1、自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎肝纤科肝纤科 徐碧海徐碧海概念：概念：自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是指无明显是指无明显腹腔内感染来源、最可能由肠道细菌腹腔内感染来源、最可能由肠道细菌移位进入血流并通过菌血症引起的腹移位进入血流并通过菌血症引起的腹水感染。水感染。SBPSBP是肝硬化腹水的常见并发是肝硬化腹水的常见并发症，病死率约为症，病死率约为33%33%发病机制：发病机制：菌血症：细菌经肠道菌血症：细菌经肠道-肠壁肠壁-淋巴管淋巴管-血导管血导管-血流血流至门静脉至门静脉-肝包膜肝包膜-腹水腹水易感因素
2、易感因素 血胆红素血胆红素2.5mg/dl2.5mg/dl 腹水蛋白浓度腹水蛋白浓度10g/l10g/l 凝血酶原活动度凝血酶原活动度60%60%白蛋白白蛋白26g/l26g/l 腹水调理素活性低腹水调理素活性低 肝脏单核吞噬细胞系统肝脏单核吞噬细胞系统 消化道出血消化道出血 各种有创检查和治疗各种有创检查和治疗诊断：诊断：根据临床表现，实验室检查、根据临床表现，实验室检查、进行综合分析判断。进行综合分析判断。腹水细菌培养阳性腹水细菌培养阳性 腹水中性粒细胞腹水中性粒细胞250250106/L106/L 没有腹腔内感染源存在没有腹腔内感染源存在临床表现临床表现 局部感染：局部感染：表现为压痛，
3、反跳痛等腹膜刺激症表现为压痛，反跳痛等腹膜刺激症状及呕吐、腹泻、肠梗阻等状及呕吐、腹泻、肠梗阻等 全身感染：全身感染：表现为发热、白细胞增多、败血症表现为发热、白细胞增多、败血症性休克、肝性脑病、肾功能损害等。性休克、肝性脑病、肾功能损害等。临床类型临床类型 普通型普通型 最常见，具有典型的急性腹膜炎的临最常见，具有典型的急性腹膜炎的临床表现：急性起病，突然腹痛，不规则发热。腹床表现：急性起病，突然腹痛，不规则发热。腹部压痛，伴反跳痛，腹肌轻中度紧张，腹水迅速部压痛，伴反跳痛，腹肌轻中度紧张，腹水迅速增长。增长。休克型休克型 剧烈腹痛或急性发热后数小时或剧烈腹痛或急性发热后数小时或1d1d内内
4、迅速出现循环衰竭，唇指发绀。休克发生后体温迅速出现循环衰竭，唇指发绀。休克发生后体温不升且休克难以纠正。不升且休克难以纠正。肝性昏迷型肝性昏迷型 常无发热及腹痛，早期出现神常无发热及腹痛，早期出现神经精神症状，迅速进入昏迷。患者肝功能损害经精神症状，迅速进入昏迷。患者肝功能损害 严严重，黄疸迅速加深，血氨升高。重，黄疸迅速加深，血氨升高。顽固性腹水型顽固性腹水型 腹水进行性增多，常规利尿剂腹水进行性增多，常规利尿剂治疗无效，腹胀明显，常无腹痛，血尿素氮和肌治疗无效，腹胀明显，常无腹痛，血尿素氮和肌酐升高，有不同程度的肾功能损害。酐升高，有不同程度的肾功能损害。无症状型隐匿型无症状型隐匿型 感染
5、较轻，多见于原来体感染较轻，多见于原来体质与肝功能相对良好的患者，平日可有轻微腹胀质与肝功能相对良好的患者，平日可有轻微腹胀或偶有低热，此型占或偶有低热，此型占SBPSBP患者的患者的10-20%10-20%。治疗治疗:经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗可选用头孢噻肟、其他头孢菌素、氨基糖苷类与可选用头孢噻肟、其他头孢菌素、氨基糖苷类与-内酰胺类药物连用、氨曲南、阿莫西林加克拉维内酰胺类药物连用、氨曲南、阿莫西林加克拉维甲酸、口服抗生素。甲酸、口服抗生素。护理护理保持舒适保持舒适 卧床休息，腹水量大的患者，宜适当调整为卧床休息，腹水量大的患者，宜适当调整为半坐卧位，保持床单位清洁、干燥，衣物应宽
