1、诊断学常见症状诊断学常见症状症状（症状（sympom)：患者主观感受患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。客观病态改变。症状学（症状学（symtomatology)：研究研究症状的病因、发病机制、临床表症状的病因、发病机制、临床表现、及其在诊断学中的作用。现、及其在诊断学中的作用。第四章第四章 常见症状常见症状诊断学常见症状2发发 热热诊断学常见症状3调节调节中枢中枢N大大脑脑皮皮层层诊断学常见症状4发热定义：发热定义：(fever)当机体在当机体在致热源作用下致热源作用下或各种原因引起或各种原因引起体温调节中枢的功能体温调节中枢的功能障碍障碍时，体
2、温升高超出正常范围，称为时，体温升高超出正常范围，称为发热。发热。一、正常体温与生理变异一、正常体温与生理变异 正常值：口温：正常值：口温：36.337.2 肛温：肛温：36.537.7 腋窝：腋窝：3637 下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温可略升下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温可略升高，但一般波动范围不超过高，但一般波动范围不超过1。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人体温相对低于青壮年。老年人体温相对低于青壮年。诊断学常见症状5发发 热热二、发生机制二、发生机制1.致热源性发热致热源性发热（1）外原性致热源：）外原性致热源：
3、包括包括5大类大类 a 各种微生物病原体及其产物各种微生物病原体及其产物 b 炎性渗出物及无菌性坏死组织炎性渗出物及无菌性坏死组织 c 抗原抗体复合物抗原抗体复合物 d 某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮 e 多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障，而是通过激活血液外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞和单核中的中性粒细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞和单核-吞噬细胞系统，使其吞噬
4、细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，作用于体温调节中枢产生发热。产生并释放内源性致热源，作用于体温调节中枢产生发热。诊断学常见症状6二、发生机制二、发生机制（2）内源性致热源：又称白细胞致热源）内源性致热源：又称白细胞致热源,如白介素、肿瘤如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等，通过血脑屏障直接作用于体温调坏死因子和干扰素等，通过血脑屏障直接作用于体温调定点。定点。2、非致热源性发热：、非致热源性发热：（1）体温调节中枢直接受损：如颅外伤、出血、）体温调节中枢直接受损：如颅外伤、出血、炎症等。炎症等。（2）引起产热过多的疾病：如甲亢、癫痫持续状）引起产热过多的疾病：如甲亢、癫痫持续状态。态。（3）
5、引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病等。）引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病等。发发 热热诊断学常见症状7三、病因与分类：三、病因与分类：（一）感染性：（一）感染性：(infective fever)(infective fever)各种病因体如病毒、细菌、衣原体等。各种病因体如病毒、细菌、衣原体等。发发 热热各种原体各种原体诊断学常见症状8 三、病因与分类：三、病因与分类：（二）非感染性（二）非感染性(non(noninfective fever)infective fever)1 1无菌性坏死组织（吸收热）无菌性坏死组织（吸收热）：由于组织细胞坏死、组：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏
6、死产物的吸收，所致的无菌性炎症，织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症，常可引起发热。常可引起发热。2 2抗原抗原-抗体抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病、反应：如风湿热、药物热、结缔组织病、血清病。血清病。3 3内分泌与代谢内分泌与代谢疾病疾病：甲亢、脱水：甲亢、脱水 诊断学常见症状9（二）非感染性（二）非感染性(non(noninfective fever)infective fever)4 4皮肤散热减少：慢性心衰（交感），皮肤病皮肤散热减少：慢性心衰（交感），皮肤病 5 5调节中枢功能失常：特点：高热无汗调节中枢功能失常：特点：高热无汗 6 6自主神经功能紊乱：自主神经功
7、能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，热，属功能性发热属功能性发热。常见有：常见有：a a 原发性低热原发性低热 b b 感染后低感染后低热热 c c 夏季低热夏季低热 d d 生理性低热生理性低热诊断学常见症状10持续发热超过持续发热超过2周，周，体温在体温在38.0以上，以上，经一般检查仍不能经一般检查仍不能明确病因者。明确病因者。不明原因发热（不明原因发热（FUO）：）：诊断学常见症状11四、临床表现四、临床表现 （一）发热的分度：（一）发热的分度：低低 热热
