1、Company LOGO腹腔内多发脏器损伤处置和并发症预防COMPANY LOGO腹部损伤概况 腹部损伤无论是在战时还是平时都比较多见，它是外科的一个主要课题。特别是近年来，随着工业和交通事业的迅速发展，腹部损伤的发生率也随之增加。腹部大血管或实质脏器的严重损伤可导致大出血或腹腔内多个脏器损伤，若诊断和治疔稍有延误，其后果是严重的。2腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO腹部创伤分类 穿透穿透伤伤（绝绝大多大多数数有腹腔有腹腔脏脏器器伤伤）开开放放伤伤 腹壁腹壁伤伤 非穿透非穿透伤伤腹部腹部伤伤 腹腔腹腔脏脏器器伤伤 单纯单纯腹壁腹壁伤伤
2、闭闭合合伤伤 腹腔腹腔脏脏器器伤伤（开开放放伤伤以腹膜以腹膜为屏为屏障，分障，分为为穿透穿透伤伤和非穿透和非穿透伤伤）3腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO腹部腹部闭闭合性合性损伤损伤可能可能仅仅局限于腹局限于腹壁，也可同壁，也可同时时兼有兼有内内在器官在器官损伤损伤。常系常系坠坠落、落、碰碰撞、冲撞、冲击击、挤压挤压、拳打脚拳打脚踢踢等等钝钝性暴力所致。常性暴力所致。常见见受受损内脏损内脏依次是脾、肝、依次是脾、肝、肾肾、小、小肠肠、肠肠系膜等。系膜等。胰胰、十二指、十二指肠肠、膈、直膈、直肠肠等由于解剖位置等由于解剖位置较较深，深，损
3、伤发损伤发生率生率较较低低 4腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO临床表现特点 腹腔腹腔内脏内脏器器损伤损伤可分可分为为 实质实质性性脏脏器器伤伤（肝、脾、（肝、脾、胰胰等）等）空腔空腔脏脏器器伤伤（胃、（胃、肠肠等）。等）。实质实质性性脏脏器器伤伤：以出血：以出血为为主，可主，可导导致休克。致休克。空腔空腔脏脏器器伤伤：以腹膜炎：以腹膜炎为为主。主。多多发发性性内脏损伤内脏损伤：出血和感染：出血和感染两种两种病理改病理改变变常同常同时时出出现现。5腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOG
4、O诊断（一）（一）负伤负伤史史 时间时间、地点、地点、当时当时的身的身体姿体姿势势、致、致伤伤物物种类种类和性能、和性能、外力接外力接触触部位、部位、伤伤后症后症状状及及其其发发展展变变化、化、伤伤口流出物性口流出物性质质、急救措施、用、急救措施、用药药情情况况等。等。6腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO（二）体格检查全身全身检查检查，系，系统统、迅速、迅速腹部腹部检查检查，详尽详尽、细细致致 视诊视诊、触诊触诊、叩、叩诊诊、听、听诊诊、直直肠肠指指诊诊7腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY
5、 LOGO（三）辅助检查 1.化验 2.诊断性腹腔穿刺 3.诊断性腹腔灌洗 4.X线检查 5.CT、B超、血管造影、DSA等8腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO腹部创伤的处置 防治休克和控制感染是救治腹部防治休克和控制感染是救治腹部伤伤的的关键关键，原，原则则是：是：（一）（一）尽尽早早进进行确定性手行确定性手术术。（二）（二）边边抗休克，抗休克，边边行手行手术术。尤其是。尤其是实质实质 性性脏脏器和血管器和血管伤伤患者。患者。（三）手（三）手术术要要简单简单、安全、有效。、安全、有效。9腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和
6、并发并发症症预预防防COMPANY LOGO（四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。绝对不能满（四）手术探查要系统、细致，避免遗漏。绝对不能满足于一、两处的阳性发现。先探查出血部位，再探足于一、两处的阳性发现。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。查消化道破裂部位。（五）现场急救时，突出于腹外的脏器，一般不要送回（五）现场急救时，突出于腹外的脏器，一般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。10腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO开开放性放性损伤损伤从伤从伤口着手口着手2根据致伤原因、伤口深度、伤
7、道判断是否需剖腹探查；2如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查；2如生命体征不稳定，直接送手术室。11腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO闭闭合性合性损伤损伤的的诊断诊断 判判断断有无有无内脏损伤内脏损伤发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：2早期出现休克征象者；2腹部剧痛伴消化道症状；2有腹膜刺激征；2有便血、呕血、尿血12腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO腹部腹部脏脏器器伤伤的的临临床特点及床特点及处处理原理原则则脾破裂脾破裂 在腹部在腹部闭闭合性合性损伤损伤中
8、，脾破裂占中，脾破裂占内脏损伤内脏损伤的首位。左季肋的首位。左季肋区区受暴受暴力或力或挤压伤时挤压伤时，一定要高度警惕是否伴有脾，一定要高度警惕是否伴有脾脏脏破裂的可能破裂的可能.临临床表床表现现症症状状：腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，严 重时伴有里急后重感；休克：轻度仅表现为面色 苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及 血压下降等征象。体征：体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹 膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。13腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 特点：特点：出血性休克。（注意出血性休克。（注意迟
