1、消化系统症状学概述 所涉及脏器多，症状多 胃肠道：上、下 肝胆胰 很多症状为非消化系统疾病所致 器质性疾病和功能性疾病之间症状重叠 急性、慢性消化系统症状学2主要内容 恶心与呕吐 腹痛 腹泻 便秘 呕血 便血 黄疸消化系统症状学3恶心与呕吐恶心与呕吐(Nausea and Vomiting)消化系统症状学4概述概述 概念概念 恶心：上腹不适、紧迫欲吐的感觉，可伴迷恶心：上腹不适、紧迫欲吐的感觉，可伴迷走神经兴奋症状，可有或无呕吐走神经兴奋症状，可有或无呕吐 呕吐：通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内呕吐：通过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象容物经食管、口腔排出体外的现象
2、危害危害 呕吐过程：恶心、干呕、呕吐呕吐过程：恶心、干呕、呕吐 鉴别：反食、反刍鉴别：反食、反刍消化系统症状学5发生机制发生机制 呕吐中枢：延髓外侧网状结构的背部呕吐中枢：延髓外侧网状结构的背部 化学感受器触发带：延髓第四脑室底部化学感受器触发带：延髓第四脑室底部 中枢性呕吐中枢性呕吐 反射性呕吐反射性呕吐消化系统症状学6常见病因常见病因 中枢性呕吐中枢性呕吐 颅内压增高：脑水肿、颅内压增高：脑水肿、占位病变、脑炎、脑膜占位病变、脑炎、脑膜炎炎 CTZ受刺激：代谢障碍、受刺激：代谢障碍、内分泌疾病、药物内分泌疾病、药物 脑血管运动障碍脑血管运动障碍 第第颅神经疾病颅神经疾病 神经性呕吐神经性呕
3、吐 反射性呕吐反射性呕吐 胃肠疾病胃肠疾病 肝脏、胆道、胰腺疾病肝脏、胆道、胰腺疾病 腹膜疾病腹膜疾病 尿路结石：肾绞痛尿路结石：肾绞痛 妇科疾病妇科疾病 胸部疾病：急性下壁心胸部疾病：急性下壁心梗、右心功能不全梗、右心功能不全 五官科：青光眼五官科：青光眼消化系统症状学7Central Vomiting分类呕吐特点疾病举例颅内压增高无恶心，喷射性呕吐脑出血前庭功能障碍与头部位置改变有关晕动病药物性呕吐用药史，伴明显恶心洋地黄中毒内分泌代谢性疾病伴明显恶心酮症酸中毒，妊娠精神性呕吐多次少量，与精神因素有关胃神经官能症消化系统症状学8Reflexive(peripheral)Vomiting分类
4、分类呕吐特点呕吐特点疾病举例疾病举例咽部受刺激咽部受刺激伴原发病症状如咳嗽伴原发病症状如咳嗽吸烟，鼻咽部炎症吸烟，鼻咽部炎症胃源性呕吐胃源性呕吐与进食有关，吐后恶心缓解与进食有关，吐后恶心缓解 胃炎，幽门梗阻胃炎，幽门梗阻肝、胆、胰、腹膜肝、胆、胰、腹膜等引起反射性呕吐等引起反射性呕吐先恶心，吐后恶心不缓解先恶心，吐后恶心不缓解胰腺炎，胆囊炎胰腺炎，胆囊炎心血管疾病心血管疾病伴随原发病症状如胸痛伴随原发病症状如胸痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞其他其他伴原发病表现伴原发病表现青光眼、肾绞痛青光眼、肾绞痛消化系统症状学9临床特点临床特点 呕吐的时间呕吐的时间 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 呕吐的性
5、质呕吐的性质 呕吐物的性状呕吐物的性状消化系统症状学10伴随症状伴随症状 腹泻腹泻 呕吐大量隔夜宿食呕吐大量隔夜宿食 呕吐物多且有粪臭呕吐物多且有粪臭 右上腹痛伴发热、黄疸右上腹痛伴发热、黄疸 呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解 头痛、喷射性呕吐头痛、喷射性呕吐 眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤 育龄妇女伴停经育龄妇女伴停经 用药史用药史 既往史：肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、内既往史：肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、内分泌疾病如甲亢分泌疾病如甲亢消化系统症状学11病史采集病史采集 针对恶心、呕吐 急性起病或缓慢起病、有无病因或诱因 呕吐时间是清晨还是夜间、间歇还是持续、与饮食及活动的关系 发作频率、
6、持续时间、严重程度、是否喷射性、加重与缓解因素 呕吐物性状、气味、颜色及量消化系统症状学12病史采集病史采集 相关鉴别问诊相关鉴别问诊 呕吐物是否有酸味呕吐物是否有酸味 是否含胆汁是否含胆汁 伴腹痛、呕吐物带发酵、腐败气味：消化性溃疡、幽伴腹痛、呕吐物带发酵、腐败气味：消化性溃疡、幽门梗阻门梗阻 伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。伴剧烈头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼、偏头伴剧烈头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼、偏头痛等痛等 伴腹痛、腹泻：见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、伴腹痛、腹泻：见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒、甲状腺危象、霍乱、急
