1、胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胸胸 痛痛 胸痛胸痛是门急诊常见主诉是门急诊常见主诉 20%30%急诊室患者急诊室患者 20%门诊患者门诊患者 病因广泛病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉多学科交叉 2天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断危及生命的胸痛危及生命的胸痛急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)急性主动脉夹层急性主动脉夹层肺栓塞肺栓塞(PE)张力性气胸张力性气胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循环高血压肺循环高血压二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂高血压危象高血压危象Chest Pain
2、That Can Kill3天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 无生命威胁的胸痛无生命威胁的胸痛 (At Least Not Immediately)心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 支气管炎支气管炎/肺炎肺炎 肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎 肋软骨炎肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤 带状疱疹带状疱疹 食管疾病食管疾病 腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 颈胸椎病颈胸椎病 精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 4天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断病史询问病史询问 疼痛特点疼痛特点 性质，
3、部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒战 既往病史既往病史：_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ 心绞痛或心绞痛或PCI史，史，_ GERD症状或病史症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?诱因诱因：劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪5天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断初步检查初步检查 重视重要体征重视重要体征
4、 检查重点检查重点心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统6天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断初步检查初步检查 应该注意的问题应该注意的问题：双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三联征（静脉压上升、动脉压下三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）降、心脏收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 7天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 基本项目：基本项
5、目：心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能 判断为有必要的判断为有必要的：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer重要的辅助检查重要的辅助检查8天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断Chest Pain:“Life Threats”9天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合征急性冠脉综合征STEMINSTEMIUAP10天津医科大
6、学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断11天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断STEMI12天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断NSTEMI13天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断UAP14天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！主动脉夹层主动脉夹层 70岁岁以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血压患者有高血压 危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高综合症、长期高血压血压 高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到
7、高峰（敏突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏脉搏缺失缺失 15天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反 流等流等;ECGECG：左室肥厚左室肥厚 胸片胸片：纵隔增宽，纵隔增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。正常的胸
8、片不能排除主动脉夹层。CTCT增强造影增强造影 MRAMRA TEETEE 主动脉夹层主动脉夹层16天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断17天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断主动脉夹层18天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断主动脉夹层 治疗治疗 迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制！避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！19天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断肺肺 栓栓 塞塞 危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症
9、状症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和咯血和/或心脏骤停。或心脏骤停。体征体征：颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECGECG：窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 320天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 血检验：血检验：D-dimer升高、血气分析升高、血气分析 胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋螺旋CTC
10、T：可见肺动脉内部分充盈缺损，附可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描通气灌注扫描 肺动脉造影肺动脉造影：临床诊断临床诊断PE的金标准。的金标准。肺肺 栓栓 塞塞21天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音征性杂音 辅助检查辅助检查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变22天津医科
11、大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断肥厚型心肌病肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。中下段喷射性收缩期杂音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现导联上出现深而窄的深而窄的Q Q波，相应导联波，相应导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。23天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断心包炎心包炎/心包填塞心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样痛或刀割样向背部、颈部
12、、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，电交替倒置，电交替和低电压。和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液量胸腔积液24天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断25天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断张力性气胸张力性气胸26天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断食管穿孔食管穿孔/破裂破裂剧烈胸痛剧烈胸痛胸片纵隔气肿胸片纵
13、隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同需心血管科、外科、消化科医师共同介入介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！27天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断28天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断Chest Pain:“Non Life Threats”29天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征“心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音发热发热白细胞增多白细胞增多肺炎肺炎左侧胸腔积液左侧胸腔积液心包积液心包积液30天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断肺炎肺炎31天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别
