1、急性格林巴利综合征的治疗青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院神经内科神经内科李海峰李海峰10/21/20221GBS的发病机制v 体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。结构。v 辅助性辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。v 通过超抗原机制可直接激活通过超抗原机制可直接激活B细胞。细胞。v IgG和和IgM型抗体可能均具有损害作用。型抗体可能均具有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用（抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。）。激活补体。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（干扰钠离子通道，阻滞
2、（PE可改善可改善）和开放（轴索损害）。）和开放（轴索损害）。10/21/2022210/21/20223GBS的发病机制v 分子模拟：分子模拟：外源性感染因子上存在与正常组织成分结外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同时产生自身抗体，损害神经组织。的同时产生自身抗体，损害神经组织。v 空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：）：是探索是探索GBS发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。能在
3、特定的遗传背景下诱发自身抗体。v 神经节苷脂：神经节苷脂：正常的神经成分，在正常的神经成分，在Ranvier节附近和终节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与与GBS的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。子通道。v CJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。10/21/20224分子模拟学说 Yuki N,199710/21/20225临床分型 临床表现临床表现 临床病理特征临床病理特征 纯运动受损纯运动受损 AIDP AMAN 严重感
4、觉受损严重感觉受损 AIDP AMSAN 颅神经颅神经 MFS 后组颅神经型后组颅神经型 植物神经神经节植物神经神经节 泛植物神经功能不全泛植物神经功能不全10/21/20226GBS疗效的研究方法v 双盲对照多中心试验双盲对照多中心试验。v 选择病例：选择病例：按照按照Asbury1990年标准，通常选取肢体瘫年标准，通常选取肢体瘫痪的，可使用痪的，可使用Hughes的量表。的量表。v 试验时机：试验时机：多在发病后多在发病后2 2周内开始，在不能行走的患者周内开始，在不能行走的患者试验。试验。v 观察指标观察指标包括：包括：死亡率、病残率。死亡率、病残率。发病后短期（如发病后短期（如4 4
5、周时）和长期（如发病后周时）和长期（如发病后6 6个月时）的运动个月时）的运动功能评分（见表）。功能评分（见表）。使功能评分提高使功能评分提高1 1分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的时间）所需的时间。时间）所需的时间。10/21/20227GBS疗效的研究方法v 预后指标：预后指标：不可干预的指标：不可干预的指标：年龄年龄 病前感染（腹泻和上呼吸道）病前感染（腹泻和上呼吸道）发病时血清中发病时血清中CJ抗体和抗体和GM1抗体抗体 发病时发病时CMAP的幅值以及传导速度的改变的幅值以及传导速度的改变j可干预的指标可干预的指标j采用的疗法采用的疗法j治疗时
6、机。治疗时机。10/21/20228GBS治疗中所用的评价量表(Hughes)分值分值 定义定义0 没有症状和体征没有症状和体征1 有轻微症状或体征，能够跑有轻微症状或体征，能够跑2 没有帮助的情况下在平地可行走没有帮助的情况下在平地可行走5米但不能跑米但不能跑3 能够在帮助下于平地行走能够在帮助下于平地行走5米米4 卧床或需要坐轮椅卧床或需要坐轮椅5 需要辅助呼吸需要辅助呼吸6 死亡死亡10/21/20229一般治疗10/21/202210呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素v 美国美国Mayo医院医院20年间共年间共60例需要辅助呼吸和例需要辅助呼吸和54例无例无需辅助呼吸的需辅助呼吸的GBS