7、性中毒、甲状腺危象、addison病危象等病危象等 伴剧烈腹痛：急性阑尾炎、急性胰腺炎伴剧烈腹痛：急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆石症、泌、胆石症、泌尿系结石尿系结石 腹痛、停止排便排气：急性肠梗阻腹痛、停止排便排气：急性肠梗阻 伴发热、黄疸：急性黄疸性肝炎、急性胆道感染、胆伴发热、黄疸：急性黄疸性肝炎、急性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等 应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物 已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕消化系统症状学13病史采集病史采集 诊疗经过：检查结果、治疗情况诊疗经过
8、：检查结果、治疗情况 一般情况一般情况 既往史：高血压、心脑血管病、肝肾疾病、既往史：高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病、手术史、用药史；药物过敏史糖尿病、手术史、用药史；药物过敏史 个人及家族史：放射线、化学品及毒物接个人及家族史：放射线、化学品及毒物接触史、触史、月经史月经史消化系统症状学14体格检查体格检查 生命体征，有无发热，呼吸时的气味生命体征，有无发热，呼吸时的气味 有无脱水、黄疸有无脱水、黄疸 精神、神志状态精神、神志状态 神经系统检查要注意瞳孔大小、意识状态、有无神经系统检查要注意瞳孔大小、意识状态、有无脑膜刺激征及病理征等脑膜刺激征及病理征等 有指征时应进行眼科、耳鼻咽喉科
9、检查有指征时应进行眼科、耳鼻咽喉科检查 心、肺检查心、肺检查 腹部检查：为检查重点，注意有无肝脾肿大、肠腹部检查：为检查重点，注意有无肝脾肿大、肠型、蠕动波、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、型、蠕动波、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、振水音等振水音等消化系统症状学15辅助检查辅助检查 血、尿、大便常规检查。血、尿、大便常规检查。血液生化：肝肾功能、电解质血液生化：肝肾功能、电解质 消化道或腹腔脏器疾病：胃肠造影消化道或腹腔脏器疾病：胃肠造影/内镜、超声检内镜、超声检查、查、CT等等 脑部病变：脑电图、脑脊液常规、头颅脑部病变：脑电图、脑脊液常规、头颅CT、脑血、脑血管检查管检查 呕吐物的细菌学检查
10、及毒物分析呕吐物的细菌学检查及毒物分析 前庭障碍性呕吐：前庭功能检查前庭障碍性呕吐：前庭功能检查 内分泌：血糖、甲状腺功能内分泌：血糖、甲状腺功能 妇科疾病：尿妊娠试验、盆腔超声妇科疾病：尿妊娠试验、盆腔超声 药物：药物浓度药物：药物浓度 可疑青光眼：眼压可疑青光眼：眼压消化系统症状学16腹痛（腹痛（Abdominal Pain）腹痛是腹部疼痛的腹痛是腹部疼痛的感觉，是临床常见感觉，是临床常见症状症状 多由腹部本身的多多由腹部本身的多种疾病引起，也可种疾病引起，也可由腹部以外的多种由腹部以外的多种疾病引起疾病引起消化系统症状学17概述概述 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及腹痛多数由腹
11、部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛全身性疾病也可引起腹痛 病变性质：器质性、功能性病变性质：器质性、功能性 临床：急性、慢性临床：急性、慢性 急性腹痛发病急、病情重和变化快，许多内科、急性腹痛发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛，其外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者，临床称为中属于外科范围者，临床称为“急腹症急腹症”慢性腹痛起病缓慢，病程长，或由急性起病后转慢性腹痛起病缓慢，病程长，或由急性起病后转变为迁延性变为迁延性消化系统症状学18急性腹痛急性腹痛分类分类特点特点举例举例腹腔脏器急性炎症伴炎症表现急性胆囊炎脏器阻
12、塞或扭转多为剧烈绞痛尿路结石内脏破裂伴失血或休克表现外伤脾破裂急性血循环障碍多有基础血管疾病肠系膜上动脉栓塞急性腹膜炎症肌紧张，压痛反跳痛胃溃疡穿孔其他：中毒、其他脏器或全身疾病无明显压痛反跳痛，症状与体征分离心肌梗塞，糖尿病酮症酸中毒消化系统症状学19慢性腹痛慢性腹痛分类分类特点特点举例举例内脏器慢性炎症内脏器慢性炎症持续或间歇隐痛持续或间歇隐痛慢性胆囊炎慢性胆囊炎腹膜慢性炎症腹膜慢性炎症局部或全腹隐痛局部或全腹隐痛结核性腹膜炎结核性腹膜炎腹腔脏器慢性疾病腹腔脏器慢性疾病相应部位压痛相应部位压痛肝脓肿肝脓肿肿瘤肿瘤伴原发病表现伴原发病表现各种消化系癌症各种消化系癌症神经精神因素神经精神因素发
13、作与精神因素有关发作与精神因素有关肠易激综合征肠易激综合征寄生虫寄生虫病史，驱虫治疗有效病史，驱虫治疗有效肠蛔虫症肠蛔虫症消化系统症状学20发生机制发生机制 内脏性腹痛内脏性腹痛 牵涉痛牵涉痛 躯体性疼痛躯体性疼痛消化系统症状学21Somatic Pain 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根疼痛特点l 定位准确l 疼痛的程度强烈而持续l 可有局部腹肌强直l 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重消化系统症状学22Visceral Painv是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点l 定位不准确l 性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛l 常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现