9、发迟发性脾破裂）性脾破裂）处处理：理：脾切除、脾修脾切除、脾修补补、脾移植、脾移植 脾切除的指征是：脾切除的指征是：粉碎性脾破裂，脾蒂粉碎性脾破裂，脾蒂断断裂；裂；伴有威伴有威胁胁生命的生命的复复合或合或开开放性放性损伤损伤而需而需尽尽快快结结束手束手术术者；者；合合并并消化道消化道损伤损伤而有明而有明显显腹腔腹腔污污染者；染者；病病理性脾破裂；理性脾破裂；试试行各行各种种保脾手保脾手术术而未能而未能达达到有效到有效止血者；止血者；老年患者。老年患者。14腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO2 I Haematoma subcapsula
10、r,10%surface area laceration capsular tear,1cm parenchymal depth 1cm parenchymal depth 2 II Haematoma subcapsular,10-50%surface area intraparenchymal,50%surface area or expanding.Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma.Intraparencymal haematoma 5cm Laceration 3cm parenchymal depth or involving
11、 trabecular vessels 2 IV Laceration Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization(25%of spleen)2 V Laceration Completely shattered spleen Vascular Hilar vascular injury which devascularized spleen脾脾脏损伤脏损伤分分级级Grade Injury Description美美国创伤学会国创伤学会AAST Organ Injury Scale15腹腔
12、腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO16腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO二二.肝肝脏伤脏伤特点：出血性休克、右肋特点：出血性休克、右肋胁胁疼痛、腹膜炎疼痛、腹膜炎处处理：抗休克理：抗休克 手手术术止血（止血（缝缝合、大合、大网网膜或膜或纱纱布布填填 塞、肝叶切除）塞、肝叶切除）17腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO18腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO美美国创伤学会国创
13、伤学会AAST Organ Injury Scale-Liver InjuryGrade Injury Description I Haematoma Subcapsular,10%surface area Laceration Capsular tear,1cm parenchymal depthII Haematoma Subcapsular,10-50%surface area Intraparenchymal,10cm diameterLaceration 1-3cm parenchymal depth,50%surface area or expanding.Ruptured sub
14、capsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma 10cm or expanding Laceration 3cm parenchymal depth IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75%of hepatic lobe or 1-3 Coinauds segments in a single lobe V Laceration Parenchymal disruption involving 75%of hepatic lobe or 3 Coinauds
15、 segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous injuries ie.retrohepatic vena cava/central major hepatic veins VI Vascular Hepatic Avulsion 19腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 严严重的肝外重的肝外伤伤手手术术治治疗疗的原的原则则是：直接止血；控是：直接止血；控制胆漏；制胆漏；清清除失活的肝除失活的肝组织组织；适；适当当肝床引流。肝床引流。通常采用右上腹部反通常采用右上腹部
16、反L形切口形切口进进腹，迅速探明出血部腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其位和程度以及是否有其它脏它脏器器损伤损伤，首先，首先阻阻断断第一肝第一肝门门，以干，以干纱纱布布填压填压肝肝脏脏出血部位，出血部位，暂时暂时止血。止血。随随后后将将腹腔腹腔内积内积血抽吸干血抽吸干净净。游离肝周。游离肝周韧带韧带，必要，必要时时同同时时游游离肝周血管离肝周血管(肝上、肝下下腔肝上、肝下下腔静静脉脉)，置血管阻，置血管阻断带断带备备用。仔用。仔细细解剖和分离肝解剖和分离肝脏脏破裂口破裂口处组织处组织，见见破裂的破裂的肝肝脏脏血管和胆管予以分血管和胆管予以分别处别处理或理或进进行肝切除行肝切除术术。20腹腔