7、患者对照研究患者对照研究 延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素 双侧面神经麻痹双侧面神经麻痹 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 病情迅速进展病情迅速进展 上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统计学意义。计学意义。而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需要辅助呼吸无关。要辅助呼吸无关。10/21/202211呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭v 心率加快，气短。心率加快，气短。v 反常呼吸运动：膈肌。反常呼吸运动：膈肌。v 咳嗽无力：肋
8、间肌。咳嗽无力：肋间肌。v 胸锁乳突肌用力。胸锁乳突肌用力。v 球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。10/21/202212呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别v 肺活量（肺活量（VC）v 最大吸气压力（最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（和最大呼气压力（PEmax）v 血气分析血气分析：GBS患者的患者的PaO2改变常发生较晚，而且患改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使者多因吸氧而使PaO2趋于正常，趋于正常，PaO2并非反映呼吸并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现明显减低后才出现PaCO2的增高，的增高，PaCO2也不能
9、及时反映呼吸功能的下也不能及时反映呼吸功能的下降。降。v 呼吸频率呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。10/21/202213呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别v 观察呼吸肌的力量：观察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于活量低于20ml/kg就应该进行监护，每就应该进行监护，每34小时检查患者的呼吸小时检查患
10、者的呼吸和血气分析和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。v 考虑气管插管的时机：考虑气管插管的时机：如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于现象通常在肺活量低于1L时出现。最好依靠临床估计而不是血氧时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为
11、这些是呼吸储备不足的比较晚饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。的指征。v 另一指征：另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。10/21/202214定量的指导原则v 需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为“20/30/40原则原则”，即即VC低于低于20 mL/kg，PImax低于低于-30 cmH2O和和PEmax低于低于40 cmH2O。Wijdicks和和Hughes均提倡这一原则。必须气管插管的临界值
12、是均提倡这一原则。必须气管插管的临界值是VC低于低于15 mL/kg和和PImax低于低于-25cmH2O。v 严重的植物神经功能紊乱严重的植物神经功能紊乱也是也是GBS患者死亡以及预后患者死亡以及预后不良的危险因素，也需要监护不良的危险因素，也需要监护。10/21/202215定量的指导原则10/21/202216呼吸衰竭在夜间多见v 80需要辅助呼吸的需要辅助呼吸的GBS患者在晚患者在晚6时到晨时到晨8时之间气时之间气管插管。管插管。v 可能的原因包括可能的原因包括 卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。在快速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作在快
13、速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少减少50。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜间应加强对临床征象的观察。间应加强对临床征象的观察。10/21/202217一般治疗：呼吸道的管理v 气管切开的指征：气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达如果患者需要辅助呼吸长达
14、10-1410-14天天以上。以上。v 护理：护理：很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。v 呼吸肌功能的恢复的指征：呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由邻可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。10/21/202218一般治
