1、气道淀粉样变的诊 治1气管淀粉样变概述气管淀粉样变概述-定义定义?淀粉样变（淀粉样变（Amyloidosis）为一组表现各异的）为一组表现各异的临床综合征，其共同特点是患者的病变组织均临床综合征，其共同特点是患者的病变组织均具有具有细胞外淀粉样蛋白质细胞外淀粉样蛋白质沉积，造成组织器官沉积，造成组织器官结构和功能的改变，引起相应的临床表现。结构和功能的改变，引起相应的临床表现。淀粉样物质淀粉样物质蛋白质蛋白质实质实质2气管淀粉样变概述气管淀粉样变概述-蛋白质性质蛋白质性质3气道淀粉样变概述?第一例下呼吸道局限性淀粉样变是由第一例下呼吸道局限性淀粉样变是由LesserLesser于于187718
2、77年报道，属罕见病。年报道，属罕见病。?北协和近北协和近2020年仅诊断年仅诊断5 5例原发性呼吸道淀粉样变。例原发性呼吸道淀粉样变。?我们回顾我们回顾CNKICNKI近近3030年原发性气道淀粉样变有关文献，年原发性气道淀粉样变有关文献，共报道确诊病例共报道确诊病例5454例，其中男例，其中男2525例，女例，女2929例，平均例，平均年龄年龄49.249.2岁（岁（24247373岁）。岁）。4发病机制发病机制?免疫球蛋白轻链（免疫球蛋白轻链（ALAL）的可变区具有潜在的淀粉样变原的可变区具有潜在的淀粉样变原性。经蛋白酶水解后，轻链中的可变区与恒变区分离，性。经蛋白酶水解后，轻链中的可变
3、区与恒变区分离，继而形成纤维丝并沉积于组织中。继而形成纤维丝并沉积于组织中。?局部呈单克隆增殖的局部呈单克隆增殖的免疫细胞，主要是浆细胞免疫细胞，主要是浆细胞。这些免。这些免疫细胞产生结构异常的或超出机体清除能力的过量正常疫细胞产生结构异常的或超出机体清除能力的过量正常免疫球蛋白，其降解产物形成相应的轻链片段并沉积为免疫球蛋白，其降解产物形成相应的轻链片段并沉积为淀粉样物。淀粉样物。巨噬细胞巨噬细胞是免疫球蛋白多肽前体转化为淀粉是免疫球蛋白多肽前体转化为淀粉样结构的重要场所。呼吸系统局灶性淀粉样变的发病机样结构的重要场所。呼吸系统局灶性淀粉样变的发病机制多属此类。制多属此类。?另一种理论认为另
4、一种理论认为循环血中有关蛋白前体循环血中有关蛋白前体从血管漏出并沉从血管漏出并沉积于肺组织上为淀粉样变的来源。积于肺组织上为淀粉样变的来源。5局部单克隆增殖的免疫细胞产生结构异常的或超出机体清除能力的过量正常免疫球蛋白巨噬细巨噬细胞胞是免是免疫球蛋疫球蛋白多肽白多肽前体转前体转化为淀化为淀粉样结粉样结构的重构的重要场所要场所发病机制发病机制刚果红染色刚果红染色淀粉样结构6气道淀粉样变临床表现气道淀粉样变临床表现分型分型气道淀粉样变全身性淀粉样变局限性淀粉样变气管支气管气管支气管肺实质结节型肺实质结节型肺间质弥漫型肺间质弥漫型原发性继发性原发性继发性上呼吸道上呼吸道75454例气道淀粉样变临床症
5、状例气道淀粉样变临床症状%气道淀粉样变临床症状气道淀粉样变临床症状85454例气道淀粉样变患者临床体征例气道淀粉样变患者临床体征%气道淀粉样变临床表现气道淀粉样变临床表现体征体征9气管支气管树弥漫性或局灶性狭窄影像学表现影像学表现10影像学表现影像学表现阻塞性肺炎、肺不张阻塞性肺炎、肺不张11气管支气管环形钙化气管支气管环形钙化影像学表现影像学表现12?流速容量图，对估计患者的气道阻塞程度相流速容量图，对估计患者的气道阻塞程度相当有用，可显示气管淀粉样变的典型上气道阻当有用，可显示气管淀粉样变的典型上气道阻塞图形。塞图形。?54例患者中有例患者中有13例有肺功能报告，例有肺功能报告，10例为单