6、松舒适，质半坐卧位，保持床单位清洁、干燥，衣物应宽松舒适，质地柔软。室内温度保持在地柔软。室内温度保持在20-2620-26，相对湿度，相对湿度50-60%,50-60%,保持保持病室安静，环境清洁。病室安静，环境清洁。保证营养供给保证营养供给 进食高热进食高热量、高蛋白质、高维生素、量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，适当限制钠盐，易消化饮食，适当限制钠盐，戒烟酒，忌食粗糙、刺激性戒烟酒，忌食粗糙、刺激性食物，如有消化道出血症状食物，如有消化道出血症状应禁食，给予肠外营养支持。应禁食，给予肠外营养支持。降温降温 患者发热时遵医嘱患者发热时遵医嘱给予物理和（或）药物降给予物理和（或）药物降温，
7、降温后温，降温后30min30min测量体温，测量体温，防止体温骤降、大量出汗防止体温骤降、大量出汗而导致脱水或者循环衰竭。而导致脱水或者循环衰竭。使用化学冰袋应外包清洁使用化学冰袋应外包清洁干燥的毛巾，置于患者前干燥的毛巾，置于患者前额、枕后、腹股沟等处，额、枕后、腹股沟等处，避免冻伤。避免冻伤。保持口腔清洁保持口腔清洁 口腔护口腔护理每日理每日2-42-4次，进食后及睡次，进食后及睡前使用前使用5%5%碳酸氢钠漱口液碳酸氢钠漱口液及复方硼砂漱口液交替漱及复方硼砂漱口液交替漱口。口。保持皮肤完整清洁保持皮肤完整清洁 大大量腹水患者量腹水患者2-42-4小时翻身小时翻身一次，避免局部皮肤长期一
8、次，避免局部皮肤长期受压，对骨突部位或经评受压，对骨突部位或经评估有压疮高危者，贴安普估有压疮高危者，贴安普贴和使用气垫床以预防压贴和使用气垫床以预防压疮发生，保持肛周清洁，疮发生，保持肛周清洁，皮肤瘙痒者遵医嘱外涂炉皮肤瘙痒者遵医嘱外涂炉甘石洗剂等，修剪指甲，甘石洗剂等，修剪指甲，避免抓伤。避免抓伤。避免医源性感染避免医源性感染 应用外应用外周中心静脉置管（周中心静脉置管（PICCPICC）或中）或中心静脉置管时，应加强各种导心静脉置管时，应加强各种导管的护理，行腹腔穿刺后，保管的护理，行腹腔穿刺后，保持腹穿局部敷料清洁、干燥直持腹穿局部敷料清洁、干燥直至针眼愈合至针眼愈合。病情观察病情观察
9、 每班观察患者腹水和肢体水肿情况，下肢水每班观察患者腹水和肢体水肿情况，下肢水肿者可予抬高下肢，以利于静脉回流，准确记录出入量肿者可予抬高下肢，以利于静脉回流，准确记录出入量;每班观察患者腹痛的部位、程度、频率，及时报告医生对每班观察患者腹痛的部位、程度、频率，及时报告医生对症处理；严密监测患者的生命体征，警惕出现感染性休克；症处理；严密监测患者的生命体征，警惕出现感染性休克；观察并准确记录患者每次呕吐、腹泻的性质、量及颜色等。观察并准确记录患者每次呕吐、腹泻的性质、量及颜色等。保证用药安全保证用药安全 应用利尿剂后及时观察尿应用利尿剂后及时观察尿量，评估用药效果；遵医量，评估用药效果；遵医嘱
10、合理分配抗生素使用时嘱合理分配抗生素使用时间，观察用药后效果及不间，观察用药后效果及不良反应。良反应。健康教育健康教育 指导患者及家属了解本指导患者及家属了解本病相关知识，注意饮食病相关知识，注意饮食调理，适当限盐，避免调理，适当限盐，避免刺激坚硬食物，禁酒，刺激坚硬食物，禁酒，注意保暖，避免感冒，注意保暖，避免感冒，加强个人卫生，出现发加强个人卫生，出现发热、腹胀、腹泻、腹痛热、腹胀、腹泻、腹痛等及时就诊。等及时就诊。每日测量体重，尿量减每日测量体重，尿量减少或有下肢水肿时应警少或有下肢水肿时应警惕出现腹水，遵医嘱正惕出现腹水，遵医嘱正确使用利尿剂注意观察确使用利尿剂注意观察大便的颜色、性质、出大便的颜色、性质、出现黑便或血便时必须立现黑便或血便时必须立即就诊。即就诊。