8、 37.338 中等度热中等度热 38.139 高高 热热 39.141 超超 高高 热热 41以上以上发发 热热诊断学常见症状12（二）发热的过程及特点：（二）发热的过程及特点：产热产热=散热散热产热产热 散热散热产热产热散热散热诊断学常见症状13五、热型及临床意义五、热型及临床意义1稽留热稽留热:(continued fever)2弛张热弛张热:(remittent fever)3间歇热间歇热:(intermittent fever)4波状热波状热:(undulant fever)5回归热回归热:(recurrent fever)6不规则热不规则热:(irregular fever)发发
9、热热诊断学常见症状14 稽留热稽留热 体温恒定地维持在体温恒定地维持在3940以以上达数天或数周，上达数天或数周，24小时内体温波动不超小时内体温波动不超过过1。常见于大叶性肺炎。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤、斑疹伤寒及伤寒高热期寒高热期。诊断学常见症状15 弛张热弛张热 体温在体温在39以上，以上，24小时波动范小时波动范围超过围超过2。见于败血症、风湿热等。见于败血症、风湿热等、重症肺、重症肺结核及化脓性炎症等结核及化脓性炎症等。诊断学常见症状16 间歇热间歇热 体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常，体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续无热期可持续1天至数天，如
10、此高热期和无热期反复交替出天至数天，如此高热期和无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。诊断学常见症状17 波状热波状热 体温逐渐升高达体温逐渐升高达39或以上，数天后又逐渐下降或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏布氏杆菌病杆菌病。诊断学常见症状18 回归热回归热 体温骤升至体温骤升至39或以上，持续数天后又骤降或以上，持续数天后又骤降至正常，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出至正常，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现。见于回归热、淋巴瘤。现。见于回归热、淋巴瘤
11、。诊断学常见症状19 不规则热不规则热 体温无一定规律。见于结核病、风湿体温无一定规律。见于结核病、风湿热热、支气管炎、渗出性胸膜炎、支气管炎、渗出性胸膜炎等。等。诊断学常见症状20 六、伴随症状六、伴随症状 寒战寒战败血症、大叶性肺炎、急性肾盂肾败血症、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎疟疾等；炎疟疾等；结膜充血结膜充血麻疹、流行性出血热、咽结膜麻疹、流行性出血热、咽结膜热、斑疹伤寒等；热、斑疹伤寒等；单纯疱疹单纯疱疹大叶性肺炎、流行性感冒、流大叶性肺炎、流行性感冒、流行性脑脊膜炎、间日疟等；行性脑脊膜炎、间日疟等；淋巴结肿大淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、白
12、血病、淋巴瘤、转移疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等癌等诊断学常见症状21 肝脾肿大肝脾肿大传染性单核细胞增多症、病毒性肝传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、结缔组织病、白血病、败血症、炎、布鲁菌病、结缔组织病、白血病、败血症、疟疾等；疟疾等；出血出血流行性出血热、白血病、败血症、病毒流行性出血热、白血病、败血症、病毒性肝炎、再生障碍性贫血等；性肝炎、再生障碍性贫血等；关节肿痛关节肿痛败血症、猩红热、布鲁菌病、风湿败血症、猩红热、布鲁菌病、风湿热、结缔组织病等；热、结缔组织病等；皮疹皮疹麻疹、猩红热、风疹、水痘、风湿热、麻疹、猩红热、风疹、水痘、风湿热、结缔组织病等；结缔组织病等
13、；昏迷昏迷昏迷：昏迷：流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、中毒性流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、中毒性菌痢、中暑等菌痢、中暑等（先发热、后昏迷）（先发热、后昏迷）；脑出血脑出血、巴比妥类药物中毒等、巴比妥类药物中毒等（先昏迷、后发（先昏迷、后发热）热）。诊断学常见症状22病例 患者患者XX，男，男，27岁，患者以岁，患者以“发热伴咳嗽、发热伴咳嗽、咳黄痰咳黄痰4天天”入院。入院。患者患者4天前着凉后出现发热，体温最高达天前着凉后出现发热，体温最高达39.5，伴寒战，咳嗽，咳黄痰，感胸痛，伴寒战，咳嗽，咳黄痰，感胸痛，无咯血。无咯血。查体：双肺听诊呼吸音粗糙，右下肺可闻查体：双肺听诊呼吸音粗糙，右下肺可闻及湿罗