14、消化系统症状学23Referred Pain 内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛消化系统症状学24 临床表现：部位临床表现：部位 腹痛的部位常为病变的部位。如胃、十二指肠疾腹痛的部位常为病变的部位。如胃、十二指肠疾病病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部；肝胆疾患疼、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部；肝胆疾患疼痛位于右上腹；急性阑尾炎痛在右下腹；小肠绞痛位于右上腹；急性阑尾炎痛在右下腹；小肠绞痛位于脐周；结肠疾病疼痛多位于左下腹；膀胱痛位于脐周；结肠疾病疼痛多位于左下腹；膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下
15、腹部；炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部；空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎为全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎为全腹痛 某些疾病如早期阑尾炎、肺炎、心肌梗死等则不某些疾病如早期阑尾炎、肺炎、心肌梗死等则不尽然尽然 有时腹痛呈广泛性与不定位性，如结核性腹膜炎、有时腹痛呈广泛性与不定位性，如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病等等消化系统症状学25 临床表现：性质与程度临床表现：性质与程度 消化性溃疡常有周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛，如突消化性溃疡常有周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能系
16、并发急性然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能系并发急性穿孔；合并幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解穿孔；合并幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解 胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已、辗胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已、辗转不安转不安 剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征 肝癌疼痛多呈进行性加剧；慢性肝炎与充血性肝肿大肝癌疼痛多呈进行性加剧；慢性肝炎与充血性肝肿大(如如心力衰竭、肝淤血心力衰竭、肝淤血)多为胀痛多为胀痛 肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性痉挛性痛，排便
17、后常缓解；直肠病变常伴里急后重痉挛性痛，排便后常缓解；直肠病变常伴里急后重 血卟啉病发作时可出现剧烈腹部绞痛或紧缩感，但腹部体血卟啉病发作时可出现剧烈腹部绞痛或紧缩感，但腹部体征不多，症状与体征不符征不多，症状与体征不符消化系统症状学26 临床表现：诱发、加重或缓解因素临床表现：诱发、加重或缓解因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；急性胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒史；部分机械性肠梗阻与胰腺炎发作前常有酗酒史；部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关；腹部受外部暴力的作用而突然腹部手术史有关；腹部受外部暴力的作用而突然引起腹部剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所引起
18、腹部剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致致 急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关 急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹部加压或改变急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹部加压或改变体位时加重。体位时加重。胰头癌病人仰卧时出现疼痛或加剧，而在前倾坐胰头癌病人仰卧时出现疼痛或加剧，而在前倾坐位或俯卧位时缓解。肠炎引起的腹痛常于排便后位或俯卧位时缓解。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。十二指肠溃疡呈饥饿痛、夜间痛，进食可环节；十二指肠溃疡呈饥饿痛、夜间痛，进食可环节；反流性食管炎病人躯体前屈时剑突下烧灼痛明显反流