14、诊断胸壁痛胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛32天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断特发性肋软骨炎特发性肋软骨炎会引起前胸壁疼痛。会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解利多卡因局部浸润缓解 33天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断带状疱疹带状疱
15、疹可引起剧烈的胸痛可引起剧烈的胸痛患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后感觉过敏，症状发生后4-54-5天出现皮疹可以确天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2 2周。周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。痛持续时间多变、硝酸甘油无效。心电图正常心电图正常。34天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断食管性疾病食管性疾病产生胸痛原因产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致神经支配一致,当食管粘膜上皮
16、的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。35天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断食管性疾病食管性疾病胃食管返流胃食管返流食管动力障碍食管动力障碍 贲门失迟缓征贲门失迟缓征 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管裂孔疝食管肿瘤食管肿瘤36天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断食管性疾病食管性疾病 典型表现典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部、臂
17、、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发动所激发 37天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断食管性疾病食管性疾病 诊断诊断X X线钡餐线钡餐内镜内镜24h24h食管内食管内pHpH监测监测(诊断诊断GERDGERD的的“金标准金标准”)疑诊疑诊GERDGERD者，可试用者，可试用PPIPPI38天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断贲门失迟缓症贲门失迟缓症食管下段括约肌松弛障碍食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食吞咽困难及反食胸痛胸痛:
18、类似心梗类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解放射性，硝酸甘油可缓解 40天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难反食及吞咽困难胸骨后疼痛胸骨后疼痛,似心绞痛似心绞痛硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解ECGECG无改变无改变41天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胡桃夹食管胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：吞咽困难：7070胸痛胸痛:90:90 （类似心绞痛，劳累后加（类似心绞痛，劳累后加重重）42天津医科大学第二医院胸痛的
19、鉴别诊断胸痛的鉴别诊断食管裂孔疝食管裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔腹腔内器官进入胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型三型：滑动型；食管旁型；混合型常与常与GERDGERD伴行伴行43天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断腹腔脏器痛腹腔脏器痛 在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛左侧胸痛44天津医科大学第二医院胸
20、痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断消化性溃疡和胃癌消化性溃疡和胃癌也有人称之为也有人称之为“胃心综合征胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。查可确立诊断。45天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胆心综合征胆心综合征 定义定义：胆系疾病可引起酷似器质性心胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变改变。特点特点：可出现类似于心绞痛的
21、症状可出现类似于心绞痛的症状CCBCCB治疗可能有效治疗可能有效可有心律失常和非特异性可有心律失常和非特异性ST-TST-T改变改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：诊断：B超超 除外心血管疾病除外心血管疾病 46天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断颈胸椎退行性变骨关节炎颈胸椎退行性变骨关节炎 颈椎病引起椎动脉受压导致颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不椎基底动脉供血不足足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；心悸；延髓呼吸中枢缺血
22、延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞。由于由于颈神经根受累颈神经根受累，出现胸背部及肩部疼痛，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。疼痛可以放射至上肢。背神经根背神经根受刺激，可使体交感神经反射性引起受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。肋间肌痉挛，造成胸痛。由颈椎病引起的这些症状，又称为由颈椎病引起的这些症状，又称为“颈颈-胸综合胸综合征征”47天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断颈胸椎退行性变骨关节炎颈胸椎退行性变骨关节炎 颈椎病的颈椎病的最新诊断标准最新诊断标准为：为：(1)(1
23、)临床表现与影像学所见相符合者，临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。可以确诊。(2)(2)具有典型颈椎病临床表现，而影像具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病患学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。后方可诊断颈椎病。(3)(3)仅有影像学表现异常，而无颈椎病仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。临床症状者，不应诊断颈椎病。48天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性非心源性胸痛中有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有约有30-50%为精神障碍所致。为精神障碍所致。大多数结果阴性的
24、患者在导管检查后大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。症状自行消失或减轻。甚至有心脏学权威曾说甚至有心脏学权威曾说“胸痛最常见胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关关”。49天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 诊断诊断：排除心源性、食管源性等器质性疾病排除心源性、食管源性等器质性疾病 评估病人的精神状态评估病人的精神状态 症状症状 量表（问卷调查）量表（问卷调查）症状量表症状量表 诊断量表诊断量表 自评量表自评量表Zung、Beck抑郁的抑郁的诊断标准诊断标准：以情绪低落为主要特征，表：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛
25、欲绝，持续至少现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2 2周，伴有周，伴有一些躯体及精神症状。一些躯体及精神症状。50天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 治疗治疗：根据病情适当的应用根据病情适当的应用 抗抑郁药如抗抑郁药如百忧解百忧解、赛乐特赛乐特等，宜从小剂等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。量开始，适应后再逐渐加量。抗焦虑药可用抗焦虑药可用多虑平多虑平、阿普唑仑。阿普唑仑。51天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断总总 结结 胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命的胸痛最为迫切。别危及生命的胸痛最为迫切。在考虑心源性胸痛的同时，要除外非在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避免长期不精神因素等所致的胸痛，避免长期不能正确诊断和治疗，也避免生活质量能正确诊断和治疗，也避免生活质量的下降及医药资源的浪费。的下降及医药资源的浪费。52天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断谢谢 谢谢！53天津医科大学第二医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断