14、音。及湿罗音。检查：血检查：血WBC14109/L，N90%。诊断学常见症状23皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血mucocutaneous hemorrhage定义：因机体止血定义：因机体止血或凝血功能障碍或凝血功能障碍所引起，通常以所引起，通常以全身性或局限性全身性或局限性皮肤粘膜自发性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难出血或损伤后难以止血为临床特以止血为临床特征。征。诊断学常见症状24一、病因与发病机制一、病因与发病机制1、血管壁功能异常、血管壁功能异常2、血小板数量或功能异常、血小板数量或功能异常3、凝血功能障碍、凝血功能障碍诊断学常见症状25（1 1）遗传性出血性毛细）遗传性出血性毛细血管扩张症血管
15、扩张症（2 2）严重感染、药物中）严重感染、药物中毒、维生素毒、维生素C C、尿毒症等、尿毒症等（3 3）过敏性紫癜、单纯）过敏性紫癜、单纯性紫癜等性紫癜等皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血mucocutaneous hemorrhage1、血管壁功能异常、血管壁功能异常诊断学常见症状26 2、血小板数量或功能异常、血小板数量或功能异常（1）血小板减少）血小板减少 生成减少：生成减少：再障、感染再障、感染 破坏过多：破坏过多：特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 消耗过多：消耗过多：DIC（2）血小板增多）血小板增多:血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于
16、活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。致。（3）血小板功能异常）血小板功能异常：遗传性遗传性-血小板病血小板病 继发性继发性-继发于药物、肝病继发于药物、肝病 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage诊断学常见症状27 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍（1）遗传性：血友病）遗传性：血友病（2）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素k缺乏缺乏（3）抗凝物质增多或纤溶亢进：抗凝药物过量、）抗凝物质增多或纤溶亢进：抗凝药物过量、DIC 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 mucocutane
17、ous hemorrhage诊断学常见症状28 皮肤黏膜出现表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，皮肤黏膜出现表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色。形成红色或暗红色斑，压之不褪色。据出现面积大小可分为瘀点：据出现面积大小可分为瘀点：5mm 血肿：血肿：片状出血伴皮肤片状出血伴皮肤 显著隆起显著隆起 二、临床表现二、临床表现诊断学常见症状29二、临床表现二、临床表现 血小板减少出血特点：血小板减少出血特点：同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致出现。出现。血小
18、板病患者血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血及月经量过多为主，但手术时可出现出血不止。血及月经量过多为主，但手术时可出现出血不止。因血管壁功能异常引起的出血特点为因血管壁功能异常引起的出血特点为：皮肤黏膜的瘀点、：皮肤黏膜的瘀点、瘀斑。瘀斑。过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤紫过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可出现出血癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可出现出血不止。不止。单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女性病人单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女性病人月经期。月经
19、期。凝血功能障碍引起的出血凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，且常有家族史或肝病史织血肿，且常有家族史或肝病史诊断学常见症状30二、临床表现二、临床表现单纯性紫癜单纯性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜？诊断学常见症状31三、伴随症状三、伴随症状1、四肢对称性紫癜伴有关节痛、腹痛、血尿者、四肢对称性紫癜伴有关节痛、腹痛、血尿者 见于过敏性紫癜见于过敏性紫癜2、紫癜伴有广泛性出血见于、紫癜伴有广泛性出血见于DIC、血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜3、紫癜伴黄疸、紫癜伴黄疸 见于肝病见于肝病4、自幼有轻伤后出血不止且有关节肿痛或畸形者、自幼有轻伤后出血不止