17、腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO三三.胰胰腺腺损伤损伤特点：特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶 3.常于术前不易确诊。处处理：理：控制出血 切除失活的胰腺组织 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术 正确处理合并损伤 处理断裂胰管 充分有效地进行胰周引流。21腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO22腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 胰头毁损伤 胰十二指肠切除范围23腹腔腹腔内内多多发脏发脏器
18、器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO24腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO四四.肾损伤肾损伤 特点：特点：1.血尿血尿 2.肾区肾区叩痛叩痛 3.出血性休克出血性休克 处处置：置：1.保守治保守治疗疗 2.修修补补 3.切除切除25腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 肾脏损伤肾脏损伤分型分型 轻微损伤：肾包膜下血肿；轻度裂伤；肾挫伤 严重损伤：肾周血肿；穿通集合系统的裂伤；重型裂伤、粉碎伤 肾蒂损伤：断裂；栓塞26腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损
19、伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO五五.胆胆总总管、胆囊管、胆囊伤伤 特点：胆汁性腹膜炎特点：胆汁性腹膜炎 处处理：胆囊切除理：胆囊切除 胆胆总总管修管修补补，“T”管引流管引流27腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO28腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO六六.胃胃损伤损伤 特征：特征：1.腹膜炎腹膜炎 2.气气腹腹 处处理：理：1.修修补补 2.切除切除29腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO七七.十二
20、指十二指肠损伤肠损伤 特点：特点：1.不易受不易受损损 2.不易不易发现发现 3.多多较严较严重重 处处理：理：1.修修补补 2.吻合吻合 3.减压减压引流引流30腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO2十二指十二指肠肠大部分位于腹膜后，大部分位于腹膜后，诊断诊断和和处处理理较较困困难难；2处处理不理不当当容易引起十二指容易引起十二指肠肠漏致感染、出血和衰竭；漏致感染、出血和衰竭；2全身抗休克和及全身抗休克和及时时得得当当的手的手术术是治是治疗关键疗关键。31腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY
21、 LOGO32腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO八八.小小肠损伤肠损伤 特点：特点：1.小小肠发肠发生率高生率高 2.以腹膜炎以腹膜炎为为主主 3.气气腹腹 处处理：理：1.修修补补 2.部分切除吻合部分切除吻合 3.小小肠肠系膜根部血管系膜根部血管伤应伤应作吻合作吻合术术33腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO34腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO35腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防CO
22、MPANY LOGO九九.结肠伤结肠伤 特点：特点：1.肠肠壁薄壁薄 2.血循血循环环差差 3.吻合后愈合能力弱吻合后愈合能力弱 4.污污染染严严重，感染率高重，感染率高 5.易漏易漏诊诊 处处理：理：1.争争取一期取一期缝缝合修合修补补 2.肠肠造造瘘瘘肠肠修修补补，二期造，二期造瘘瘘回回纳纳 36腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 盲肠造口 横结肠造瘘37腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 乙状结肠造瘘38腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防C
23、OMPANY LOGO一.一.腹膜后血腹膜后血肿肿 特点：特点：1.伤伤情情较较重重 2.合合并伤并伤多（常合多（常合并并骨盆、脊骨盆、脊 柱骨折、腹腔柱骨折、腹腔脏脏器器伤伤）3.诊断诊断不易不易 处处理：理：1.保守保守处处理理 2.手手术术探探查查39腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO十一十一.膈肌膈肌损伤损伤 特点：特点：1.伤伤情情复杂复杂，死亡率高，死亡率高 2.呼吸困呼吸困难难，循，循环环障碍障碍 处处理：理：1.一一经经确确诊诊及及时时手手术术 2.修修补补膈肌、引流胸腔膈肌、引流胸腔40腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤
24、处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 病例1 男性,因左、右季肋区锐器伤后2小时入院，患者于入院前2小时因被他人刺伤左季肋区，右季肋区，伤后自感胸腹部疼痛，急诊来院。既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 38.1，P 114次分，R 25次分，BP 8050mmHg41腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGOCOMPANY LOGO 急急诊诊手手术术探探查查:脾脏上极贯通伤,肝脏段破裂,左肺下叶破裂,双侧膈肌破裂.处处理理:脾脏切除术 肝脏修补术 左肺下叶修补术 双侧膈肌修补术 双侧胸腔闭式引流术术
