1、肾功能不肾功能不全患者全患者罹患罹患肺部感染肺部感染诊治诊治策略策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163目录目录13肾肾功能不功能不全患者罹患肺部感染危害全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择2肾功能不肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点肾功能不全肾功能不全*患者患者肺炎肺炎发生风险高于发生风险高于普通普通人群人群慢性肾病慢性肾病患者肺炎发生患者肺炎发生风险为风险为无慢性肾病患者的无慢性肾病患者的1.97倍，其中门诊患者倍，其中门诊患者1.4倍，住院患者高达倍，住院患者高达2
2、.17倍倍Chou CY,et al.Medicine(Baltimore).2014 Dec;93(27):e174.1.971.42.17100.511.522.5全部CKD患者门诊CKD患者住院CKD患者无CKD患者*注：慢性肾病注：慢性肾病(CKD)校正风险比校正风险比95%CI1.89 to 2.0595%CI1.31 to 1.4995%CI2.07 to 2.29一一项研究纳入项研究纳入1996年年-2010年台湾年台湾CKD患者患者15562例，无例，无CKD患者患者62109例，观察患肺炎的风险例，观察患肺炎的风险肾功能不全肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染患者中最常见为呼
3、吸道感染Reynvoet E,et al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2203-9.54.311.89.57.70102030405060呼吸道感染腹腔感染尿道感染血行感染感染感染发生率发生率(%)一项研究纳入一项研究纳入2000年年1月月1日至日至2004年年12月月31日比利时日比利时ARF进行进行RRT患者患者647例，观察感染与治例，观察感染与治疗失败之间关联性疗失败之间关联性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭进行肾替代治疗进行肾替代治疗(RRT)患者呼吸道感染发生率高达患者呼吸道感染发生率高达54.3%，显著高于其他部，显著高于其他部位感染位感染*注：急性肾功
4、能衰竭注：急性肾功能衰竭(ARF)肾功能不全肾功能不全*合并合并肺炎肺炎患者患者肺炎严重肺炎严重程度和死亡率更程度和死亡率更高高15.88.305101520合并CKD未合并CKD89.657020406080100合并CKD未合并CKD慢性肾病慢性肾病合并肺炎患者肺炎多合并肺炎患者肺炎多为为PSI评分高危级，死亡率更高评分高危级，死亡率更高高危高危PIS评分的患者比例评分的患者比例(%)181/2032042/3097总体死亡率总体死亡率(%)32/203290/3097P0.001P0.001Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;2
5、6:28992906.1995年年2月月13日日-2010年年4月月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎此类患者的肺炎预后；研究预后；研究期间需要住院治疗的肺炎患者共期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中人，其中203人人(5.3%)为慢为慢性肾脏疾病患者，性肾脏疾病患者，46人接受透析人接受透析治疗治疗*注：慢性肾病注：慢性肾病(CKD)感染感染影响肾功能不全影响肾功能不全*患者患者预后预后对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU监护时间及院内监护时间
6、及院内停留时间停留时间Reynvoet E,et al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2203-9.64.253.9020406080感染患者未感染患者感染患者未感染患者住院死亡率住院死亡率(%)1530517010203040ICU监护时间住院时间感染患者未感染患者时间时间(天天)一项研究纳入一项研究纳入2000年年1月月1日至日至2004年年12月月31日比利时日比利时ARF进行进行RRT患者患者647例，观察感染与治例，观察感染与治疗失败之间关联性疗失败之间关联性*注：急性肾功能衰竭注：急性肾功能衰竭(ARF)P0.001P0.001P=0.04感染是肾功能不
7、全感染是肾功能不全*患者患者主要死亡原因之一主要死亡原因之一美国肾脏美国肾脏系统系统2014年度年度数据数据报告指出：报告指出：心血管疾病及感染是终末期肾病患者主要死亡原因心血管疾病及感染是终末期肾病患者主要死亡原因UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM 2014 Annual Data Report(USRDS 2014 ADR).*注：终末期注：终末期肾病肾病(ESRD)肺部感染肺部感染慢性肾衰竭患者慢性肾衰竭患者炎症炎症状态状态释放释放炎症炎症因子因子胡振伟,等.中国医药导报.2007;4(22):99.肺部感染会肺部感染会引起肾功能不全引起肾功能不全*患者患者多
8、种多种并发症并发症引起肌肉引起肌肉分解分解代谢代谢增强增强低蛋白血症低蛋白血症损伤损伤内皮细胞内皮细胞引起动脉粥样硬化引起动脉粥样硬化及肾损害及肾损害*注：慢性肾注：慢性肾衰竭衰竭感染可加重肾功能损害并感染可加重肾功能损害并增加增加慢性慢性肾衰竭并发症肾衰竭并发症慢性慢性肾衰竭合并肾衰竭合并感染感染的炎症因子所致的肾损害有不可逆转的的炎症因子所致的肾损害有不可逆转的趋势趋势目录目录13肾肾功能不全功能不全患者罹患患者罹患肺部感染肺部感染危害危害肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点感染临