20、且有关节肿痛或畸形者 见血友病见血友病 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 mucocutaneous hemorrhage诊断学常见症状32定义：定义：主观感到空气不足、呼吸费力主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸客观上表现呼吸运动用力，运动用力，严重是可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐严重是可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可并且可有呼吸频率、深度、节律的改变有呼吸频率、深度、节律的改变。一、病因：主要为呼吸系统和肺循环系统疾病。一、病因：主要为呼吸系统和肺循环系统疾病。1呼吸系统：（呼吸系统：（1）气道阻塞；（）气道
21、阻塞；（2）肺部；）肺部；（3）胸廓）胸廓、胸壁、胸膜腔、胸壁、胸膜腔（4）神经肌肉；（）神经肌肉；（5）膈肌）膈肌运动障碍运动障碍。2循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞。循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞。3中毒：尿毒症、中毒：尿毒症、DM、CO。4血液病：贫血。血液病：贫血。5神经精神因素：脑、癔病。神经精神因素：脑、癔病。呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状33呼吸困难呼吸困难(dyspnea)二、临床表现及发生机理二、临床表现及发生机理 1肺源性：肺源性：（1）吸气性）吸气性 特点：吸气困难、特点：吸气困难、严重者可见严重者可见 三凹征三凹征，可伴有高调吸，可伴有高调吸
22、 气性喉鸣气性喉鸣 原因：大气道狭窄与梗阻原因：大气道狭窄与梗阻 疾病：疾病：1）喉部疾病）喉部疾病 2）气管、大支气管疾病。）气管、大支气管疾病。诊断学常见症状34（2）呼气性）呼气性特点：呼气费力，延长，缓慢，伴呼气相哮鸣音特点：呼气费力，延长，缓慢，伴呼气相哮鸣音原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱疾病：疾病：COPD，哮喘哮喘呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状35（3 3）混合性）混合性特点：特点：吸气期及呼气期均感费力吸气期及呼气期均感费力呼吸费力呼吸费力、呼吸频率增快、深度、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理变浅，可
23、伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。性呼吸音。原因：病变广泛，原因：病变广泛，使肺呼吸使肺呼吸面积面积减少减少导致换气功能障碍所致。导致换气功能障碍所致。疾病：气胸、大量胸腔积液疾病：气胸、大量胸腔积液、肺、肺、间质纤维化等间质纤维化等 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状362 2心源性：左右心衰心源性：左右心衰左心衰竭左心衰竭发生的主要原因是发生的主要原因是肺瘀血肺瘀血 和和肺泡弹性肺泡弹性降低降低机制为：机制为：肺淤血使气体弥散功能肺淤血使气体弥散功能降低；肺泡张力增高刺激牵张降低；肺泡张力增高刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性减退使奋
24、呼吸中枢；肺泡弹性减退使肺活量减少；肺循环压力升高肺活量减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。对呼吸中枢的反射性刺激。二、临床表现及发生机理二、临床表现及发生机理呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状37左心衰引起呼吸衰竭的特点：左心衰引起呼吸衰竭的特点：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制：（1）睡眠时：迷走）睡眠时：迷走N兴奋，冠脉收缩，心功能下降兴奋，冠脉收缩，心功能下降（2）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血（3）小支气管收缩，肺泡通气量减少）小支气管收缩，肺泡通气量减少（4）呼吸中枢
25、敏感性降低）呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。二、临床表现及发生机理二、临床表现及发生机理呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状38 右心衰时发生呼吸困难右心衰时发生呼吸困难主要原因为主要原因为循环瘀血循环瘀血机制机制：（1 1）右心房、上腔静脉压力升高）右心房、上腔静脉压力升高，刺激压，刺激压 力感受器反射性呼吸中枢力感受器反射性呼吸中枢 （2 2）血氧含量减少，血氧含量减少，乳酸乳酸等代谢产物增加，等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。