6、例为单纯的阻塞性通气功能障碍，纯的阻塞性通气功能障碍，3例为混合性通气例为混合性通气功能障碍。功能障碍。肺功能表现肺功能表现13?支气管壁多处或单灶隆起或普遍性狭窄。隆起显光滑支气管壁多处或单灶隆起或普遍性狭窄。隆起显光滑无蒂结节，大小不等，大者可达无蒂结节，大小不等，大者可达1CM。纤支镜下表现纤支镜下表现14有时支气管完全阻塞，触之极易出血有时支气管完全阻塞，触之极易出血纤支镜下表现纤支镜下表现15纤支镜下表现纤支镜下表现16?“荧光荧光”是一种辐射冷光是一种辐射冷光的特殊物理现象。就是某的特殊物理现象。就是某些物体在特定波长光线的些物体在特定波长光线的照射下，可以辐射出波长照射下，可以辐
7、射出波长比原照射光长的光线。辐比原照射光长的光线。辐射出的波长较长的光线就射出的波长较长的光线就是荧光。是荧光。?人体内的荧光反应物质人体内的荧光反应物质（荧光载体）有很多种类，（荧光载体）有很多种类，包括：色氨酸、胶原、弹包括：色氨酸、胶原、弹力蛋白、紫菜碱、磷酸吡力蛋白、紫菜碱、磷酸吡哆醛。哆醛。电子荧光镜电子荧光镜17电子荧光镜原理电子荧光镜原理18电子荧光镜电子荧光镜组织镜下表现组织镜下表现p正常组织绿光较强、红光较弱，显示屏上看到的是绿色图像正常组织绿光较强、红光较弱，显示屏上看到的是绿色图像p在有组织增生和原位癌的病位，荧光辐射会减弱，并且以绿光在有组织增生和原位癌的病位，荧光辐射
8、会减弱，并且以绿光减弱更明显，图像就会偏红色。减弱更明显，图像就会偏红色。p引起荧光减弱的原因可能有上皮增厚、组织充血、肿瘤基质中引起荧光减弱的原因可能有上皮增厚、组织充血、肿瘤基质中的还原性物质减低了荧光载体的含量等。的还原性物质减低了荧光载体的含量等。正常组织正常组织原位癌部位原位癌部位19电子荧光镜下气道淀粉样图像电子荧光镜下气道淀粉样图像T.De Keukeleire S.Hanon B.Dieriks,et al.Tracheobronchial Amyloidosis:A Bright Sight with Autofluorescence Light.Respiration 20
9、09;77:454 DOI:10.1159/000098883。Diagnostic autofluorescence endoscopy(DAFE;Wolf,Knittlingen,Germany)20电子荧光镜电子荧光镜我科我科2009年引进年引进OLYMPUS EVLSLUCER CV-260SL电电子荧光气管镜，子荧光气管镜，对确诊的两例气对确诊的两例气道淀粉样变患者道淀粉样变患者进行荧光镜检查。进行荧光镜检查。21电子荧光镜下气道淀粉样图像电子荧光镜下气道淀粉样图像电子荧光镜电子荧光镜下气道淀粉下气道淀粉样变可见绿样变可见绿光增强现象，光增强现象，可能为淀粉可能为淀粉样变粘膜下样变粘
10、膜下荧光载体增荧光载体增多有关。多有关。22电子荧光镜下气道淀粉样图像电子荧光镜下气道淀粉样图像同一病变不同角度，不同距离，荧光镜下可显现不同颜色。23电子荧光镜下气道淀粉样图像电子荧光镜下气道淀粉样图像疤痕与正常组织支气管粘膜荧光镜下图像疤痕与正常组织支气管粘膜荧光镜下图像气管隆突右中下叶支气管24?诊断本病的最佳方法为诊断本病的最佳方法为纤支镜纤支镜，纤支镜不仅可，纤支镜不仅可发现气管支气管壁的结节，管腔狭窄，而且可发现气管支气管壁的结节，管腔狭窄，而且可显示阻塞的部位，程度，范围和形态，并可通显示阻塞的部位，程度，范围和形态，并可通过纤支镜活检取得病理标本。过纤支镜活检取得病理标本。?外