25、后14天病愈出院.43腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 病例2 摘要:男性,34岁,因高处坠落伤1小时入院.患者于1小时前因醉酒后从7米高处坠落致伤,伤后腹部疼痛,进行性加重,口渴,心悸和烦躁不安,醉酒状。既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 37.0，P 120次分，R 22次分，BP 10055mmHg 44腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 呈醉酒状,精神差，颜面结膜明显苍白，心率120次/分,腹膨隆，全腹压痛、肌紧张，全腹均有反跳痛，移动性浊音（+）
26、，肠鸣音弱。腹腔穿刺为血性液.辅助检查：Hb 100g/L，WBC 18.3109/L45腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 急急诊诊手手术术探探查查:脾脏破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫伤,空肠横断(自屈氏韧带15cm处)并肠系膜撕裂.处处理理:脾脏切除术 胰尾挫伤修补 空肠断裂吻合术 肠系膜修补术 腹腔引流术术后15天病愈出院46腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 病例病例3 女性，因高处坠落伤后6小时入院，患者于入院前6小时因不慎从3米高处坠落致伤，伤后患者自感腹痛，并进行性加重，有
27、口渴，心悸，轻度烦躁不安，既往体健，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 37.5，P 92次分，R 24次分，BP 9560mmHg 47腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 神清，轻度烦躁不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹略膨隆，左上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以左上腹最显著，全腹均有反跳痛，以左侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb 92g/L，WBC 12.8109/L。48腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 手
28、手术术探探查结查结果果:脾脏横断.左肾挫伤并肾周大血肿.处处理理:切除脾脏,肾脏损伤予以保守治疗.患者恢复良好.49腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO腹部手腹部手术术后后并发并发症症预预防及防及处处理理一、一般一、一般并发并发症症 肺部：有基肺部：有基础础病病变变 不良生活不良生活习惯习惯 物理物理疗疗法法 受凉受凉 化化学疗学疗法法 误误吸吸 咳嗽抑制咳嗽抑制 下肢深下肢深静静脉血栓脉血栓 早期活早期活动动 限制活限制活动动者，按摩理者，按摩理疗疗 少尿：少尿：肾肾前性前性 补补液，保持循液，保持循环温环温度度 肾肾性性 对对症支持，
29、必要症支持，必要时时透析透析 肾肾后性后性 解除梗阻因素解除梗阻因素 50腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO二、二、与与腹部手腹部手术术有有关关的的并发并发症症 1.术后腹腔感染 膈下脓肿 抗菌素 定位穿刺 盆腔脓肿 理疗 肠袢间脓肿 中药治疗 手术引流 2.术后出血 不能以手术过程中遇到情况解释 者,当机立断,手术探查.3.应急性溃疡 抑酸,止血,补充血容量,冰盐水洗 胃,生长抑素使用 51腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO三、腹壁切口三、腹壁切口并发并发症症 切口感染 创口因
30、素 换药处理 机体因素 寻找原因，换药处理 切口裂开 减张缝合 切口腹壁疝 手术处理52腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 空腔空腔脏脏器器损伤术损伤术后后并发并发症症 肠瘘 通畅引流 补充水，电解质，酸碱平衡 改善营养 预防感染 瘘口局部处理 肠梗阻 胃肠减压 补充水，电解质，酸碱平衡 如不愈三月后行确定性手术无效行手术53腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO 肝肝脏损伤脏损伤后手后手术并发术并发症症肝功能衰竭 卧床休息，保证足够热量 保护肝功能 控制出血倾向保持水 电解质平衡胆
31、汁漏 通畅引流胆汁性腹膜炎 保持水电解质平衡 生长抑素使用54腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO脾切除脾切除术术后后并发并发症症 1。发热（排除胰尾损伤，膈下积液，反 应性胸腔积液后）对症处理 2。血小板增高,血液高凝状态(抗凝治疗)3。暴发性感染55腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防COMPANY LOGO胰胰腺腺损伤术损伤术后后并发并发症症2胰瘘胰瘘，发发生率生率为为1035，小于，小于200ml/天，天，损损伤伤后后两两周自愈，大于周自愈，大于700ml/天需外科天需外科处处理；理；2胰胰腺周腺周围脓肿围脓肿，常需外科引流；，常需外科引流；2继发继发性出血，手性出血，手术术止血或介入治止血或介入治疗疗；2胰胰腺假性囊腺假性囊肿肿，累及主，累及主胰胰管或穿刺引流管或穿刺引流两两周不愈需手周不愈需手术术治治疗疗；2胰胰腺炎，保守治腺炎，保守治疗疗。56腹腔腹腔内内多多发脏发脏器器损伤处损伤处置置和和并发并发症症预预防防