26、刺激呼吸中枢。（3 3）瘀血性肝大、胸腹水）瘀血性肝大、胸腹水使使呼吸受限呼吸受限，使，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。呼吸运动受限，肺交换面积减少。呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状393中毒性中毒性抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢代谢性酸中毒：尿毒症、代谢性酸中毒：尿毒症、DM酸中毒等酸中毒等某些药物中毒：吗啡、巴比妥、有机磷某些药物中毒：吗啡、巴比妥、有机磷化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物4神经精神性神经精神性神经性神经性中枢神经受损见脑出血、脑炎等中枢神经受损见脑出血、脑炎等精神性精神性癔病多呼碱癔病多呼碱5血源性：重度贫血、大出血、休克等血源
27、性：重度贫血、大出血、休克等呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状40三、伴随症状三、伴随症状1发作性呼吸困难伴发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；如突哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；如突发性呼吸困难见肺栓塞、气胸、气管异物、急性喉水肿等。发性呼吸困难见肺栓塞、气胸、气管异物、急性喉水肿等。2发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等3一侧胸痛：肺炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌等一侧胸痛：肺炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌等4咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：COPD、支扩、肺脓肿、左心衰、支扩、肺脓肿、左心衰5意识障碍：有机磷中毒；脑出血、肺脑、中毒意识障碍：有机磷中毒；
28、脑出血、肺脑、中毒呼吸困难呼吸困难(dyspnea)诊断学常见症状41咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰诊断学常见症状42咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰一、发生机制一、发生机制迷走迷走舌咽舌咽膈膈迷走迷走三叉三叉诊断学常见症状43咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 咳嗽是防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸咳嗽是防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。道分泌物及气道内异物。咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。咳痰是一种病态现象。诊断学常见症状44二、病因二、病因 1 1呼吸道疾病：呼吸道疾病：2 2胸膜疾病：炎症、气胸等胸膜疾病：炎症、气胸等 3 3心血管疾病：心血管疾病：
29、肺水肿等肺水肿等 4 4中枢神经因素：延髓咳嗽中枢神经因素：延髓咳嗽中枢中枢，脑炎、脑膜炎也可引脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。起咳嗽。5.GORD 5.GORD、ACEIACEI、习惯性及心、习惯性及心理性咳嗽等。理性咳嗽等。诊断学常见症状45 1咳嗽的性质：干性咳嗽；湿性咳嗽咳嗽的性质：干性咳嗽；湿性咳嗽 2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物 发作性咳嗽发作性咳嗽 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 清晨或夜间加重：慢支，左心衰。清晨或夜间加重：慢支，左心衰。3咳嗽的音色：咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返咳嗽声音嘶哑：声带的
30、炎症或肿瘤压迫喉返N 金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤/支气管癌压迫气管支气管癌压迫气管 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压 咳嗽声音低微或无声：极度衰弱或声带麻痹咳嗽声音低微或无声：极度衰弱或声带麻痹三、临床表现三、临床表现诊断学常见症状46病态病态咳痰咳痰(expectoration)(expectoration)黏液性：急慢支、哮喘、肺结核黏液性：急慢支、哮喘、肺结核 浆液性：肺水肿浆液性：肺水肿 脓脓 性：化脓性细菌性下呼吸道感染性：化脓性细菌性下呼吸道感染 血血 性：呼吸道粘膜受损性：呼吸道粘膜受损 痰量增