15、疗：呼吸道的管理v 呼吸机：呼吸机：SIMV方式方式，PEEP在在5-10mmH2O，注意对血注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，6次次/分以下时可考分以下时可考 虑脱机试验。虑脱机试验。v 可可气管内滴入抗生素气管内滴入抗生素治疗感染。治疗感染。10/21/202219一般治疗：呼吸道的管理v 终止辅助呼吸的条件：终止辅助呼吸的条件：需要逐步进行。首先堵管，观需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者
16、的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。10/21/202220一般治疗：抗感染v 抗感染的意义：抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。v 抗感染的内容：
17、抗感染的内容：消化道感染：消化道感染：清除清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用去除致病性抗体的来源。可用大环内大环内酯类酯类抗生素。抗生素。呼吸道和泌尿道。呼吸道和泌尿道。其他。其他。10/21/202221一般治疗：植物神经系统v 心血管：心血管：所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。监护直到恢复期开始。窦性心动过速：窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。很常见，通常不需要治疗。心动过缓：心动过缓：一些可能与吸痰有关，应该用阿托品治疗，并且一些可能与吸痰有关，应该用阿托品治疗，并且可以用吸引前给氧预防。可以用吸引前给氧预防。严重的心脏
18、传导阻滞和窦性停搏：严重的心脏传导阻滞和窦性停搏：少见，但需要立即植入临少见，但需要立即植入临时起搏器。时起搏器。高血压：高血压：可能与失神经支配后可能与失神经支配后受体上调有关，可用小剂量受体上调有关，可用小剂量受体阻断剂治疗。静脉注射血管扩张剂（钙离子拮抗剂）受体阻断剂治疗。静脉注射血管扩张剂（钙离子拮抗剂）相对禁忌，因为可导致血压下降相对禁忌，因为可导致血压下降。低血压：低血压：可以用胶体液或者头位向下。可以用胶体液或者头位向下。10/21/202222一般治疗：植物神经系统v 胃肠道出血和梗阻：胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。症治疗。v
19、 低钠血症：低钠血症：部分（部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。v 尿潴留：尿潴留：并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。v 进食障碍：进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。v 褥疮和挛缩：褥疮和挛缩：经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。v 静脉血栓：静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予
20、皮下应用低分子肝素（每天给予50005000U U两次）两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。10/21/202223一般治疗：疼痛的处理v 疼痛是疼痛是GBSGBS常见的症状，可能的因素有：常见的症状，可能的因素有：神经根炎神经根炎 神经炎神经炎 由于不能活动造成的肌肉疼痛由于不能活动造成的肌肉疼痛 很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复。他们常常延缓恢复。10/21/202224一般治疗：疼痛的处理v 肌肉性疼痛：肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎一些经典的
21、镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的。药物）是有效的。v 神经性疼痛：神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳。对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。用吗啡。v 短期应用大剂量激素短期应用大剂量激素有时也有效。有时也有效。10/21/202225一般治疗：心理方面的干预v 应该注意治疗中患者心理方面的因素。应该注意治疗中患者心理方面的因素。辅助呼吸的患者不能说话，瘫痪也十分严重以至于手指滑动辅助呼吸的患者不能说话，瘫痪也十分严重以至于手指滑动也不可能时，患者很快觉得沮丧。也不可能时，患者很快觉