19、性食管炎病人躯体前屈时剑突下烧灼痛明显消化系统症状学27病史采集病史采集 针对腹痛针对腹痛 起病情况：急性、慢性，有无饮食、手术诱因起病情况：急性、慢性，有无饮食、手术诱因 性质和程度性质和程度 部位部位 与进食、活动、体位的关系与进食、活动、体位的关系消化系统症状学28病史采集病史采集 相关鉴别问诊相关鉴别问诊 伴急性高热、寒战：见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿等伴急性高热、寒战：见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿等 慢性腹痛伴发热：结缔组织病、慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤慢性腹痛伴发热：结缔组织病、慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤 伴黄疽：肝脏和胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎等伴黄疽：肝脏和
20、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、肺炎等 伴血尿：泌尿系统疾病伴血尿：泌尿系统疾病 伴休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、伴休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性休克等中毒性休克等 伴呕吐：提示食管、胃或胆道疾病伴呕吐：提示食管、胃或胆道疾病(如慢性胃炎、慢性胆囊炎如慢性胃炎、慢性胆囊炎)，呕吐量多提示有胃肠梗阻呕吐量多提示有胃肠梗阻 伴腹泻：肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏伴腹泻：肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病疾病 伴消化道吐血者，如柏油样便或呕血见于上消化道出血；鲜血便伴消化道吐血者，如柏油样便或呕血见于上消化道
21、出血；鲜血便提示下消化道出血，可见于溃疡性结肠炎、肠结核、急性出血性提示下消化道出血，可见于溃疡性结肠炎、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、结肠癌等坏死性肠炎、结肠癌等 消化系统症状学29病史采集病史采集 诊疗经过：检查结果、治疗情况诊疗经过：检查结果、治疗情况 一般情况一般情况 既往史既往史 以往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等病史以往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎等病史有利于各该器官慢性炎症的诊断有利于各该器官慢性炎症的诊断 结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连绞痛的结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连绞痛的诊断诊断 消化性溃疡有反复发作的上腹痛病史消化性溃疡有反复发作的上
22、腹痛病史 肠寄生虫病史有助于寄生虫病性腹痛的诊断。肠寄生虫病史有助于寄生虫病性腹痛的诊断。个人史和家族史：年龄、性别、职业、烟酒嗜好、个人史和家族史：年龄、性别、职业、烟酒嗜好、性病及冶游史、月经生育史、疫区居住史、家族性病及冶游史、月经生育史、疫区居住史、家族遗传疾病史遗传疾病史消化系统症状学30体格检查体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况检查体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况检查 危急面容可为急性弥散性腹膜炎的表现危急面容可为急性弥散性腹膜炎的表现 胃下垂、肾下垂、慢性胃扭转、良性十二指肠胃下垂、肾下垂、慢性胃扭转、良性十二指肠梗阻多见于体型瘦长者梗阻多见于体型瘦长者 食道裂孔疝、胆结
23、石以中年体型肥胖者多见食道裂孔疝、胆结石以中年体型肥胖者多见 儿童要注意肠蛔虫及肠套叠。青壮年以溃疡病、儿童要注意肠蛔虫及肠套叠。青壮年以溃疡病、阑尾炎多见。中老年则应警惕恶性肿瘤阑尾炎多见。中老年则应警惕恶性肿瘤 心、肺、皮肤、淋巴结检查：在急、慢性心、肺、皮肤、淋巴结检查：在急、慢性腹痛病人不应忽视腹痛病人不应忽视消化系统症状学31 腹部检查腹部检查 应注意腹部压痛部位及有无放射痛特点，对于炎应注意腹部压痛部位及有无放射痛特点，对于炎症、梗阻穿孔、内出血及腹部肿块应分别予以鉴症、梗阻穿孔、内出血及腹部肿块应分别予以鉴别别 局灶性压痛、反跳痛及腹肌紧张提示腹膜炎症腹局灶性压痛、反跳痛及腹肌紧
24、张提示腹膜炎症腹痛、腹部胀气伴肠蠕动波及肠鸣音亢进要考虑机痛、腹部胀气伴肠蠕动波及肠鸣音亢进要考虑机械性肠梗阻械性肠梗阻 腹胀而肠鸣音消失则是麻痹性肠梗阻腹胀而肠鸣音消失则是麻痹性肠梗阻 腹膜炎体征伴肝浊音消失提示胃肠穿孔，腹痛、腹膜炎体征伴肝浊音消失提示胃肠穿孔，腹痛、腹胀并有移动性浊音应警惕腹腔内出血腹胀并有移动性浊音应警惕腹腔内出血 腹部肿块提示肿瘤、炎性包块、结核、阑尾周围腹部肿块提示肿瘤、炎性包块、结核、阑尾周围脓肿等脓肿等 消化系统症状学32辅助检查辅助检查 血常规：区别炎症或非炎症血常规：区别炎症或非炎症 血沉增快的慢性腹痛：注意腹腔结核、局灶性结肠炎、血沉增快的慢性腹痛：注意腹
