1、骨髓细胞形态学检查骨髓细胞形态学检查 骨髓组织骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成，分布在骨小梁之间的腔隙程中的血细胞所组成，分布在骨小梁之间的腔隙中。骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成惟一的中。骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成惟一的场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。一、骨髓细胞形态学检查的临床应用一、骨髓细胞形态学检查的临床应用骨髓细胞形态学检查主要用于：骨髓细胞形态学检查主要用于：1 1、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾
2、病、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病2 2、辅助诊断某些造血系统疾病、辅助诊断某些造血系统疾病3 3、作为鉴别诊断的应用、作为鉴别诊断的应用二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征(一一)血细胞的生成血细胞的生成 所有血细胞均起源于共同的造血干细胞。造所有血细胞均起源于共同的造血干细胞。造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞，描述的功能细胞，具有高度自我更新的能力；具有高度自我更新的能力；具有多向分化的能力。具有多向分化的能力。血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即血细胞的生成过程
3、可划分为三个连续的阶段，即造血干细胞、造血祖细胞和形态学上可辨认的各造血干细胞、造血祖细胞和形态学上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段，然后进一步成熟为具有特系原始幼稚细胞阶段，然后进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞（终末细胞定功能的各系血细胞（终末细胞end cellend cell）。）。(二二)血细胞发育过程中形态学演变的一般规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律1 1、细胞大小及外形、细胞大小及外形(1)(1)大小：从原始细胞到成熟细胞，胞体由大逐大小：从原始细胞到成熟细胞，胞体由大逐 渐变小。但巨核细胞则与此相反。渐变小。但巨核细胞则与此相反。(2)(2)外形：外形：2 2、核质比例（
4、、核质比例（N/CN/C）由核大质少变为核小质多，即由高由核大质少变为核小质多，即由高N/CN/C变为低变为低N/CN/C。3 3、细胞核、细胞核(1)(1)大小：由大变小，巨核细胞的胞核大小：由大变小，巨核细胞的胞核 则由小明显变大。则由小明显变大。(2)(2)核形：核形：(3)(3)核位置：核位置：(4)(4)核染色质：核染色质：(5)(5)核膜：核膜：(6)(6)核仁：核仁：4 4、细胞质、细胞质(1)(1)胞质量：一般由少逐渐增多，淋巴细胞例外。胞质量：一般由少逐渐增多，淋巴细胞例外。(2)(2)着色：着色：(3)(3)颗粒：粒细胞、单核细胞、巨核细胞等多从颗粒：粒细胞、单核细胞、巨核
5、细胞等多从无到有。无到有。(4)(4)空泡：空泡：(三三)血细胞的正常形态学血细胞的正常形态学三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法(一一)低倍镜检查低倍镜检查1 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意2 2、判断骨髓增生程度、判断骨髓增生程度一、脑脊液采集及检查适应证(一)适应证及禁忌证 脑脊液检查的适应证如下：1、有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜白血病。2)淋巴细胞相对性增多：见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。淋巴细胞60%-70%，晚期可达90%以上，以小淋巴细胞增多为主，其形态与正常小淋巴细胞难以区别。
6、类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。(3)血小板计数减少：早期约半数病例血小板低于60109/L，晚期血小板多极度减少。淋巴细胞相对增高，一般不超过50%；慢性粒细胞白血病时，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性明显减低或呈阴性反应，可出现Ph染色体。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，使脑脊液呈黄色胶胨状。(2)红细胞系统增生活跃，幼红细胞百分率常30%，使粒红细胞比例降低。2、白细胞计数正常或减少。淋巴细胞相对增高，多在60%以上，有时可高达90%以上。正常脑脊液容量成人约为120-180ml，新生儿约为1060ml。(