22、得沮丧。他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。并且并且ICUICU中正常的睡眠节律被打断。中正常的睡眠节律被打断。抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。10/21/202226一般治疗：心理方面的干预v 三环类药物三环类药物用来治疗抑郁，目前有用来治疗抑郁，目前有5HT摄取抑制剂摄取抑制剂（如（如百忧解百忧解）可用。三环类药物）可用。三环类药物也常常用来治疗神经也常常用来治疗神经性疼痛。性疼痛。v 阿米替林阿米替林在
23、失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆碱能作用最明显）。碱能作用最明显）。v 所有医护人员所有医护人员应该总是保持对患者应该总是保持对患者鼓励鼓励的态度，经常的态度，经常安慰安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。10/21/202227一般治疗：营养v 足够的足够的碳水化合物碳水化合物。v 足够的足够的蛋白质蛋白质。v B族族维生素维生素。维生素。维生素B1和和B12肌肉注射。维生素肌肉注射。维生素C。v 电解质。电解质。钠离子：
24、钠离子：低血容量和低血压。低血容量和低血压。钾离子：钾离子：神经肌肉兴奋性和临床观察。神经肌肉兴奋性和临床观察。v 胃肠道营养的重要性。胃肠道营养的重要性。菌群定植菌群定植和菌群失调及全身感染的关系。和菌群失调及全身感染的关系。胃肠道功能胃肠道功能的维持。的维持。10/21/202228一般治疗：营养v 营养物质：营养物质：容易消化的食物：鸡蛋和米汤。容易消化的食物：鸡蛋和米汤。纤维素。纤维素。v 胃管抽吸：胃管抽吸：胃肠道出血。胃肠道出血。消化情况。消化情况。胃肠道反流。胃肠道反流。v 胃肠道保护：胃肠道保护：制酸剂制酸剂 硫糖铝硫糖铝 保护剂和预防菌群失调。保护剂和预防菌群失调。10/21
25、/202229免疫治疗10/21/202230免疫治疗的意义和目的v 意义：意义：GBS多为自限性，临床上于多为自限性，临床上于24周开始恢复，周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：减轻减轻致病性因素损害神经的作用。致病性因素损害神经的作用。促进促进神经组织的修复和再生。神经组织的修复和再生。减少减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。v 目的：目的：调节调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除去除致病性因素，减少对周围神经的损害
26、。致病性因素，减少对周围神经的损害。10/21/202231激素治疗v 原理：原理：抑制免疫反应。抑制免疫反应。v 以往的报告：以往的报告：包括激素治疗有效、与安慰剂比较没有包括激素治疗有效、与安慰剂比较没有差异甚至恶化的经验。实际上，激素的使用与疗效的差异甚至恶化的经验。实际上，激素的使用与疗效的关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。10/21/202232激素
27、治疗v Katz(1984)提出的脉冲学说提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求药物浓度的高峰合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的发生在用药后的-小时，而在小时，而在24小时内恢复到基线。基于这种小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。以选择青年，于发病早期治疗有效。v 甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）：）：开始剂量为开始剂量为500-1000mg天，一次或二天，一次或二次点滴。次点滴。-天后剂量倍减，到天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松天时可
28、改为口服强的松60mg/天，迅速减量，天，迅速减量，总疗程为总疗程为-周。周。v 部分患者用部分患者用MRI发现发现GBS急性期有急性期有神经根水肿神经根水肿，因此在这部分患，因此在这部分患者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。10/21/202233激素治疗：荟萃分析的结果v【19991999年年2 2月月3 3日】日】Hughes RAC,van der Mech FGA.Corticosteroid treatment for Guillain-Barr syndrome(Cochrane Review).In:The Cochran
29、e Library,Issue 3,1999.Oxford:Update Software.v 结果：结果：6 6个随机试验共包括个随机试验共包括195195名采用激素治疗的名采用激素治疗的GBSGBS患患者和者和187187名对照患者。其中一个试验的人数为名对照患者。其中一个试验的人数为243243名名(63%)(63%)。并未发现并未发现激素和安慰剂组之间在功能恢复和预激素和安慰剂组之间在功能恢复和预后方面存在后方面存在差异差异。v 结论：结论：不应该使用激素治疗不应该使用激素治疗GBSGBS。如果如果GBSGBS患者由于其患者由于其他原因需要激素治疗，也并不会带来害处。他原因需要激素治疗