9、床表现及病原学特点肾功能不全肾功能不全*合并合并肺炎患者与肾功能正常患者相比肺炎患者与肾功能正常患者相比临床临床表现不典型，表现不典型，严重程度严重程度高高Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.患者特征患者特征慢性肾病肺炎患者慢性肾病肺炎患者n=203(%)肾功能正常肺炎患者肾功能正常肺炎患者n=3597(%)P临床特征临床特征 发热发热(38)80(39.8)1870(52.5)0.001 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰111(54.7)2229(62.2)0.03 心动过速心动过速(100次次/分分)76(39.8)1
10、512(51.1)0.001 呼吸急促呼吸急促(30次次/分分)71(42)1467(45)0.44 意识丧失意识丧失35(17.3)520(14.5)0.26 脓毒症休克脓毒症休克18(8.9)259(7.2)0.38 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛65(32)1512(42.2)0.004实验室检查及影像学特征实验室检查及影像学特征 呼吸衰竭呼吸衰竭116(65.5)2126(64.8)0.83 白细胞增多白细胞增多(白细胞计数白细胞计数12109/L)128(63.1)2107(58.7)0.22 贫血贫血(血细胞比容血细胞比容36%)113(56.2)984(27.5)65岁、存在基础疾病岁
11、、存在基础疾病(慢慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制尿病、免疫抑制)、酗酒、酗酒、3个个月内接受月内接受内酰胺类药物治疗内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内酯类药物诺环素或大环内酯类药物需入院治疗、但不需入院治疗、但不必收住必收住ICU(可选择可选择静脉或口服给药静脉或口服给药)有基础疾病或老年有基础疾病或老年人人(年龄年龄65岁岁)(1)青霉素类酶抑制剂复合物；青霉素类酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉
12、素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；上述药物单用或联合大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(1)有基础病患者及老年人要考有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并虑肠杆菌科菌感染的可能，并需要进一步评估产需要进一步评估产ESBL肠杆菌肠杆菌科菌感染的风险；科菌感染的风险；(2)老年人需关注吸入风险因素老年人需关注吸入风险因素需人住需人住ICU(推荐静推荐静脉给药脉给药)有基础疾病或老年有基础疾病或老年人人(年龄年龄65岁岁)(1)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或
13、其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类烯类联合呼吸喹诺酮类(1)评估产评估产ESBL肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌感染风险；感染风险；(2)关注吸入风险因素及相关病关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖原菌的药物覆盖中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肾功能不全肾功能不全*发生发生肺炎，初始抗菌治疗时肺炎，初始
14、抗菌治疗时呼吸呼吸喹诺酮喹诺酮类药物使用率高类药物使用率高26.917.37.717.317.37.75.8呼吸喹诺酮类 头抱类 其他单药治疗方案-内酰胺类+大环内酯类-内酰胺类+呼吸喹诺酮类 碳青霉烯类+大环内酯类其他联合方案n=52一项对一项对2009年年01月月-2010年年12月北京军区总医院血液净化中心月北京军区总医院血液净化中心124例持续透析患者回顾调例持续透析患者回顾调查并分析其临床查并分析其临床特点，了解特点，了解持续血液透析患者一般状况持续血液透析患者一般状况肺部感染及抗菌治疗现状等肺部感染及抗菌治疗现状等郭凯,等.中国急救医学.2012;32(6):486-489.52例
15、透析发生肺炎例透析发生肺炎患者的初始抗菌治疗方案：患者的初始抗菌治疗方案：单药抗菌治疗方案中单药抗菌治疗方案中，最常选择类别为呼吸喹诺酮类最常选择类别为呼吸喹诺酮类，26.9%联合抗菌治疗方案中，最常选择类别为联合抗菌治疗方案中，最常选择类别为-内酰胺类内酰胺类+呼吸喹呼吸喹诺酮类诺酮类/大环内酯大环内酯类，各约类，各约17.3%*注：肾功能不全血注：肾功能不全血液透析液透析指南指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类类治疗治疗肾功能不全患者合肾功能不全患者合并肺炎并肺炎Why?Why?不同抗生素对肾功能不全不同抗生素对肾功能不全合并肺部感染主要病原体覆盖情况合并肺部感
16、染主要病原体覆盖情况比较比较不同致病菌不同致病菌阿奇霉素阿奇霉素头孢呋头孢呋辛辛头孢地头孢地尼尼左氧氟沙左氧氟沙星星亚胺培南亚胺培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星G+菌菌肺炎链球菌肺炎链球菌+G-菌菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+卡他莫拉菌卡他莫拉菌+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌0+非典型病原体非典型病原体肺炎支原体肺炎支原体+-+00+肺炎衣原体肺炎衣原体+-+00+嗜肺军团菌嗜肺军团菌+00+00+厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌00-0+消化链球菌消化链球菌+-+:通常敏感；通常敏感；0:通常耐药；通常耐药；:敏感或耐药；敏感或耐药；-:无资无资料料The Sanford