11、科手术。外科手术。?开胸或经胸腔镜活检。开胸或经胸腔镜活检。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断25?如患者胸部如患者胸部X线平片或线平片或CT显示有气管或支气管显示有气管或支气管狭窄狭窄/或结节状改变。临床上有声音嘶哑、咳或结节状改变。临床上有声音嘶哑、咳嗽、气道阻塞合并阻塞性肺炎，肺功能表现为嗽、气道阻塞合并阻塞性肺炎，肺功能表现为阻塞性通气功能障碍，应与复发性多软骨炎，阻塞性通气功能障碍，应与复发性多软骨炎，总气管内肿瘤，支气管内膜结核和韦格氏肉芽总气管内肿瘤，支气管内膜结核和韦格氏肉芽肿鉴别。肿鉴别。?当患者有咯血时，应与支气管扩张鉴别。当患者有咯血时，应与支气管扩张鉴别。诊断与鉴别诊断诊断与
12、鉴别诊断26正常气管正常气管气管淀粉样变气管淀粉样变诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断气管支气管淀粉样变气管支气管淀粉样变 黏膜下淀粉样物质沉积导致气管壁同心圆状。气管壁黏膜下淀粉样物质沉积导致气管壁同心圆状。气管壁增厚，经常可见钙化，钙化也表现为同心圆状。增厚，经常可见钙化，钙化也表现为同心圆状。镜下气管淀粉样变镜下气管淀粉样变27 气管前壁和侧壁可见与软骨相连的黏膜下结节，导致气管内壁不规气管前壁和侧壁可见与软骨相连的黏膜下结节，导致气管内壁不规则。一般不累及后壁则。一般不累及后壁正常气管正常气管骨化性气管支气管病骨化性气管支气管病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断骨化性支气管病骨化性支气管病镜下骨化
13、性气管支气镜下骨化性气管支气管病管病28气管软骨增厚，气管前壁和侧壁增厚，后膜未被累及气管软骨增厚，气管前壁和侧壁增厚，后膜未被累及正常气管复发性软骨炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断复发性软骨炎复发性软骨炎镜下复发性软骨炎29治疗方法治疗方法?药物治疗药物治疗，可用糖皮质激素、免疫抑制剂、秋水，可用糖皮质激素、免疫抑制剂、秋水仙碱等。在回顾的仙碱等。在回顾的54例患者中例患者中7例单用糖皮质激素例单用糖皮质激素均无效；另均无效；另7例应用糖皮质激素加马法兰或例应用糖皮质激素加马法兰或甲氨蝶甲氨蝶呤近期有一定效果，但呤近期有一定效果，但4月月-1年均反复；年均反复；3例例秋水仙碱秋水仙碱治疗治疗2
14、-4年症状未复发年症状未复发。?间断支气管镜下切除、外科手术切除、二氧化碳激光间断支气管镜下切除、外科手术切除、二氧化碳激光烧灼和烧灼和Nd:YAG(钕：钇钕：钇-铝铝-石榴石石榴石)激光治疗。激光治疗。在回顾在回顾的的8例患者中例患者中有较好的近期效果，但易反复需多次治有较好的近期效果，但易反复需多次治疗。疗。?有有2例经低剂量外照射放疗成功的报道。例经低剂量外照射放疗成功的报道。?在狭窄部位放入支架姑息治疗，有一定效果，但对气在狭窄部位放入支架姑息治疗，有一定效果，但对气管严重狭窄或气管钙化病例不宜进行。管严重狭窄或气管钙化病例不宜进行。30?近年来，随着介入性肺脏病学技术的发近年来，随着