7、二)化学检查1、蛋白质检查 正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1%，主要为清蛋白。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应强度分为5级，即“”、“1”、“2”、“3”、“4”。1、感染性疾病:细菌感染活性增高。3 3、观察巨核细胞对巨核细胞的观察需要注、观察巨核细胞对巨核细胞的观察需要注意其数量、成熟程度、产血小板功能及其形态意其数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。（包括血小板的形态）等四个方面。4 4、注意有无异常细胞、注意有无异常细胞5 5、正常骨髓象、正常骨髓象 A A、有核细胞增生成度为增生活跃、有核细胞增生成度为增生活跃 B B、骨髓中各
8、系列细胞及其各发育阶段细胞的比例骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例 (1)(1)粒细胞系统：粒细胞系统：约占有核细胞的约占有核细胞的50%50%60%60%。一。一般原粒细胞般原粒细胞1%1%，早幼粒细胞，早幼粒细胞5%5%，中幼粒、晚，中幼粒、晚幼粒细胞约幼粒细胞约15%15%，而杆状粒细胞高于分叶核粒细，而杆状粒细胞高于分叶核粒细胞，在粒细胞系中所占的比例为最高。嗜酸性粒胞，在粒细胞系中所占的比例为最高。嗜酸性粒细胞细胞5%5%，嗜碱性粒细胞，嗜碱性粒细胞1%1%，多为成熟型者。，多为成熟型者。(2)(2)红细胞系统：红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的幼红细胞约占有核细胞的20%20
9、%，其中原红细胞其中原红细胞1%1%，早幼红细胞，早幼红细胞5%5%，以中、，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为晚幼红细胞为主，平均各约为10%10%左右。左右。粒红比例（粒红比例（G/EG/E）：）：以粒细胞系的百分数除以以粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。正常红细胞系的百分数即为粒红比例。正常2-42-4：1 1(3)(3)淋巴细胞系统：淋巴细胞系统：约占有核细胞的约占有核细胞的20%20%，幼儿偏，幼儿偏高，可达高，可达40%40%。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼淋巴细胞罕见。淋巴细胞罕见。(4)(4)单核细胞系统：单核细胞系统：一般一般4%
10、4%，系成熟型单核细胞。，系成熟型单核细胞。(5)(5)浆细胞系统：浆细胞系统：一般一般2%2%，以成熟阶段的浆，以成熟阶段的浆细胞为主。细胞为主。(6)(6)巨核细胞系统：巨核细胞系统：波动大波动大7-357-35个。个。(7)(7)其他细胞：其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。C C、各系统、各阶段细胞形态正常、各系统、各阶段细胞形态正常D D、无血液寄生虫及其他异常细胞、无血液寄生虫及其他异常细胞6 6、各系列细胞比例改变的临床意义、各系列细胞比例改变的临床意义(1)(1)粒细胞系与红细胞比
11、例（粒粒细胞系与红细胞比例（粒/红比例）红比例）1)1)粒红比例正常：粒红比例正常：见于见于 正常骨髓象；正常骨髓象；粒、红两系细胞平行增多或减少；粒、红两系细胞平行增多或减少；粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病；病；2)2)粒红比例增高：粒红比例增高：指粒指粒/红比例大于红比例大于5 5：1 1。常见于常见于 急性或慢性粒细胞白血病；急性或慢性粒细胞白血病；急性化脓菌感染、中性粒细胞性类白血急性化脓菌感染、中性粒细胞性类白血 病反应；病反应；纯红细胞性再生障碍性贫血。纯红细胞性再生障碍性贫血。3)3)粒红比例减低：粒红比例减低：指粒指粒/红比例小于红比
12、例小于2 2：1 1。常见于常见于 粒细胞系减少，如粒细胞缺乏症；粒细胞系减少，如粒细胞缺乏症；红细胞系增多，如各种增生性贫血、真红细胞系增多，如各种增生性贫血、真 性或继发性红细胞增多症等。性或继发性红细胞增多症等。(2)(2)粒细胞系统粒细胞系统1)1)粒系细胞增多：粒系细胞增多：见于各型粒细胞白血病；见于各型粒细胞白血病；大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白血病反应等。细胞性类白血病反应等。2)2)粒系细胞减少：粒系细胞减少：见于再生障碍性贫血、粒细见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。胞缺乏症或粒细胞减少症。(3)(3)红细胞系统红细
13、胞系统1)1)红系细胞增多：红系细胞增多：见于各类增生性贫血；见于各类增生性贫血；巨幼细胞贫血；巨幼细胞贫血；急性红白血病。急性红白血病。2)2)红系细胞减少：红系细胞减少：见于再生障碍性贫血见于再生障碍性贫血(4)(4)淋巴细胞系统淋巴细胞系统1)1)淋巴细胞绝对性增多：淋巴细胞绝对性增多：见于急性和慢性淋巴见于急性和慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、传染性淋巴细胞增细胞白血病、恶性淋巴瘤、传染性淋巴细胞增多症和传染性单核细胞增多症、其他病毒性感多症和传染性单核细胞增多症、其他病毒性感染、淋巴细胞性类白血病反应等。染、淋巴细胞性类白血病反应等。2)2)淋巴细胞相对性增多：淋巴细胞相对性增多：见