25、腔结核、局灶性结肠炎、恶性淋巴瘤、癌、结缔组织病恶性淋巴瘤、癌、结缔组织病 尿常规：异常提示腹痛与泌尿系统疾病有关；尿糖与尿常规：异常提示腹痛与泌尿系统疾病有关；尿糖与尿酮体阳性，有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。肾绞尿酮体阳性，有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。肾绞痛伴血尿提示由于泌尿系结石。痛伴血尿提示由于泌尿系结石。血清或尿淀粉酶：急性胰腺炎血清或尿淀粉酶：急性胰腺炎 便常规：蛔虫卵有助于蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病诊便常规：蛔虫卵有助于蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病诊断；溶组织阿斗巴有助于阿米巴肠病的诊断。血便提断；溶组织阿斗巴有助于阿米巴肠病的诊断。血便提示结肠癌、痔疮等，粪便隐血阳性提示活动性溃疡、
26、示结肠癌、痔疮等，粪便隐血阳性提示活动性溃疡、肠结核、胃癌等的可能，细菌性痢疾为脓血便，粪便肠结核、胃癌等的可能，细菌性痢疾为脓血便，粪便培养可检出痢疾杆菌培养可检出痢疾杆菌 血生化检查血生化检查 腹腔穿刺腹腔穿刺 24h尿铅检查尿铅检查消化系统症状学33 超声波检查：发现肝脾肿大、肝内占位性病变、超声波检查：发现肝脾肿大、肝内占位性病变、胰腺炎症与肿瘤、胆道炎症与结石、腹内包块及胰腺炎症与肿瘤、胆道炎症与结石、腹内包块及其性质、部分尿路结石，以及确定异位妊娠；并其性质、部分尿路结石，以及确定异位妊娠；并通过超声波定位进行诊断性腹腔穿刺。通过超声波定位进行诊断性腹腔穿刺。腹部腹部x线：平片检查
27、可发现胆道、胰管与尿路结线：平片检查可发现胆道、胰管与尿路结石，肠梗阻的肠内液平面，肠胀气，胃肠穿孔的石，肠梗阻的肠内液平面，肠胀气，胃肠穿孔的膈下游离气体；胃肠钡餐及钡剂灌肠能协助消化膈下游离气体；胃肠钡餐及钡剂灌肠能协助消化道疾病的诊断；肾盂、输尿管与膀胱造影可协助道疾病的诊断；肾盂、输尿管与膀胱造影可协助诊断泌尿系统疾病。诊断泌尿系统疾病。纤维胃镜、结肠镜：可确诊消化道疾病纤维胃镜、结肠镜：可确诊消化道疾病 剖腹探查：剖腹探查：疑为胃肠穿孔、脏器破裂及并发内脏疑为胃肠穿孔、脏器破裂及并发内脏出血、脏器扭转、脓肿、肿瘤及其他需手术治疗出血、脏器扭转、脓肿、肿瘤及其他需手术治疗的疾病的疾病消
28、化系统症状学34诊断流程诊断流程消化系统症状学35腹泻（腹泻（diarrhea）腹泻v 次数：增加 3次/日v 性状：稀薄(含水分 80%)或带有黏液脓血或未消化食物v 量：总量增加粪便 200克/日消化系统症状学36概述概述 概念：腹泻是指排便次数明显增多（概念：腹泻是指排便次数明显增多（3次次/日），日），粪质稀薄，水分增加（粪质稀薄，水分增加（85%），每日排便量超），每日排便量超过过200g或含有未消化食物、脓血、粘液。或含有未消化食物、脓血、粘液。分急性腹泻和慢性腹泻分急性腹泻和慢性腹泻 急性腹泻：发病急，病程在急性腹泻：发病急，病程在2-3周之内周之内 慢性腹泻：病程慢性腹泻：病程
29、2月月 腹泻有时是一种保护性症状，它可将肠道内有毒腹泻有时是一种保护性症状，它可将肠道内有毒和有刺激性物质排出体外。但持续和和有刺激性物质排出体外。但持续和(或或)剧烈的剧烈的腹泻可使机体丧失大量水分、电解质及营养物质，腹泻可使机体丧失大量水分、电解质及营养物质，从而导致脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，甚从而导致脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，甚至营养不良或全身衰竭。至营养不良或全身衰竭。消化系统症状学37急性腹泻急性腹泻 急性肠道疾病：包括病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、急性肠道缺血等 急性中毒：植物性：如毒蕈、桐油等；动物性：如河豚、鱼
30、胆等；药物与化学毒物：如有机磷、砷等 急性全身性感染：如败血症、伤寒与副伤寒、霍乱、流行性感冒、麻疹、钩端螺旋体病等 其他：变态反应性疾病：如过敏性紫癜、变态反应性肠病；内分泌病：如甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退性危象；药物副作用：如5-氟脲嘧啶、利血平、胍乙啶、新斯的明等 消化系统症状学38慢性腹泻慢性腹泻 消化系统疾病：胃部疾病：胃大部切除术后；肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等；肠道非感染病变：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉病、吸收不良综合征；肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤；胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性