17、guide to antimicrobial therapy 45th edition广谱广谱不同药物对肺炎链球菌抗菌活性不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较比较莫西沙星对肺炎链球菌莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011,11:286最低抑菌值最低抑菌值(MIC)ug/mL 两种药物不同两种药物不同MIC值值时细菌清除率时细菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同分布是不同的的对对103株肺炎链球
18、菌的株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是是0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的；而左氧氟沙星的一般情况的一般情况的MIC为为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的；对肺炎链球菌的MIC主要集中主要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星药药动学动学拜复乐拜复乐治疗治疗肾功能受损患者肾功能受损患者血药浓度与健康者无较大血药浓度与健康者无较大差异差异时间时间(h)H.Sta
19、ss,et al.J Clin Pharmacol.2002;53:232-237.一项单中心、单剂量、非随机化、非盲、非对照平行列队研究，纳入一项单中心、单剂量、非随机化、非盲、非对照平行列队研究，纳入32例受试者，其中例受试者，其中8例例健康者，健康者，24例肾功能受损患者，旨在评估莫西沙星在肾功能受损患者的血浆和尿液中的药例肾功能受损患者，旨在评估莫西沙星在肾功能受损患者的血浆和尿液中的药代动力学代动力学莫西沙星莫西沙星血药血药浓度浓度(mg/l)健康受试者健康受试者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者肾损伤患者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者肾损伤患
20、者(CLCR60ml/min/1.73m2)肾损伤患者肾损伤患者(CLCR30ml/min/1.73m2)药药动学动学拜复乐拜复乐治疗治疗肾功能受损患者肾功能受损患者血药浓度不受血液透析血药浓度不受血液透析影响影响Zhang L,et al.Int J Antimicrob Agents.2013 Sep;42(3):244-9.动脉中莫西沙星血药浓度动脉中莫西沙星血药浓度静脉中莫西沙星血药浓度静脉中莫西沙星血药浓度超滤液中莫西沙星血药浓度超滤液中莫西沙星血药浓度莫西沙星浓度莫西沙星浓度(mg/L)时间时间(h)一项前瞻性、开放性、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注一项前瞻性、开放性、
21、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注400mg莫西沙星用于莫西沙星用于重症肾功能受损患者，其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入重症肾功能受损患者，其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入8例病情危重患者例病情危重患者单剂静注单剂静注400mg莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过治疗患者，其药莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过治疗患者，其药代动力学特征显示代动力学特征显示莫西沙星仍有效莫西沙星仍有效药药动学动学拜复乐拜复乐治疗治疗肾功能正常与肾功能不全肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效患者的细菌学疗效比较比较80.5688.370204060
22、80100肾功能正常组肾功能不全组P=0.335细菌清除率(%)杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一项评估莫西沙星在肾功能不全一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者患者中治疗中治疗效果及安全性的研究，纳入效果及安全性的研究，纳入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例老年例老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，静脉滴注，1次次/d，疗程为，疗程为7d莫西沙星治疗莫西沙星治疗肾功能正常肾功能正常与与肾
23、功能不全肾功能不全CAP患者的细菌学疗效相当患者的细菌学疗效相当临床疗临床疗效效拜复乐拜复乐治疗治疗肾功能正常与肾功能不全肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效患者的临床疗效比较比较8187.7020406080100肾功能正常组肾功能不全组临床有效率(%)P=0.29451/6357/65杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688临床疗临床疗效效一项评估莫西沙星在肾功能不全一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者患者中治疗中治疗效果及安全性的研究，纳入效果及安全性的研究，纳入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例老年例老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功