14、于再生障碍性贫血、见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。(5)(5)单核细胞系统：单核细胞系统：系统疾病；系统疾病；某些感染性疾病；某些感染性疾病；风湿性疾病；风湿性疾病；其他。其他。(6)(6)浆细胞系统：浆细胞系统：浆细胞增多见于：浆细胞增多见于：多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、巨球蛋白血多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等；症、重链病等；反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。再生障碍性贫血、粒细胞
15、缺乏症等。(7)(7)巨核细胞系统巨核细胞系统1)1)巨核细胞增多：巨核细胞增多：见于：特发性血小板减少性紫癜；见于：特发性血小板减少性紫癜；骨髓增殖性综合征；骨髓增殖性综合征；脾功能亢进；脾功能亢进；巨核细胞白血病。巨核细胞白血病。2)2)巨核细胞减少：巨核细胞减少：见于再生障碍性贫血、急见于再生障碍性贫血、急性白血病及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以性白血病及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等。及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等。四、血细胞的细胞化学染色四、血细胞的细胞化学染色(一一)过氧化物酶染色过氧化物酶染色胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，胞质中无蓝黑色
16、颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗粒粗大而密集者为强阳性反应。粒粗大而密集者为强阳性反应。过氧化物酶染色主要用于急性白过氧化物酶染色主要用于急性白血病类型的鉴别。血病类型的鉴别。POXPOX染色对急性粒细胞白血染色对急性粒细胞白血病阳性（病阳性（+）与急性淋巴细胞白血病（）与急性淋巴细胞白血病（-）的鉴）的鉴别最有价值。别最有价值。(二二)苏丹黑苏丹黑B B染色染色各类血细胞各类血细胞SBSB染色显示的结果与染色显示的结果与POXPOX染色大致相同。染色大致相同。本染色法也用于急性白血病类本染色法也用于急性白血病类型的鉴别。型的鉴
17、别。(三三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核及杆状核），其他血细胞均性粒细胞（分叶核及杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到呈阴性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应强度分为棕黑色颗粒，反应强度分为5 5级，即级，即“”、“1“1”、“2“2”、“3“3”、“4“4”。反应。反应结果以阳性反应细胞的百分率和积分值来表示。结果以阳性反应细胞的百分率和积分值来表示。生理性变化。在病理情况下，生理性变化。在病理情况下，NAPNAP活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别
18、诊断。活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断。1 1、感染性疾病、感染性疾病:细菌感染活性增高。病毒感染活细菌感染活性增高。病毒感染活性降低。性降低。2 2、慢性粒细胞白血病的、慢性粒细胞白血病的NAPNAP活性明显减低，积分活性明显减低，积分值常为值常为0 0。类白血病反应的。类白血病反应的NAPNAP活性极度增高，故活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。3 3、急性粒细胞白血病时、急性粒细胞白血病时NAPNAP积分值减低；急性积分值减低；急性淋巴细胞白血病的淋巴细胞白血病的NAPNAP积分值多增高；急性单核积分值多增高；
19、急性单核细胞白血病时一般正常或减低。故可作为急性细胞白血病时一般正常或减低。故可作为急性白血病类型的鉴别方法之一。白血病类型的鉴别方法之一。4 4、再生障碍性贫血时、再生障碍性贫血时NAPNAP活性增高；阵发性睡活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿的活性减低。眠性血红蛋白尿的活性减低。5 5、其他血液病。、其他血液病。6 6、腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺、腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、皮质激素、ACTHACTH、雌激素等、雌激素等NAPNAP积分值可增高。积分值可增高。(四四)糖原染色糖原染色 结果结果 胞质中出现红色物质者为阳性反应。胞质中出现红色物质者为阳性反应。临