31、纤维化；肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤滞性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症 全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病；药物副作用：如利血平、甲状腺激素、洋地黄类、消胆胺等；神经功能紊乱：如肠易激综合征、功能性腹泻；其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糙皮病、放射性肠炎等消化系统症状学39发生机制发生机制 渗出性腹泻：肠黏膜炎性渗出、出血、坏死等，如肠道感渗出性腹泻：肠黏膜炎性渗出、出血、坏死等，如肠道感染、炎症性肠病、肠道恶性肿瘤染、炎症性肠病、肠道恶性肿瘤 渗出性腹泻特点：粪便混有渗出液和脓血渗出性腹泻特点：粪便混有渗出液和脓血 分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌
32、过多液体引起，如霍乱、胃分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体引起，如霍乱、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤泌素瘤、血管活性肠肽瘤 分泌性腹泻的特点：肠粘膜组织学基本正常；肠液与血浆的分泌性腹泻的特点：肠粘膜组织学基本正常；肠液与血浆的渗透压相同；粪呈水样、量大、无脓血；禁食不减轻渗透压相同；粪呈水样、量大、无脓血；禁食不减轻 渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收引起，如服盐类泻药或甘露醇等解质的吸收引起，如服盐类泻药或甘露醇等 渗透性腹泻的特点：禁食或停药后腹泻停止；肠腔内渗透压渗透性腹泻的特点：禁食或停药后腹泻停止；肠腔内渗透压
33、超过血浆渗透压；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药超过血浆渗透压；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。物。吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。吸收不良性腹泻的特点：禁食可减轻腹泻；肠内容物由未吸吸收不良性腹泻的特点：禁食可减轻腹泻；肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。动力性腹泻：如胃肠功能紊乱、甲亢等动力性腹泻：如胃肠功能紊乱、甲亢等 肠蠕动增强性腹泻的特点：粪便稀烂或水样，无渗出物。
34、腹肠蠕动增强性腹泻的特点：粪便稀烂或水样，无渗出物。腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。消化系统症状学40临床表现临床表现 急性腹泻急性腹泻 起病及病程起病及病程 腹泻次数及粪便性状腹泻次数及粪便性状 与腹痛的关系与腹痛的关系消化系统症状学41临床表现临床表现 慢性腹泻慢性腹泻 起病及病程起病及病程 腹泻次数与粪便性状腹泻次数与粪便性状 与腹痛的关系与腹痛的关系 缓解与加重的因素缓解与加重的因素 伴随症状伴随症状 发热发热 里急后重里急后重 消瘦消瘦 皮下出血皮下出血 关节肿痛关节肿痛消化系统症状学42小肠性腹泻与大肠性腹泻的鉴别小肠性腹泻与大肠性腹泻的鉴别临床特点临床特点小肠性
35、小肠性大肠性大肠性粪便粪便量多、烂或稀薄，可含脂量多、烂或稀薄，可含脂肪、黏液少、臭肪、黏液少、臭量少、肉眼可见脓血，有黏量少、肉眼可见脓血，有黏液液大便次数大便次数3-10次次/天天次数可以更多次数可以更多腹痛腹痛脐周脐周下腹部或左下腹下腹部或左下腹里急后重里急后重无无可有可有体重减轻体重减轻常见常见少见少见消化系统症状学43病史采集病史采集 针对腹泻症状针对腹泻症状 起病缓急、病程长短起病缓急、病程长短 有无病因或诱因、是否集体发病有无病因或诱因、是否集体发病 与饮食、情绪的关系与饮食、情绪的关系 严重程度、次数、量严重程度、次数、量 粪便性状粪便性状 有无发热、腹痛、里急后重等有无发热、
36、腹痛、里急后重等消化系统症状学44病史采集病史采集 相关鉴别问诊相关鉴别问诊 功能性腹泻与器质性腹泻功能性腹泻与器质性腹泻 小肠性腹泻与结肠性腹泻小肠性腹泻与结肠性腹泻 伴血便伴血便 伴发热伴发热 伴里急后重伴里急后重 伴明显消瘦伴明显消瘦 伴皮疹伴皮疹 伴腹部包块伴腹部包块 伴关节肿痛伴关节肿痛消化系统症状学45伴随症状伴随症状 发热：急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、发热：急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、败血症等小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、败血症等 里急后重：急性痢疾、慢性痢疾急性发作、直肠癌等里急后重：急性痢疾
37、、慢性痢疾急性发作、直肠癌等 腹痛：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显；小肠腹痛：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显；小肠疾病的疼痛常在脐周，便后疼痛多不缓解，结肠疾病疼痛疾病的疼痛常在脐周，便后疼痛多不缓解，结肠疾病疼痛多在下腹，且便后可缓解或减轻；分泌性腹泻往往无明显多在下腹，且便后可缓解或减轻；分泌性腹泻往往无明显腹痛腹痛 皮疹或皮下出血：败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性皮疹或皮下出血：败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病紫癜、糙皮病 关节痛或肿胀：克罗恩病、溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、关节痛或肿胀：克罗恩病、溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核等肠结核等 重度脱水：分泌性