15、介入性肺脏病学技术的发展，为中心气道疾病的治疗提供了新的展，为中心气道疾病的治疗提供了新的有效方法。有效方法。?自自20 世纪世纪90年代开始氩气刀（年代开始氩气刀（APC）应用于胃肠道的良恶性肿瘤的治疗，近应用于胃肠道的良恶性肿瘤的治疗，近几年逐渐应用于经支气管镜治疗呼吸道几年逐渐应用于经支气管镜治疗呼吸道肿瘤和出血性疾病的处理。肿瘤和出血性疾病的处理。?本科自本科自2009年年1月以来采用月以来采用APC治疗气治疗气道淀粉样变病道淀粉样变病2例，取得满意疗效。例，取得满意疗效。治疗方法治疗方法纤支镜下氩气刀介入治疗纤支镜下氩气刀介入治疗31仪器与设备氩气刀凝切导管氩气刀凝切导管氩气刀氩气刀
16、 治疗仪治疗仪32氩气刀治疗图示氩气刀治疗图示33?术前准备同常规支气管镜检查，阅读胸部术前准备同常规支气管镜检查，阅读胸部CT 明确支气明确支气管镜治疗部位。管镜治疗部位。?检查氩离子凝固器、纤维支气管镜是否正常，连接检查氩离子凝固器、纤维支气管镜是否正常，连接APC导管、橡胶电极板，接上电源，打开开关与氩气导管、橡胶电极板，接上电源，打开开关与氩气瓶气阀。瓶气阀。?呼吸机通气支持下操作呼吸机通气支持下操作，选用相应的气管插管或喉罩，选用相应的气管插管或喉罩，必要时行气管切开。必要时行气管切开。?确保无菌环境：确保无菌环境：评估治疗风险较大时应在手术室进行在手术室进行，气管腔较通畅后可在纤支
17、镜室或内镜中心操作。气管腔较通畅后可在纤支镜室或内镜中心操作。治疗术前准备治疗术前准备34?术前麻醉：在手术室静脉诱导麻醉下操作，得普利麻术前麻醉：在手术室静脉诱导麻醉下操作，得普利麻镇静下操作，镇静下操作，其后均为利多卡因表面麻醉下操作。其后均为利多卡因表面麻醉下操作。?经气管导管、气管套管或经鼻送入支气管镜至病灶处，经气管导管、气管套管或经鼻送入支气管镜至病灶处，需取活检及细胞学检查者先取样，以免电凝后组织变需取活检及细胞学检查者先取样，以免电凝后组织变性坏死影响诊断。性坏死影响诊断。?经活检钳通道插入氩气刀凝切导管至病灶上方经活检钳通道插入氩气刀凝切导管至病灶上方35mm，氩气流量，氩气
18、流量0.81.5L/min，功率，功率 20 40W，每次输出时间设为每次输出时间设为24s 进行烧灼。进行烧灼。治疗术前准备治疗术前准备35病例病例1基本资料基本资料基基本本资资料料患者，女性，40岁，因“反复咳嗽、咳痰、咯血5年，气促3个月，于2010.01.23入院。院外考虑“支气管扩张”给予抗感染及止血等处理，症状反复。入院前10过个月，外院纤支镜检查活检病理提示支气管壁淀粉样变。给予激素等治疗症状无缓解，入院前1周症状加重，稍活动气喘明显。外院胸部CT提示气管及左主支气管阻塞。体检：左侧语颤较右侧明显减弱，左肺呼吸音低，右肺呼吸音增粗，双肺可闻及湿性罗音，左肺可闻及少许干啰音。36肺
19、功能示：肺功能示：ISO响应频率，呼吸阻抗等增大；通响应频率，呼吸阻抗等增大；通气功能呈中度混合性减退，伴中、小气道明显气功能呈中度混合性减退，伴中、小气道明显损害。胸部损害。胸部CT提示气管中下段及左主支气管均提示气管中下段及左主支气管均出现明显狭窄。出现明显狭窄。纤支镜检查示：纤支镜检查示：右侧声带增生肥厚，气管腔狭右侧声带增生肥厚，气管腔狭窄，中下段气管粘膜增厚表面肉芽样隆起，触窄，中下段气管粘膜增厚表面肉芽样隆起，触之易出血，最窄处之易出血，最窄处6 mm左右，左主支气管明显左右，左主支气管明显狭窄，纤支镜未能进入。狭窄，纤支镜未能进入。心脏、肝、胆、胰、脾、双肾检查未见异常。心脏、肝