30、，也并不会带来害处。IVIGIVIG和和IVPMIVPM联合治疗的随机试验正在进行。联合治疗的随机试验正在进行。10/21/202234血浆置换（PE）v 目的目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡。害，恢复免疫网络的平衡。v 疗效和方法：疗效和方法：三个双盲对照试验（三个双盲对照试验（500例）肯定了例）肯定了PE的疗效，通常置换的总量为的疗效，通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分体重，分46次，隔日。置换液可用次，隔日。置换液可用5白蛋白，以减少使用血浆白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后的并发症
31、。通常疗效在置换后12天即出现，临床上天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。的下降。10/21/202235血浆置换v 最少的置换最少的置换：法国：法国556名患者的试验（采用恢复时间和名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是轻度（能够行走但是不能跑）患者不能跑）患者2次优于次优于0次，中度（不能站立但不需要次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者辅助呼吸）患者4次优于次优于2次，而重度（需要辅助呼吸）次，而重度（需要辅助呼吸）患者患者6次并不优于次并不优
32、于4次。日本的一个小规模研究也得到次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过了类似的结论，并且发现超过2次后次后PE使致病性抗体使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。水平下降的幅度就变得不明显了。v 置换的时机：置换的时机：发病发病2周内，超过周内，超过3周的与安慰剂的疗效周的与安慰剂的疗效相似。相似。v 预后指征：预后指征：患者年龄小和置换前患者年龄小和置换前CMAP的幅值没有明的幅值没有明显降低。显降低。10/21/202236血浆置换v 并发症：并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。v 反跳：反跳：通常在停止通常在停止PE后后510
33、天出现，只发生于一部天出现，只发生于一部分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次PE部分部分 仍然有效。仍然有效。v 禁忌症：禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。系统疾病。10/21/202237血浆置换：荟萃分析的结果v Raphael JC,Raphael JC,Chevret Chevret S,Hughes RA,S,Hughes RA,Annane Annane D.Plasma D.Plasma exchange forexchange for Guillain Guillain-Ba
34、rreBarre syndrome(syndrome(CochraneCochrane Review).Review).CochraneCochrane Database Database Syst Syst Rev 2001;2:CD001798 Rev 2001;2:CD001798v PEPE是与支持治疗相比是与支持治疗相比最早发现有效和唯一证实有效最早发现有效和唯一证实有效的的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为金标准金标准。v 轻微轻微GBSGBS，两次治疗优于不治疗；中度两次治疗优于不治疗；中度GBSGBS，4 4次优于次优于2 2次；严
35、重次；严重GBSGBS，6 6次并不优于次并不优于4 4次。次。v 作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。v 发病后发病后7 7天内天内PEPE最好最好，但是还不明确发病后，但是还不明确发病后3030天内患者天内患者是否同样有效（一个试验发现不如是否同样有效（一个试验发现不如7 7天内）。天内）。v 1212岁以下儿童的疗效不明。岁以下儿童的疗效不明。10/21/202238静脉注射免疫球蛋白（IVIG）v 目的：目的：调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗害作用，促进神经再生。兼
