后病人炎症反应和病死率4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。全身炎症反应综合征(SIRS)碳水化合物代谢异常高血糖急性胰腺炎实施EN的困难重症急性胰腺炎(入院时)Kalfarentzos F,et a1B J S
8、urg，1997,184:1665-1669.腹胀、腹泻(3%-5%)不常见（12%-15%）应激使皮质醇和儿茶酚胺经内镜放置鼻空肠管有一定的难度；肠外营养制剂-复方氨基酸 是肠外营养的唯一氮源 通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。通常用8.4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%)肠外营养制剂-电解质 10%氯化钾 10%氯化钠 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 甘油磷酸钠(格利福斯,Glycophos)(磷需肾脏排出，肾功不全者慎用)肠外营养制剂-维生素 水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性维生素 (B1、B2、B6、B12、烟酰
9、胺、泛酸、H、C和叶酸)维他利匹特(Vitalipid)-含4种脂溶性维生素（A、D、E、K）PN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。肠外营养制剂-微量元素 复方微量元素制剂-安达美(Addamel)含9种元素：铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘 短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充肠外营养的实施 由医师和护士组成专门营养小组 全营养混合液(TNA)的配制-3L袋 输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉 输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注急性胰腺炎热卡计算 Harris-Benedict方程计算能量：男性病人：REE=66.5
10、+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素)IF(手术创伤、感染)TF(发热)SAP热卡:2530kcal/kg3540 kcal/kg 每日供氮量：0.2 糖脂比：3:2热、氮需要量 热量 氮量 (kcal/kg.d)(g/kg.d)基本需要 25 0.15中等应激 3035 0.20.3 重度应激 4050 0.4TPN并发症技术性并发症1.气胸2.动脉损伤3.血胸4.神经损伤5.液胸6.锁骨下静脉血栓形成TPN并发症补充不足并发症1.电解质紊乱：低钾、低磷常见2.微量元素缺乏：最多见是锌缺乏，呈
11、口周皮疹、神经炎3.必需脂肪酸缺乏症：皮肤干燥、鳞状脱屑小丘疹与脱法TPN并发症糖代谢紊乱并发症1.低血糖或高血糖：高血糖最常见，主要是输注速度太块。胰岛素用量:1g8g:1u.2.肝功能损伤：葡萄糖超负荷致肝脂肪变TPN并发症肠外营养所致并发症肠外营养所致并发症1.胆泥(Sludge)形成和胆囊结石2.胆汁淤积及肝酶升高3.肠屏障功能减退肠内营养(EN)的必要性 改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌肠道屏障 机械屏障 免疫屏障 生物屏障 肠道蠕动肠道菌群移位 肠通透性增加 局部免疫功能受抑肠内营
12、养对胰腺分泌的影响 肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。Eatock FC.Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol,2000，28:23-29肠内营养的目的 减少细菌移位 提供肠道营养
13、、增强免疫功能 维护肠粘膜屏障功能肠内营养剂的选择肠内营养剂的选择：对胰腺外分泌几无刺激作用；三大营养素配置合理；营养素的利用效率高。肠内营养途径 EN途径：经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管；经腹腔镜行空肠造瘘术；手术时行空肠造瘘术。肠内营养剂的实施 百普力(素)是目前理想的肠内营养剂 起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml)EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注EN的并发症 腹胀、腹泻(3%-5%)可能发生导管脱落、移位急性胰腺炎实施EN的困难 经内镜放置鼻空肠管有一定
14、的难度；可能发生导管脱落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN达到目标热卡相对较慢免疫营养 增强肠黏膜屏障功能 减少内毒素和细菌移位，减少炎性细胞因子的产生，明显降低术后病人炎症反应和病死率谷氨酰胺 是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节；体内各组织中运送氮源。是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。3脂肪酸 能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TNF释放；减轻血管收缩和炎症反应；提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反应。精氨酸 是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L-精氨酸。促进生长和精氨酸正氮
15、平衡作用 促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。营养支持方法 TPN？EN？肠外与肠内营养的比较研究 Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。结果显示：EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅是TPN的1/3。Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997,184:1665-1669.肠外与肠内营养的
16、比较研究 Windsor等在临床随机对照实验中发现，接受EN的AP患者，SIRS、败血症和器官衰竭症状改善，重症监护时间缩短，CRP、APACHE-评分显著下降，而且血浆内毒素水平也下降。Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435Random effects model of relative
17、 risk(95%confidence interval)of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition Risk of infection,complications other than infection,surgical intervention,and mortality;results from meta-analyses of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancre
18、atitis EN&TPNEnteral nutrition(EN)v parenteral nutrition(PN)for acute pancreatitis*Weighted event ratesOutcomes at hospital discharge Number of studies EN PN RRR(95%CI)NNT(CI)Infections 6 11%29%56%(23 to 75)6(4 to 12)Septic complications 6 11%28%55%(22 to 74)6(4 to 12)Surgical intervention 4 11%19%5
19、2%(1 to 77)12(6 to 519)Other non-infectious complications 5 10%30%33%(14 to 60)Not significantHospital mortality 6 8%12%32%(38 to 66)Not significant*Abbreviations defined in glossary;RRR,NNT,and CI calculated from data in article using a random effects model.肠外与肠内营养的比较肠外营养 易纠正水、电紊乱 较快达到营养平衡 相对方便 病人容
20、易接受肠内营养 简便、安全 经济、高效 符合生理途径 保护肠粘膜、防止细菌移位营养支持的特殊问题 高血糖症高血糖症 1.减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。2.增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。3.适当应用外源性胰岛素，加强血糖监测，血糖浓度一般调整在5.6-8.3mmol/L为宜，最高值不超过11.2mmolL。营养支持的特殊问题 高血脂性高血脂性SAPSAP或伴有高脂血症的或伴有高脂血症的SAPSAP1.营养支持时限制或禁用外源性脂肪乳剂2.加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。营养支持的特殊问题 低白蛋白血症低白蛋白血症1.营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。2.在内环境相对稳定，感染基本控制时，应用生长激素有明显促进白蛋白等蛋白质合成的作用，最大限度地改善脏器细胞代谢功能并促进对营养物质的利用。