38、腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒重度脱水：分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒 腹部包块者：胃肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉腹部包块者：胃肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉芽肿等芽肿等 明显消瘦：胃肠恶性肿瘤及吸收不良综合征明显消瘦：胃肠恶性肿瘤及吸收不良综合征消化系统症状学46病史采集病史采集 诊疗经过：检查结果、治疗情况诊疗经过：检查结果、治疗情况 一般情况一般情况 既往史：抗生素应用、慢性胰腺炎、甲亢、既往史：抗生素应用、慢性胰腺炎、甲亢、肾脏疾病，药物过敏史肾脏疾病，药物过敏史 个人史及家族史：个人史及家族史：放射线、化学品和毒物放射线、化学品和毒物接触史、有无肿瘤家族史接触史、有无
39、肿瘤家族史消化系统症状学47体格检查体格检查 生命体征，有无发热、失水、营养不良、贫血、生命体征，有无发热、失水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸皮疹、黄疸 关节肿痛关节肿痛 有无舌炎、口角炎有无舌炎、口角炎 甲状腺是否肿大、有无杂音甲状腺是否肿大、有无杂音 腹部有无压痛、腹部包块腹部有无压痛、腹部包块 直肠指检：对慢性腹泻患者，特别有血便者应作直肠指检：对慢性腹泻患者，特别有血便者应作直肠指检直肠指检 有无水肿有无水肿消化系统症状学48辅助检查辅助检查 血常规：注意有无贫血及贫血类型血常规：注意有无贫血及贫血类型 粪便检查：尽量采集新鲜标本作检查。粪便显微粪便检查：尽量采集新鲜标本作检查。粪便显微
40、镜检可发现红细胞、白细胞、脓细胞、巨噬细胞、镜检可发现红细胞、白细胞、脓细胞、巨噬细胞、脂肪滴或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。粪脂肪滴或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化检查。吸虫病者应作粪便孵化检查。x线及结肠镜检查：慢性腹泻疑有结肠病变者可线及结肠镜检查：慢性腹泻疑有结肠病变者可作钡剂灌肠作钡剂灌肠x线检查，结肠镜检查对结肠病变所线检查，结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义致腹泻的诊断有重要意义 腹部超声检查腹部超声检查 消化与吸收功能测定：对慢性胰腺炎、吸收不良消化与吸收功能
41、测定：对慢性胰腺炎、吸收不良综合征的诊断有重要意义综合征的诊断有重要意义消化系统症状学49便秘（便秘（Constipation）消化系统症状学50临床表现临床表现 便意少，便次也少便意少，便次也少在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次 排便艰难、费力排便艰难、费力直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，表现为便意频繁，却难以排出 排便不畅排便不畅 便秘伴有腹痛或腹部不适便秘伴有腹痛或腹部不适慢性顽固性便秘患者，可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变消化系统症状学51Classification消化系统症状学52分类分类 功能性便秘
42、功能性便秘 习惯性习惯性 IBS便秘型便秘型 药物药物 器质性便秘器质性便秘 直肠肛门病变直肠肛门病变 结肠病变结肠病变 结肠外病变结肠外病变 内分泌疾病及全身性疾病内分泌疾病及全身性疾病消化系统症状学53伴随症状伴随症状 伴腹痛，排便后缓解：伴腹痛，排便后缓解：IBS便秘型便秘型 腹部包块：结肠肿瘤腹部包块：结肠肿瘤 腹泻、便秘交替：肠结核腹泻、便秘交替：肠结核 腹胀、腹痛、呕吐：肠梗阻腹胀、腹痛、呕吐：肠梗阻消化系统症状学54诊断诊断 针对便秘问诊针对便秘问诊 鉴别诊断问诊（伴随症状）鉴别诊断问诊（伴随症状）伴腹痛，有时和腹泻交替出现 伴消瘦、贫血、腹部包块，粪便扁小呈带状，表面带血丝或鲜
43、血便 伴偏食，活动过少或无定时排便习惯等有关 伴急性腹痛，腹胀，呕吐或腹部肿块 伴有大便表面带鲜血大便常规及潜血检查大便常规及潜血检查结肠镜或结肠镜或X线造影线造影结肠传输试验：利用不透结肠传输试验：利用不透X线的线的标志物，追踪观察标志物在结肠标志物，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位内运行的时间、部位肛管直肠压力测定：检查内外括肛管直肠压力测定：检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助供帮助肛门肌电图检查肛门肌电图检查消化系统症状学55呕血呕血消化系统症状学56消化道出血消化道出血 呕血呕血 (He