24、能正常组和肾功能不全但未患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，静脉滴注，1次次/d，疗程为，疗程为7d莫西沙星治疗莫西沙星治疗肾功能正常肾功能正常与与肾功能不全肾功能不全CAP患者的患者的临床临床疗效疗效相当相当拜复乐拜复乐治疗治疗肾功能不全肾功能不全CAP患者患者不良反应发生率不良反应发生率低低两组共发生不良反应两组共发生不良反应11例例，均，均未见严重未见严重不良反应不良反应两两组组之间不良反应发生率差异之间不良反应发生率差异无统计学意义无统计学意义(X2=0.068，P=0.794)不良反应率
25、不良反应率低低杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一项选取一项选取2011年年1月至月至2013年年12月的住院的月的住院的128例年龄例年龄60岁的老年岁的老年CAP患者，根据肾功能状况患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组分为肾功能正常组(n=63)和肾功能不全但未透析组和肾功能不全但未透析组(n=65)，均给予莫西沙星，均给予莫西沙星(0.4g,qd,疗程疗程7天天)治治疗，评估莫西沙星在老年肾功能不全疗，评估莫西沙星在老年肾功能不全CAP中的治疗效果及安全性中的治疗效果及安全性7.939.238.5905101520肾功能正常组肾功能不全组总计P=0.794不良反
26、应发生率不良反应发生率(%)肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐拜复乐无需无需进行进行剂量调整剂量调整1.Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.2.莫西沙星说明书.肾脏肾脏45%肝脏肝脏52%肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量莫西沙星莫西沙星莫西沙星双莫西沙星双通道、平衡代谢模式，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到通道、平衡代谢模式，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到最低最低144%48%以原形从以原形从粪便粪便(25%)和和尿尿液液(20%
27、)排出排出；约；约52%经过肝脏的生物转化后从经过肝脏的生物转化后从肾脏肾脏(16.5%)或或胆汁胆汁/粪便粪便(36%)途径排出途径排出无需剂量调整无需剂量调整抗生素抗生素2肾功能损伤的剂量调整肾功能损伤的剂量调整CLCr 30-60 ml/minCLCr 30 ml/min莫西沙星莫西沙星无需调整无需调整头孢吡肟头孢吡肟需调整需调整头孢噻肟头孢噻肟需调整需调整头孢他啶头孢他啶需调整需调整哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦需调整需调整亚胺培南亚胺培南需调整需调整左氧氟沙星左氧氟沙星需调整需调整对于肾功能损伤对于肾功能损伤(包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析包括接受血液透析、持续肾脏
28、替代治疗或每日透析)患者使用莫西沙星无需调患者使用莫西沙星无需调整剂量；而对于其他主要经肾代谢的药物需依据患者肌酐清除率进行整剂量；而对于其他主要经肾代谢的药物需依据患者肌酐清除率进行剂量调整剂量调整11.Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.2.Petrosillo N et al.Expert Rev Anti Infect Ther.2015 Apr;13(4):473-85肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐拜复乐无需无需进行进行剂量调整剂量调整无需剂量调整无需剂
29、量调整 小结小结肾功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并发症肾功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并发症肾功能不肾功能不全全患者患者合并肺炎与合并肺炎与肾功能正常患者肾功能正常患者相比临床相比临床表现差异大，严重程度高表现差异大，严重程度高肾功能不全合并肺炎患者主要病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌，非典型肾功能不全合并肺炎患者主要病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌，非典型病病原体原体(如如嗜肺军团嗜肺军团菌菌)指南指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类治疗肾功能不临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类治疗肾功能不全合全合并肺炎并肺炎莫西沙星治莫西沙星治疗肾功能不全合并肺炎具疗肾功能不全合并肺炎具有诸多优势有诸多优势1）广谱覆盖肾功能不全合并肺炎的主要病原体）广谱覆盖肾功能不全合并肺炎的主要病原体2）良好的药代动力学更符合肾功能不全患者的用药特点）良好的药代动力学更符合肾功能不全患者的用药特点3）不良反应发生率）不良反应发生率低低谢谢 谢！谢！