20、床意义临床意义 1 1、红血病或红白血病时幼红细胞呈强阳性反应，、红血病或红白血病时幼红细胞呈强阳性反应，积分值明显增高，有助于与其他红细胞系统疾积分值明显增高，有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。病的鉴别。2 2、急性粒细胞白血病，、急性粒细胞白血病，PASPAS反应对三种急性白反应对三种急性白血病类型的鉴别有一定参考价值。血病类型的鉴别有一定参考价值。3 3、其他巨核细胞、其他巨核细胞PASPAS染色呈阳性反应，有助染色呈阳性反应，有助于识别不典型巨核细胞。于识别不典型巨核细胞。五、常见血液病的血液学特五、常见血液病的血液学特1 1、缺铁性贫血、缺铁性贫血其典型的血液学特征是呈小细其典型的血
21、液学特征是呈小细胞低色素性贫血。胞低色素性贫血。C、各系统、各阶段细胞形态正常D、无血液寄生虫及其他异常细胞血象呈全血细胞减少。2、疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出血破入脑室。3、中性神经系统恶性肿瘤。粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病；骨髓象骨髓增生明显活跃或极度活跃；骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成惟一的场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。正常脑脊液容量成人约为120-180ml，新生儿约为1060ml。五、常见血液病的血液学特1、缺铁性贫血其典型的血液学特征是呈小细胞低色素性贫血。化脓性脑膜炎时减少，不如结核性明显，多为102116mmol/L；血象(1)红细胞、血红蛋白均减少，
22、以血红蛋白减少更为明显。(二)化学检查1、蛋白质检查 正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1%，主要为清蛋白。幼红细胞增生受抑制，成熟红细胞形态无明显异常；POX染色对急性粒细胞白血病阳性（+）与急性淋巴细胞白血病（-）的鉴别最有价值。纯红细胞性再生障碍性贫血。(1)蛋白定性试验（Pandy试验）参考值正常人多为阴性或弱阳性临床意义见蛋白定量试验。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼淋巴细胞罕见。(1)(1)红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少更为明显。更为明显。(2)(2)轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常。轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常。中
23、度以上贫血才显示小细胞低色素性特征，严中度以上贫血才显示小细胞低色素性特征，严重贫血时红细胞中央苍白区明显扩大则呈环状，重贫血时红细胞中央苍白区明显扩大则呈环状，并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。(3)(3)网织红细胞轻度增多或正常。网织红细胞轻度增多或正常。(4)(4)白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。般正常。缺铁性贫血骨髓象具有如下特点。缺铁性贫血骨髓象具有如下特点。(1)(1)骨髓增生明显活跃。骨髓增生明显活跃。(2)(2)红细胞系统增生活跃，幼红细胞百分率常红细胞系统增生活跃，幼红细胞百分率常3
24、0%30%，使粒红细胞比例降低。红系以中幼及，使粒红细胞比例降低。红系以中幼及晚幼红细胞为主，贫血严重时，中幼红较晚幼晚幼红细胞为主，贫血严重时，中幼红较晚幼细胞更多。细胞更多。(3)(3)贫血早期程度较轻时，幼红细胞形态无明显贫血早期程度较轻时，幼红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时，幼红细胞内血红蛋白异常。中度以上贫血时，幼红细胞内血红蛋白合成不足，核畸形，晚幼红细胞的核固缩。合成不足，核畸形，晚幼红细胞的核固缩。(4)(4)粒细胞系相对减少，但各阶段细胞的比例及粒细胞系相对减少，但各阶段细胞的比例及形态大致正常。形态大致正常。(5)(5)巨核细胞系正常。巨核细胞系正常。2 2、溶血性贫血
25、、溶血性贫血主要表现为红细胞系明显的代主要表现为红细胞系明显的代偿性增生。偿性增生。(1)(1)红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。(2)(2)红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞及有核红细胞，以及可见红细胞及有核红细胞，以及可见Howell-JollyHowell-Jolly小体、小体、CabotCabot环、点彩红细胞等。环、点彩红细胞等。(3)(3)网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显增多。显增多。(4)(4)急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。急性溶血时白细胞