44、matemesis)黑便黑便 (Melena)便血便血 (Hematochezia)粪便潜血阳性粪便潜血阳性 (Feces Occult Blood positive)缺铁性贫血缺铁性贫血 (Iron Deficiency Anemia)消化系统症状学57呕血呕血 (Hematemesis)概念：上消化道疾病概念：上消化道疾病或全身性疾病引起急或全身性疾病引起急性上消化道出血性上消化道出血（Treitz韧带以上的韧带以上的消化器官），血液经消化器官），血液经口腔呕出。口腔呕出。与咯血鉴别与咯血鉴别消化系统症状学58病因病因 上消化道疾病上消化道疾病 食管疾病食管疾病 贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂
45、胃及十二指肠病变胃及十二指肠病变 消化性溃疡消化性溃疡 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 血管畸形血管畸形 门脉高压性门脉高压性 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 临近脏器临近脏器 全身疾病：感染性疾病、血液疾病、结缔组全身疾病：感染性疾病、血液疾病、结缔组织病、其它如呼吸衰竭、尿毒症、肺心病织病、其它如呼吸衰竭、尿毒症、肺心病消化系统症状学59临床表现临床表现 呕血呕血 鲜红或暗红色鲜红或暗红色 咖啡渣样物（酸化正铁血红蛋白）咖啡渣样物（酸化正铁血红蛋白）黑便、柏油便黑便、柏油便 有效循环血量不足表现有效循环血量不足表现 10-15%：头晕，无血压、心率变化：头晕，
46、无血压、心率变化 20%：冷汗、四肢厥冷、心悸、心率增快：冷汗、四肢厥冷、心悸、心率增快 30%：循环衰竭表现，血压下降、休克等：循环衰竭表现，血压下降、休克等 血液学改变血液学改变 其它如发热、氮质血症其它如发热、氮质血症消化系统症状学60出血量与活动性判断出血量与活动性判断 出血量出血量 便潜血试验：便潜血试验：5ml 黑便黑便:50-70ml 呕血呕血:250-300ml 循环不足表现循环不足表现:400-1000ml 大出血大出血:1000ml/24hr 活动性活动性 呕血不止呕血不止 黑便转红黑便转红 补充血容量后仍头晕等补充血容量后仍头晕等 心率快心率快 血压不升血压不升 Hgb下
47、降下降 血尿素氮持续升高血尿素氮持续升高消化系统症状学61病史采集病史采集 针对呕血针对呕血 是否为呕血是否为呕血 起病诱因起病诱因 呕血的颜色呕血的颜色 呕血量呕血量 一般情况一般情况消化系统症状学62病史采集病史采集 相关鉴别问诊相关鉴别问诊 上腹痛上腹痛 肝脾肿大肝脾肿大 黄疸黄疸 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 大面积烧伤、颅脑手术大面积烧伤、颅脑手术 病史及用药史病史及用药史消化系统症状学63病史采集病史采集 诊疗经过问诊诊疗经过问诊 一般情况一般情况 既往史：有无肝炎、结核、糖尿病、肿瘤既往史：有无肝炎、结核、糖尿病、肿瘤病史；有无传染病接触史；食物和药物过病史；有无传染病接触史；食物和
48、药物过敏史；外伤手术史敏史；外伤手术史 个人史：疫区居住史、烟酒嗜好、婚育史个人史：疫区居住史、烟酒嗜好、婚育史消化系统症状学64体格检查体格检查 全身体检：皮肤黏膜有无出血、黄疸、有全身体检：皮肤黏膜有无出血、黄疸、有无浅表淋巴结肿大，有无肝掌、蜘蛛痣无浅表淋巴结肿大，有无肝掌、蜘蛛痣 腹部体检：腹部压痛及部位、肝脾大、腹腹部体检：腹部压痛及部位、肝脾大、腹部包块部包块消化系统症状学65辅助检查辅助检查 血常规、血型、出凝血时间、潜血试验血常规、血型、出凝血时间、潜血试验 肝肾功能肝肾功能 胃镜检查胃镜检查 X线钡餐检查线钡餐检查 选择性血管造影、吞线试验、核素显像选择性血管造影、吞线试验、
49、核素显像消化系统症状学66便血便血消化系统症状学67概述概述 便血指消化道出血，血液经肛门排出便血指消化道出血，血液经肛门排出 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色消化系统症状学68常见出血病因及出血部位常见出血病因及出血部位 下消化道疾病下消化道疾病 小肠疾病：肠结核、出血坏死性肠炎、小肠疾病：肠结核、出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、克罗恩病小肠肿瘤、克罗恩病 结、直肠疾病：感染、炎症性肠病、肿结、直肠疾病：感染、炎症性肠病、肿瘤、缺血性结肠炎瘤、缺血性结肠炎 血管畸形血管畸形 上消化道上消化道 全身疾病：血液病、肝脏疾病、尿毒全身疾病：血液病、肝脏疾病、尿毒症、败血症症、败血
50、症消化系统症状学69临床表现临床表现 便血颜色：出血量、出血部位及血液便血颜色：出血量、出血部位及血液在肠腔内停留时间长短在肠腔内停留时间长短 鲜红鲜红 暗红暗红 黑便（柏油样便）黑便（柏油样便）便潜血试验阳性便潜血试验阳性消化系统症状学70病史采集病史采集 便血便血 病因和诱因病因和诱因 便血量便血量 一般情况一般情况 相关鉴别问诊相关鉴别问诊 腹痛腹痛 上腹痛上腹痛 下腹痛下腹痛 伴黄疸伴黄疸 里急后重里急后重 发热发热 全身出血倾向全身出血倾向 皮肤改变皮肤改变 腹部包块腹部包块消化系统症状学71病史采集病史采集 诊疗经过诊疗经过 一般情况一般情况 既往史既往史 个人、家族史个人、家族史