31、多常见于痰量增多常见于 支扩、肺脓肿、支气管胸膜支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘瘘，痰量多痰量多时静置时静置分三层分三层 上层：泡沫上层：泡沫中层：浆液中层：浆液下层：坏死组织下层：坏死组织诊断学常见症状47 恶臭痰：厌氧菌感染恶臭痰：厌氧菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌感染 黄绿色痰：铜绿假单胞菌黄绿色痰：铜绿假单胞菌 痰白粘且牵拉成丝难以咳出：真菌感染痰白粘且牵拉成丝难以咳出：真菌感染 大量浆液性泡沫样痰：可能肺泡癌大量浆液性泡沫样痰：可能肺泡癌 粉红色泡沫样痰：肺水肿粉红色泡沫样痰：肺水肿咳痰咳痰(expectoration)诊断学常见症状48四、伴随症状四、伴随症状1
32、发热：呼吸道感染、肺结核。发热：呼吸道感染、肺结核。2胸痛：肺炎、肺癌、胸水、气胸。胸痛：肺炎、肺癌、胸水、气胸。3呼吸困难：喉水肿、呼吸困难：喉水肿、COPD、胸水、气胸。、胸水、气胸。4大量脓痰：支扩、肺脓肿。大量脓痰：支扩、肺脓肿。5咯血：肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿。咯血：肺结核、肺癌、支扩、肺脓肿。6杵状指：肺癌、支扩、肺脓肿、二尖瓣狭窄。杵状指：肺癌、支扩、肺脓肿、二尖瓣狭窄。7哮鸣音：哮喘、异物。哮鸣音：哮喘、异物。诊断学常见症状49咯咯 血血(hemoptysis)(hemoptysis)定义：喉及喉部以下的呼吸定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位出血，经口腔道任何部位出血，经口腔
33、咯出称为咯血。咯出称为咯血。鉴别鉴别鼻、口、鼻、口、牙、呕血牙、呕血诊断学常见症状50 咯咯 血血 呕呕 血血病病 因因 支气管、肺、心脏病支气管、肺、心脏病 胃、肝胃、肝前症状前症状 喉部痒喉部痒,胸闷胸闷,咳嗽咳嗽 上腹不适上腹不适,恶心恶心,呕吐呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出,可为喷射性可为喷射性血色血色 鲜红鲜红 棕色棕色,暗红暗红,有时鲜红有时鲜红血中混有物血中混有物 痰痰,泡沫泡沫 食物残渣食物残渣,胃液胃液反反 应应 碱性碱性 酸性酸性黑黑 便便 多无多无 有有,柏油样柏油样,持续数日持续数日血后痰性状血后痰性状 血痰数日血痰数日 无痰无痰咯咯 血血(hemoptysi
34、s)诊断学常见症状51 一、一、病因与机理：呼吸系统和循环系统多见。病因与机理：呼吸系统和循环系统多见。1支气管疾病：支扩、肺癌、支气管内膜结核、支气管疾病：支扩、肺癌、支气管内膜结核、腺瘤、腺瘤、结石等。结石等。2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。在我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理：在我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理：（1）毛细血管渗透性高：痰血、少量。毛细血管渗透性高：痰血、少量。（2）小血管破溃：中等量。小血管破溃：中等量。（3）动脉瘤或并发支扩：大咯血。动脉瘤或并发支扩：大咯血。咯咯 血血(hemoptysis)诊断学常见症状5
35、23心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄，其次先心病所致心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄，其次先心病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压肺动脉高压或原发性肺动脉高压发生机制：发生机制：n肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂4其他：其他：n血液病：白血病、再障、血友病等血液病：白血病、再障、血友病等n传染病（流行性出血热）传染病（流行性出血热）n风湿性疾病（结节性多动脉炎、风湿性疾病（结节性多动脉炎、SLE)n支气管子宫内膜异位症支气管子宫内膜异位症咯咯 血血(hemoptysis)诊断学常见症状53
36、二、临床特点二、临床特点1年龄：年龄：儿童儿童特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症 青壮年青壮年结核、支扩、风心病结核、支扩、风心病 40岁岁吸烟指数吸烟指数400，注意肺癌，注意肺癌2咯血量：咯血量：支扩支扩/结核空洞结核空洞/慢性肺脓肿慢性肺脓肿 小小 量：量：24h100ml 中等量：中等量：100500ml/24h 大大 量：量：500 ml/24h或或100 500 ml/次次 支气管肺癌少有大咯血，多为痰中带血，呈持续性或间断性。慢支气管肺癌少有大咯血，多为痰中带血，呈持续性或间断性。慢支和支原体肺炎也可痰中带血，但常伴有剧烈咳嗽支和支原体肺炎也可痰中带血，但常伴有剧烈咳嗽
37、咯咯 血血(hemoptysis)诊断学常见症状543咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状 鲜红色鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病 铁锈色铁锈色-典型的肺炎链球菌肺炎，也可见于肺吸虫典型的肺炎链球菌肺炎，也可见于肺吸虫 病和肺泡出血病和肺泡出血 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰-典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色暗红色-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰-左心衰竭左心衰竭 粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰-肺栓塞肺栓塞 诊断学常见症状55三、伴随症状三、伴随症状1发热：结核、肺炎、肺梗塞发热：结核、肺炎、肺梗塞2胸痛：大