20、、胆、胰、脾、双肾检查未见异常。ENA抗体谱及尿本周蛋白均阴性。抗体谱及尿本周蛋白均阴性。活检病理报告活检病理报告：粘膜及粘膜下见大片粉样物质：粘膜及粘膜下见大片粉样物质沉淀。沉淀。诊断原发性气管支气管淀粉样变。诊断原发性气管支气管淀粉样变。病例病例1辅助检查辅助检查相相关关辅辅助助检检查查37病例病例1治疗结果治疗结果2009-2-7在手术室全麻下经口气管插管成功后，在呼吸机支持下经纤支镜予APCY治疗。因术中出血量大予气管切开，后经气切导管予APCY治疗。先后经8次全气道氩气刀治疗后 RESULT患者气喘缓解，2009-4-3予拔除气切导管，气切导管拔除后切口愈合良好，患者能上四层楼梯无气
21、喘。38声带气管中段隆突声带气管中段隆突治疗前治疗前治疗治疗2月后月后例1、气道淀粉样变治疗治疗1年半后年半后39治治疗疗前前治治疗疗后后治疗后总气管管腔较前明显通畅治疗后总气管管腔较前明显通畅40治疗前治疗前 治疗后治疗后 41随访随访1年半年半42病例病例2基本资料基本资料男性，男性，55岁，岁，因因“反复咳嗽、反复咳嗽、声嘶声嘶3年余，年余，咯血咯血1月余月余”，于于2010-04-16入院入院院外考虑院外考虑“肺结肺结核核”（未检出结（未检出结核菌）给予抗感核菌）给予抗感染及止血等处理，染及止血等处理，症状反复症状反复体检：声体检：声音嘶哑，音嘶哑，双肺可闻双肺可闻及干啰音，及干啰音，
22、未闻及湿未闻及湿性啰音性啰音。43病例病例2辅助检查辅助检查纤支镜病理活检胸部CT胸部CT提示右上叶结节影，气管支气管壁增厚，管腔狭窄双侧声带增生肥厚，气管粘膜增厚表面肉芽样隆起，气管腔狭窄，触之易出血，左右主支气管粘膜增厚表面肉芽样隆起狭窄明显，段支气管纤支镜未能进入。粘膜及粘膜下见大片粉样物质沉淀。诊断原发性气管支气管淀粉样变。1234其他心脏、肝、胆、胰、脾、双肾检查未见异常。ENA抗体谱及尿本周蛋白均阴性。442010-05-20、2010-06-03在手术室全麻在手术室全麻下经口喉罩下，呼吸机支持经纤支镜予下经口喉罩下，呼吸机支持经纤支镜予APCY治疗治疗2次。经治疗患者声嘶好转，未
23、次。经治疗患者声嘶好转，未再咳血。再咳血。病例病例2治疗结果治疗结果45声带气管中段隆突声带气管中段隆突治疗前治疗前氩气刀氩气刀发治疗发治疗2次后次后例2、气道淀粉样变46纤维支气管镜下APC治疗4748凝固深度的自限性，一般不超过3mm，不会出现穿孔。氩离子束可进行轴向、侧向和自行逆向凝固，几乎可到病变的每个部位。近期疗效明确、创伤小、操作方便快捷、并发症少。不需接触病灶，减少了出血可能，且通过烧灼有镜下止血作用，因而操作可较顺利进行。近期疗效良好，为气道淀粉样病变患者提供了一种有效的治疗措施氩气刀治疗优势氩气刀治疗优势49本2例经APC治疗后，气管管腔明显通畅，气促明显减轻，并能轻体力活动。提示APC治疗有较好的近期疗效。对弥漫性气道淀粉样变目前尚缺乏有效的药物治疗，糖皮质激素、免疫抑制剂、秋水仙碱等效果甚微。治疗总结治疗总结50515253