26、和血小板计数常增多。中性粒细胞比例增高，并有中民生粒细胞核中性粒细胞比例增高，并有中民生粒细胞核左移现象。左移现象。溶血性贫血骨髓象具有如下特点：溶血性贫血骨髓象具有如下特点：(1)(1)骨髓增生明显活跃。骨髓增生明显活跃。(2)(2)红细胞系显著增生，幼红细胞常红细胞系显著增生，幼红细胞常30%30%，急，急性溶血时甚至性溶血时甚至50%50%，使粒红比例降低或倒置。，使粒红比例降低或倒置。(3)(3)粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形态大致正常。形态大致正常。(4)(4)巨核细胞系一般正常。巨核细胞系一般正常。5 5、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血(
27、1)(1)急性型：急性型：急性型再生障碍性贫血（急性型再生障碍性贫血（AAAAAA）又称重型再障又称重型再障型（型（SAA-SAA-），起病急，发），起病急，发展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。呈全血细胞减少。呈全血细胞减少。红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下降，红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下降，呈正常细胞正常色素性贫血；呈正常细胞正常色素性贫血；网织红细胞明显减少，绝对值网织红细胞明显减少，绝对值0.50.510109 9/L/L，甚至为甚至为0 0；白细胞明显减少，多数病例为（白细胞明显减少，多数病例为（1.01.02.02.0）101
28、09 9/L/L；淋巴细胞相对增高，多在；淋巴细胞相对增高，多在60%60%以上，有以上，有时可高达时可高达90%90%以上。外周血中一般不出现幼稚细以上。外周血中一般不出现幼稚细胞；胞；血小板明显减少，常血小板明显减少，常2.02.010109 9/L/L，严重病例，严重病例常常1.01.010109 9/L/L。骨髓增生明显减低。造血细胞罕见，大多为非骨髓增生明显减低。造血细胞罕见，大多为非造血细胞；造血细胞；粒、细两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，粒、细两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，可达可达80%80%以上；以上；巨核细胞显著减少，多数病例常无巨咳细胞可巨核细胞显著减少，多数病例
29、常无巨咳细胞可见；见；浆细胞分类比值增高。有时还可有肥大细胞浆细胞分类比值增高。有时还可有肥大细胞（组织嗜碱细胞）、网状细胞增高。（组织嗜碱细胞）、网状细胞增高。(2)(2)慢性型：慢性型：慢性型再生障碍性贫血（慢性型再生障碍性贫血（CAACAA）起）起病和进展缓慢，以贫血和轻度皮肤、粘膜出血病和进展缓慢，以贫血和轻度皮肤、粘膜出血症状多见，严重出血和感染少见。症状多见，严重出血和感染少见。表现为二系或三系细胞不同程度减少，其发生的先表现为二系或三系细胞不同程度减少，其发生的先后也有不同，通常血小板减少常早期出现。后也有不同，通常血小板减少常早期出现。红细胞、血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中
30、度或重红细胞、血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中度或重度减低，呈正常细胞正常色素性贫血；度减低，呈正常细胞正常色素性贫血；网织红细胞减少，绝对值低于正常，常小于网织红细胞减少，绝对值低于正常，常小于151510109 9/L/L，部分病例骨髓呈局灶性增生者，则可有轻度增高；部分病例骨髓呈局灶性增生者，则可有轻度增高；白细胞减少，多在（白细胞减少，多在（2.02.03.03.0）10109 9/L/L，分类中性粒，分类中性粒细胞减少，但绝对值细胞减少，但绝对值0.50.510109 9/L/L；淋巴细胞相对增高，；淋巴细胞相对增高，一般不超过一般不超过50%50%；血小板减少，多在血小板减少，多
31、在(30(3050)50)10109 9/L/L。骨髓增生程度多为增生减低；骨髓增生程度多为增生减低；巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效程度。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大；时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大；淋巴细胞相对增多，浆细胞、肥大细胞和网淋巴细胞相对增多，浆细胞、肥大细胞和网状细胞分类值也可增高，但均比急性型为少；状细胞分类值也可增高，但均比急性型为少；有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等现象。变等现象。(二二)白血病白血