38、叶性肺炎、肺癌、肺梗死胸痛：大叶性肺炎、肺癌、肺梗死3呛咳：肺癌、支原体肺炎呛咳：肺癌、支原体肺炎4脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染 干性支气管扩张干性支气管扩张反复咯血无脓痰者反复咯血无脓痰者5皮肤黏膜出血：血液病、传染病皮肤黏膜出血：血液病、传染病6黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎7杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌咯咯 血血(hemoptysis)诊断学常见症状56 发发 绀绀（cyanosis）定义：是指血液中还原血红蛋白增多是皮肤粘膜呈青紫定义：是指血液中还原血红蛋白增多是皮肤粘膜呈青紫 色改变
39、的一种表现，也称为紫绀。色改变的一种表现，也称为紫绀。常见部位：口唇、指（趾）、甲床常见部位：口唇、指（趾）、甲床一、发生机制：一、发生机制：还原血红蛋白绝对含量增多还原血红蛋白绝对含量增多诊断学常见症状57二、病因与分类：二、病因与分类：（一）血液中（一）血液中HHbHHb增多增多 1 1中心性发绀：心、肺疾病中心性发绀：心、肺疾病 特点：全身性、皮肤温暖特点：全身性、皮肤温暖 （1 1）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧和作用不全）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧和作用不全 （2 2）心性混合性发绀：异常（右）心性混合性发绀：异常（右-左）分流，左）分流，见先天性心脏病见先天性心脏病发绀（发绀（cy
40、anosis）SaO2降低降低诊断学常见症状58（二）血液中存在异常（二）血液中存在异常Hb衍化物衍化物1高铁高铁Hb血症（血症（30g/L）药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、磺胺类药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、磺胺类（肠源性青紫症）（肠源性青紫症）治疗：亚甲蓝、大量维生素治疗：亚甲蓝、大量维生素C2先天性高铁先天性高铁Hb血症血症3.硫化硫化Hb血症：服用含硫药物或化学性物质血症：服用含硫药物或化学性物质 血液呈蓝褐色血液呈蓝褐色 HS+Hb-HbS（5g/l）发绀（发绀（cyanosis）诊断学常见症状60三、伴随症状三、伴随症状1呼吸困难：重症心肺疾病，急性呼吸道阻塞。呼吸困
41、难：重症心肺疾病，急性呼吸道阻塞。高铁高铁Hb血症虽有发绀，无明显呼吸血症虽有发绀，无明显呼吸 困难。困难。2杵状指：发绀型先天性心脏病、慢性肺疾病。杵状指：发绀型先天性心脏病、慢性肺疾病。3急性发绀伴随意识障碍急性发绀伴随意识障碍/衰竭：衰竭：药物中毒，休克，急性心功能衰竭。药物中毒，休克，急性心功能衰竭。发绀（发绀（cyanosis）诊断学常见症状61 胸胸 痛痛(chest pain)(chest pain)一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （1）胸壁疾病：胸壁疾病：（2）心血管疾病：心绞痛、主动脉瘤、肺梗塞。心血管疾病：心绞痛、主动脉瘤、肺梗塞。（3）呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。
42、呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。（4）纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。（5）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、良性胸痛。脾梗死、良性胸痛。差异性大差异性大病情不一致病情不一致诊断学常见症状62 二、临床表现二、临床表现 1发病年龄：青壮年发病年龄：青壮年-结胸等，老年人结胸等，老年人-心脏病、肿瘤。心脏病、肿瘤。2胸痛部位：胸痛部位：带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线，刀割痛，刀割痛/灼痛灼痛 心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下 胸膜炎：侧胸
43、部胸膜炎：侧胸部 胸骨后：食道（烧灼痛）胸骨后：食道（烧灼痛）/纵膈纵膈 肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸胸胸 痛痛(chest pain)诊断学常见症状633.3.胸痛性质胸痛性质刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹烧灼样痛：反流性食管炎烧灼样痛：反流性食管炎恐惧、濒死感：心梗恐惧、濒死感：心梗撕裂样持续疼痛：夹层动脉瘤撕裂样持续疼痛：夹层动脉瘤4.4.疼痛持续时间疼痛持续时间:心绞痛：心绞痛：1515minmin 心梗：持续时间长且不易缓解心梗：持续时间长且不易缓解5.5.影响胸痛因素：劳累诱发影响胸痛因素：劳累诱发心绞痛心绞痛 进食时加剧进食时加剧
