1、腹腔间隔室综合征高腹腔间隔室综合征高腹内压综合症腹内压综合症概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词2004年临床调查研究表明，IAP12mmHg占58.8%，表现为ACS的占8.2%国外文献报道ACS死亡率高达29%62%IAH是是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。滞留时间息息相关。室隔综合症：是指在一室隔综合症：是指在一个有限的解剖空间内压个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对官的血液循环，进而对其功能及活性造成威胁其功能及活性造成威胁引起的腹腔压力引起的腹
2、腔压力出现持续升高并且出现持续升高并且(伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压)，同时合并有，同时合并有IAHIAH相关的新的4 1、概念、概念 n腹内高压腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)：指持续或反复的指持续或反复的IAP病理性升高病理性升高(12mmHg)n（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）5 2 2、病因、病因n毛细血管渗透毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、大量液体复苏大量液体复苏（5L/24h)腹压增高腹压增高心心：CVPCVP和和PCWPPCWP增加，增加，COCO降低降低肺
3、肺：膈肌上移，胸内膈肌上移，胸内压增高引起气压伤、压增高引起气压伤、高碳酸血症和低氧血症高碳酸血症和低氧血症脑脑：直接使颅内压升高直接使颅内压升高腔静脉腔静脉受压，受压，（IAP8-12mmHgIAP8-12mmHg）导致回心血量下降导致回心血量下降preloadpreload）（肠肠：减少肠道血流、减少肠道血流、导致缺血、坏死和导致缺血、坏死和多脏衰多脏衰肾肾：肾灌注压降低，肾灌注压降低，少尿导致少尿导致AKIAKI和和ARFARF7 3.1病理生理之心血管心血管 8 3.2病理生理之呼吸功能呼吸功能9 3.3病理生理之腹腔脏器腹腔脏器 肠道对腹内压升高最为敏感肠道对腹内压升高最为敏感恶性循
4、环恶性循环发生细菌易位发生细菌易位腹内压继续升高还可导致肠坏死腹内压继续升高还可导致肠坏死常在回肠和右半结肠常在回肠和右半结肠10 3.4病理生理之肾脏肾脏 少尿、无尿少尿、无尿 对扩容无反应的肾前氮质血症对扩容无反应的肾前氮质血症 扩容及多巴胺和袢利尿剂扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效治疗无效 腹内压下降能迅速纠正少尿腹内压下降能迅速纠正少尿内脏血管阻力腹内压腹内压心输出量心输出量血管受压血管受压膈肌抬高膈肌抬高器官直接受压RVPRVP下腔静脉血流下腔静脉血流心脏受压心脏受压胸腔压力胸腔压力心肌收缩力心肌收缩力心脏后负荷心脏后负荷心脏容积心脏容积肾血管阻力肾血管阻力肺静脉压肺静脉压肾衰 腹壁缺
5、血、水肿 呼衰 细胞内压 内脏缺血危重患者危重患者IAHIAH对器官功能的影响对器官功能的影响 视频视频暴风转码abviser 操作_baofeng.avi13 4 4、临床表现与诊断、临床表现与诊断 n早期早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿，尿量测量病人的腹内压，以建立基准压力值 腹内器官顺应性好腹内器官顺应性好 操作简便操作简便 无创无创19 5 5、1 1腹内压测定腹内压测定 膀胱测压法的操作标准：膀胱测压法的操作标准：患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入20ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，测出的数值即为膀胱压。视频视
6、频 暴风转码暴风转码abviser 操作操作_baofeng.avi22 5 5、2 2测量注意事项测量注意事项 以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O）在呼气末期测量，仰卧位操作在髂骨处腋中线位校零注射不超过25ml生理盐水灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松注意无菌技术保持尿道的通畅专人测定，Q4h或Q6h测量腹内压的频率是多少？测量腹内压的频率是多少？取决于患者的情况。目前的建议是“每4-6小时”，正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的 病人，需要每1-2小时监测 如果压力仅仅是小幅改变，则减少到每4-6小时。24 IAH分级：危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7
7、 mmHg”IAP随疾病严重程度变化 IAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人正常成人0-5 mmHg典型典型ICU病人病人5-7 mmHg剖腹术后病人剖腹术后病人10-15 mmHg脓毒性休克病人脓毒性休克病人15-25 mmHg急腹症伴休克病人急腹症伴休克病人25-40 mmHg26 Sustained IAP 20mmHg腹内压持续腹内压持续20mmHg是是：明确诊断腹高压：明确诊断腹高压通知主管医护人通知主管医护人员评估器官功能。按照员评估器官功能。按照IAH/ACS诊断流程处理诊断流程处理否否：病人没有：病人没有IAH继续观察病人。如果继续观察病人
8、。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压病人的情况恶化，再次测量腹内压123 干预实施前都应考虑干预措施是否合适。干预应当以渐进形式应用 如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步7 7、ACSACS治疗治疗胃肠内容胃肠内容物处理物处理 腹腔占位腹腔占位性病变处性病变处理理 改善腹壁改善腹壁的顺应性的顺应性 优化输液优化输液管理管理 改善全身改善全身/局部灌注局部灌注 Step 1 插入鼻胃管和/或直肠管 腹部超声确定病变确保足够的镇静&镇痛 避免过多的液体复苏 目标导向的液体复苏给予胃肠动力制剂 移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理 目标为第3天液体平衡或负平衡 维持腹腔灌注压60mm
9、Hg 30 7 7、ACSACS治疗治疗Step2 最大限度的减少肠胃内营养 腹部CT确认病变 避免俯卧位，床头20 使用高渗的液体，胶体进行液体复苏 血流动力学监测指导复苏 给予灌肠剂 经皮腹腔引流 适当予以利尿剂 Step 3 考虑结肠镜减压停止肠内营养 考虑病灶清除术 考虑神经肌肉阻滞 考虑血液透析/超滤 血管活性药物以保持腹腔灌注压60mmHg 7 7、治疗治疗 31 Step 4如果腹内压25mmHg（和/或腹腔灌注压50mmHg）且存在新器官功能障碍/衰竭，病人的IAH/ACS难以控制。建议尽快考虑腹部减压手术。患者男，49岁，因“中上腹剧烈疼痛4h”入 院，行CT检查，诊断为“急性重症胰腺炎”，查体：全腹膨隆，肌紧张明显，压痛反跳痛，自述腹胀难忍。入院后第二天出现呼吸困难，血气分析示：Po259mmHg,Pco250mmHg,Spo288%，血压82/43mmHg,24小时总结：输入6200ml,小便600ml。37 8 8、一点考虑、一点考虑 ACS是近几年来对腹腔病理的新认识，是近几年来对腹腔病理的新认识，有重要的临床意义，但我们目前对有重要的临床意义，但我们目前对ACS还没还没有足够的重视，有待于进一步的探索有足够的重视，有待于进一步的探索。