36、有保护全身性体液免疫抗感染的作用。感染的作用。v 疗效：疗效：与与PE比较疗效没有差异，因此开始用于比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。一步观察疗效的预测指标。MFS和泛植物神经功能均和泛植物神经功能均有效有效.在儿童患者，在儿童患者，IVIG的疗效均比较好。的疗效均比较好。10/21/202239静脉注射免疫球蛋白v 机制：机制：干扰辅助性干扰辅助性T细胞的激活：细胞的激活：通过抑制可溶性通过抑制可溶性HLAII基因产物和可溶基因产物和可溶性性CD4分子的表达。分子的表达。
37、干扰超抗原诱导的干扰超抗原诱导的B细胞激活：细胞激活：通过抗毒素抗体。通过抗毒素抗体。下调下调B细胞产生抗体：细胞产生抗体：通过抗通过抗CD5抗体下调抗体下调CD5+的的B细胞。细胞。诱导抑制性诱导抑制性T细胞细胞。下调下调IL-2、IFN-、TNF-和和TNF-等等细胞因子的产生细胞因子的产生。抑制细胞因子的作用：抑制细胞因子的作用：通过抗细胞因子抗体。通过抗细胞因子抗体。抗独特型抗体：抗独特型抗体：阻断巨嗜细胞上的阻断巨嗜细胞上的Fc受体。受体。加速加速IgG 的降解：的降解：通过饱和通过饱和Fc片段。片段。干扰抗体介导的细胞毒作用（干扰抗体介导的细胞毒作用（ADCC）。抑制和中和补体介导
38、的攻膜效应抑制和中和补体介导的攻膜效应。促进髓鞘再生促进髓鞘再生。10/21/202240静脉注射免疫球蛋白v 方法：方法：总剂量可高达总剂量可高达2g/kg/天，静脉点滴。分天，静脉点滴。分5次，隔次，隔日。一般从慢速开始，如日。一般从慢速开始，如40ml小时，以每小时，以每30分钟增分钟增加加1015ml的速度逐渐增加到的速度逐渐增加到100ml小时。小时。v 治疗时机：治疗时机：及早（最好在发病及早（最好在发病2周内周内-Saida），），但是没但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。效。10/21/202241静脉注射免疫球
39、蛋白v 禁忌症：禁忌症：以前对以前对IVIG过敏或者先天性缺乏过敏或者先天性缺乏IgA型抗体。型抗体。v 副作用：副作用：不足不足10，自限性。，自限性。发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：可以通过可以通过减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。肾衰或脑梗塞：肾衰或脑梗塞：可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速度预防。度预防。无菌性脑膜炎：无菌性脑膜炎：各例报告。各例报告。肝功能损害：肝功能损害：（法国（法国100例）停药后例）停药后3个月可恢复，并非传
40、播个月可恢复，并非传播HBV所致，原因不明所致，原因不明。v 安全性：安全性：没有没有HIV和和HCV传播的报告，有意加入的病传播的报告，有意加入的病毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使pH=4。10/21/202242静脉注射免疫球蛋白v 制剂：制剂：含有含有95%的的IgG,不足不足2.5%的的IgA,可以忽略的可以忽略的IgM。IgG1为为55-70%,IgG2为为0-6%,IgG4为为0.7-2.6%。v 药代动力学：药代动力学：通常治疗神经科疾病的总量为通常治疗神经科疾病的总量为2g/kg，注注射后血浆中射后血浆中IgG 的含量增加的含
41、量增加5倍，但是在倍，但是在72小时可减少小时可减少50%,在在21-28天恢复到注射前水平。开始的明显下降与天恢复到注射前水平。开始的明显下降与血管外重新分布有关。与天然免疫球蛋白的半衰期相血管外重新分布有关。与天然免疫球蛋白的半衰期相似。似。IgG可进入脑脊液，注射后可进入脑脊液，注射后48小时脑脊液内的水平小时脑脊液内的水平增加增加1倍，倍，1周恢复正常。治疗作用主要与周围循环和周恢复正常。治疗作用主要与周围循环和组织中的组织中的IVIG有关。有关。v 其他方法（其他方法（Dalakas）：）：1g/kg连续连续2天或天或2g/kg注射注射1天。天。适于儿童和青少年，最近发现优于适于儿童
42、和青少年，最近发现优于5天疗法。天疗法。10/21/202243IVIG的疗程v 疗程：疗程：在急性在急性GBS患者，可用足一个疗程，大多数不患者，可用足一个疗程，大多数不必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，用用34周即可停止。周即可停止。v 是否需要再次治疗：是否需要再次治疗：如果如果IVIG治疗治疗3周后没有疗效或周后没有疗效或疗效不佳疗效不佳,只有少量患者在发病只有少量患者在发病3-4周后应用周后应用IVIG 重新重新治疗治疗,部分取得了疗效部分取得了疗效,但是还不明确是但是还不明确是IVIG的疗效还的疗效还是是GBS的自然恢复的自
43、然恢复.10/21/202244PE和IVIG的比较以及两者的联合v 383383名名GBSGBS患者随机分三组患者随机分三组，分别分别PEPE、IVIGIVIG和和PEPE后注射后注射IVIGIVIG，随访观察随访观察4848周，发现周，发现三组之间疗效没有三组之间疗效没有 显著差异。显著差异。【Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group.Lancet.1997 Jan 25;349(9047):225-30.】v 一个有一个有369369名患者的研究发现，无论患者的电生理类型名患者的研究发现，无论患者的