44、消化道疾病消化道疾病 咳嗽及深呼吸加重咳嗽及深呼吸加重胸膜炎胸膜炎胸胸 痛痛(chest pain)诊断学常见症状64三、伴随症状三、伴随症状1咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和/或发热：肺部疾病或发热：肺部疾病2呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞3咯血：肺栓塞、支气管肺癌咯血：肺栓塞、支气管肺癌4.4.吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）5.5.苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞胸胸 痛痛(chest pain)诊断学常见症状65 意识障碍意识障碍(disturbance of consciou
45、sness)(disturbance of consciousness)定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。多由于高级神经中枢受损引起，力出现障碍。多由于高级神经中枢受损引起，表现为嗜睡、意识模糊、和昏睡、严重为昏迷。表现为嗜睡、意识模糊、和昏睡、严重为昏迷。一、发生机理：一、发生机理：大脑皮质大脑皮质/脑干网状结构损害脑干网状结构损害/功能障碍功能障碍诊断学常见症状66二、病因二、病因1）重症急性感染（败血症）及颅脑感染）重症急性感染（败血症）及颅脑感染2）颅脑非感染性疾病）颅脑非感染性疾病 脑血管：脑缺血，出血，栓塞脑血
46、管：脑缺血，出血，栓塞 颅内占位：脑肿瘤，脓肿颅内占位：脑肿瘤，脓肿 颅脑损伤：脑震荡，挫伤，颅骨骨折颅脑损伤：脑震荡，挫伤，颅骨骨折 癫痫癫痫3）内分泌及代谢障碍：肺、肝、肾性脑病，低血糖，）内分泌及代谢障碍：肺、肝、肾性脑病，低血糖，糖尿病性昏迷，甲状腺危象，甲减糖尿病性昏迷，甲状腺危象，甲减 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)诊断学常见症状67二、病因二、病因4）心血管疾病：严重休克，）心血管疾病：严重休克，A-S，心律失常。，心律失常。5）水电解质紊乱：低钠，低氯性碱中毒，高氯性酸中毒）水电解质紊乱：低钠，低氯性碱中毒，高氯性酸中毒6）外源性中
47、毒：安眠药，有机磷，酒精，吗啡，）外源性中毒：安眠药，有机磷，酒精，吗啡，CO7）物理性及缺氧性损害：中暑，触电。）物理性及缺氧性损害：中暑，触电。意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)诊断学常见症状68 三、临床表现三、临床表现1 1嗜睡：持续睡眠可唤醒，正确回答，刺激停又入睡嗜睡：持续睡眠可唤醒，正确回答，刺激停又入睡2.2.意识模糊：时间、地点、人物的定向能力障碍意识模糊：时间、地点、人物的定向能力障碍3 3昏睡：强烈刺激可醒，答非所问，刺激停又入睡昏睡：强烈刺激可醒，答非所问，刺激停又入睡4 4昏迷：昏迷：（1 1）浅昏迷：意识大部丧失，对疼痛有防
48、御反应，有）浅昏迷：意识大部丧失，对疼痛有防御反应，有 较少自发动作较少自发动作,角膜、瞳孔对光反射生理反射存在。角膜、瞳孔对光反射生理反射存在。（2 2）中昏迷：角膜、瞳孔对光反射迟钝）中昏迷：角膜、瞳孔对光反射迟钝（3 3）深昏迷：刺激全无反应，深浅反射消失。）深昏迷：刺激全无反应，深浅反射消失。5 5谵妄：兴奋性增高，意识模糊，定向能力障碍谵妄：兴奋性增高，意识模糊，定向能力障碍意识障碍意识障碍 诊断学常见症状69四、伴随症状四、伴随症状 1伴发热（先发热；先意识障碍）：伴发热（先发热；先意识障碍）：2伴呼吸缓慢：呼吸中枢抑制见吗啡、有机磷中毒等伴呼吸缓慢：呼吸中枢抑制见吗啡、有机磷中毒
49、等 3伴瞳孔散大：癫痫、酒精中毒、低血糖状态伴瞳孔散大：癫痫、酒精中毒、低血糖状态 4：伴瞳孔缩小：有机磷杀虫药等中毒：伴瞳孔缩小：有机磷杀虫药等中毒 5伴心动过缓：颅内压增高、毒蕈类、吗啡类中毒伴心动过缓：颅内压增高、毒蕈类、吗啡类中毒 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)诊断学常见症状70四、伴随症状四、伴随症状6.高血压：高血压脑病、肾炎尿毒症高血压：高血压脑病、肾炎尿毒症7.低血压：各种休克低血压：各种休克8.皮肤粘膜改变：严重感染和出血性疾病皮肤粘膜改变：严重感染和出血性疾病 樱桃红色口唇提示一氧化碳中毒樱桃红色口唇提示一氧化碳中毒9脑膜刺激症
50、：脑膜炎、蛛网膜下腔出血脑膜刺激症：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)诊断学常见症状71关节痛关节痛(arthralgia)一病因及发病机制一病因及发病机制1、外伤、外伤 急性损伤、慢性损伤急性损伤、慢性损伤2、感染、感染 败血症、外伤、穿刺消毒不严败血症、外伤、穿刺消毒不严3、变态反应和自身免疫、变态反应和自身免疫 风湿性关节炎、风湿性关节炎、SLE、过敏性紫癜、过敏性紫癜4、代谢性骨病、代谢性骨病 老年性（老年性（VitD)骨质疏松，痛风骨质疏松，痛风5、退行性关节病、退行性关节病 原发性多见于老年肥胖女性原发性多见于老年肥