44、电生理类型和病前感染因素如何，和病前感染因素如何，PEPE、IVIGIVIG以及联合治疗的疗效以及联合治疗的疗效在三组之间没有差异。在三组之间没有差异。【Hadden RD,Cornblath DR,Hughes RA,et al.Ann Neurol,1998;44(5):780-788.】。10/21/202245IVIG荟萃分析的结果v Hughes RA,Raphael JC,Swan AV,van Doorn PA.Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).Cochrane Data
45、base Syst Rev 2001;2:CD002063。v 只有一个研究不足以与支持治疗比较。只有一个研究不足以与支持治疗比较。v PEPE已经成为已经成为GBSGBS治疗的金标准。治疗的金标准。3 3个个PEPE与与IVIGIVIG比较的试比较的试验，最大的两个有验，最大的两个有398398名患者合并比较。名患者合并比较。PEPE与与IVIGIVIG治疗治疗疗效同等。疗效同等。v 2 2个个PEPE或免疫吸附治疗后给予或免疫吸附治疗后给予IVIGIVIG与单独与单独PEPE比较比较的试验。的试验。PEPE后给予后给予IVIGIVIG并不比单独并不比单独PEPE有效。有效。v 目前在轻症患
46、者和发病后目前在轻症患者和发病后2 2周是否有效还不明。最佳剂周是否有效还不明。最佳剂量还需要确定。量还需要确定。10/21/202246IVIG与甲基强的松龙联合v IVIG与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。早期一个有早期一个有25名患者的开放试验采用名患者的开放试验采用IVIG（0.4mg/kg/天）与甲基强的松龙（天）与甲基强的松龙（500mg/天）治疗，连用天）治疗，连用5天。与天。与当时报告的一个有当时报告的一个有76名患者的名患者的IVIG试验比较，试验比较，4周后周后功能评分以及能够恢复独立行走的平均时间方面，联功能评分以及能
47、够恢复独立行走的平均时间方面，联合治疗合治疗优于单独应用优于单独应用IVIG治疗治疗。10/21/202247治疗方法的选择v PE和和IVIG的费用均比较高，费用相近。的费用均比较高，费用相近。v 需要结合需要结合疗效疗效、费用费用、治疗的便利治疗的便利以及以及患者的喜好患者的喜好来来决定选用哪一种。决定选用哪一种。IVIG目前作为首选：目前作为首选：相对简便易行，不需要复杂的设备，对相对简便易行，不需要复杂的设备，对心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。但是但是PE和和IVIG治疗的患者仍然有仍然有治疗的患者仍然有仍然有1/3和和1/4在发病后前在
48、发病后前两周之内继续进展。这并不表明无效，因为需要一段时间来两周之内继续进展。这并不表明无效，因为需要一段时间来逆转损害的影响从而表现出疗效。逆转损害的影响从而表现出疗效。通常只选择其中一种，目前没有肯定的证据支持在一种无效通常只选择其中一种，目前没有肯定的证据支持在一种无效时换用另一种治疗。【时换用另一种治疗。【Van der Meche FG】10/21/202248治疗见效后又加重v 约约10用用IVIG治疗的患者在初期的治疗见效后重新加治疗的患者在初期的治疗见效后重新加重，为了与复发性神经病区别，通常将这种情况描述重，为了与复发性神经病区别，通常将这种情况描述为为“治疗相关的临床波动治
49、疗相关的临床波动”。PE治疗也发现类似情治疗也发现类似情况。况。v 一些（较少）患者停止治疗后很快发生，多见于发病一些（较少）患者停止治疗后很快发生，多见于发病时病情就比较严重的患者，时病情就比较严重的患者，尽早治疗和延长尽早治疗和延长IVIG治疗治疗的时间可减少该现象的时间可减少该现象。v 较多患者在停止治疗几天后才发生，并且进展时间较较多患者在停止治疗几天后才发生，并且进展时间较长，高峰时间较晚，提示由免疫反应过强所致，并非长，高峰时间较晚，提示由免疫反应过强所致，并非与选用的治疗有关。与选用的治疗有关。10/21/202249治疗见效后又加重v 两个研究均发现见效后加重与病前腹泻病史、发
50、病时两个研究均发现见效后加重与病前腹泻病史、发病时远端无力、急性运动轴索型以及伴有远端无力、急性运动轴索型以及伴有GM1抗体有关。抗体有关。近年来并未肯定发现这个关系【近年来并未肯定发现这个关系【Visser LH,et al.JNNP,1998;64:242-244.】。】。v 早期曾经报告早期曾经报告PE较较IVIG的发生率稍高。一个的发生率稍高。一个54名患者名患者的研究中，的研究中，PE组和组和IVIG组见效后加重的比例没有差异，组见效后加重的比例没有差异，但是尽早治疗可减少这一情况的发生。【但是尽早治疗可减少这一情况的发生。【Romano JG,et al.Muscle Nerve,