32、病1 1、急性白血病、急性白血病(1)(1)红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。成熟红细胞形态无明常细胞正常色素性贫血。成熟红细胞形态无明显异常，少数病例可见红细胞大小不均，或出显异常，少数病例可见红细胞大小不均，或出现幼红细胞。现幼红细胞。(2)(2)白细胞计数不定：白细胞数增多者，多在白细胞计数不定：白细胞数增多者，多在(10(1050)50)10109 9/L/L之间，超过之间，超过10010010109 9/L/L者较少者较少见；白细胞分类计数可见一定数量的白血病性见；白细胞分类计数可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分
33、率不定，一般占原始或幼稚细胞，所占百分率不定，一般占30%30%90%90%，也有高达，也有高达95%95%以上者。以上者。(3)(3)血小板计数减少：早期约半数病例血小板低血小板计数减少：早期约半数病例血小板低于于606010109 9/L/L，晚期血小板多极度减少。，晚期血小板多极度减少。(1)(1)骨髓增生明显活跃或极度活跃。骨髓增生明显活跃或极度活跃。(2)(2)以原始和早幼细胞增生为主，原以原始和早幼细胞增生为主，原+早幼稚早幼稚50%50%可见畸形。可见畸形。（3 3）增生细胞的类型随白细胞的类型不同而不）增生细胞的类型随白细胞的类型不同而不同。同。(4)(4)涂片中分裂型细胞和退
34、化细胞增多。红涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。红系、巨系受抑。系、巨系受抑。根据血象和骨髓象特点确定急性白血病的诊断后，根据血象和骨髓象特点确定急性白血病的诊断后，进一步需确定急性白血病的类型。进一步需确定急性白血病的类型。(1)(1)急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）L L1 1型、型、L L2 2型、型、L L3 3型型(2)(2)急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AMLAML）M M1 1型：急性粒细胞白血病未分化型型：急性粒细胞白血病未分化型 M M2 2型：急性粒细胞白血病部分发化型型：急性粒细胞白血病部分发化型 M M3 3型：急性早幼粒细胞白血病型：急性早幼
35、粒细胞白血病 M M4 4型：急性粒型：急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 M M5 5型：急性单核细胞白血病型：急性单核细胞白血病 M M6 6型：急性红白血病型：急性红白血病 M M7 7型：急性巨核细胞白血病型：急性巨核细胞白血病2 2、慢性白血病、慢性白血病(1)(1)慢性粒细胞白血病：慢性粒细胞白血病：红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少；红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少；白细胞显著增高为突出表现；白细胞显著增高为突出表现；血小板早期增多或正常，疾病加速期及急变血小板早期增多或正常，疾病加速期及急变期，血小板可进行性下降。期，血小板可进行性下降。骨髓增生极度活跃；骨髓增生极度活跃；
36、粒细胞系显著增生，粒细胞系显著增生，常在常在90%90%以上，粒红比例以上，粒红比例明显增高。各阶段粒细胞均见增多，以中性中明显增高。各阶段粒细胞均见增多，以中性中幼粒细胞以下阶段为主，中性中幼粒和晚幼粒幼粒细胞以下阶段为主，中性中幼粒和晚幼粒细胞居多，原粒和早幼粒细胞细胞居多，原粒和早幼粒细胞10%10%。嗜碱性粒。嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞也增多，一般均细胞和嗜酸性粒细胞也增多，一般均10%10%。粒。粒细胞常见形态异常，细胞大小不一，核染质疏细胞常见形态异常，细胞大小不一，核染质疏松，核质发育不平衡，胞质中出现空泡，分裂松，核质发育不平衡，胞质中出现空泡，分裂象增加等；象增加等；幼红细胞
37、增生受抑制，成熟红细胞形态无明幼红细胞增生受抑制，成熟红细胞形态无明显异常；显异常；巨核细胞早期增多，晚期减少。巨核细胞早期增多，晚期减少。慢性粒细胞白血病时，中性粒细胞碱性磷酸酶慢性粒细胞白血病时，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAPNAP）活性明显减低或呈阴性反应，可出现）活性明显减低或呈阴性反应，可出现PhPh染色体。染色体。(2)(2)慢性淋巴细胞白血病：慢性淋巴细胞白血病：红细胞及血红蛋白早期减少不明显。红细胞及血红蛋白早期减少不明显。白细胞数增高，多在（白细胞数增高，多在（1515100100）109/L109/L之之间，少数间，少数100100109/L109/L。淋巴细胞。淋巴细胞60
38、%-70%60%-70%，晚期可达晚期可达90%90%以上，以小淋巴细胞增多为主，其以上，以小淋巴细胞增多为主，其形态与正常小淋巴细胞难以区别。有时可见少形态与正常小淋巴细胞难以区别。有时可见少量幼淋和原淋巴细胞，易见篮细胞；量幼淋和原淋巴细胞，易见篮细胞；中性粒细胞比值减少；血小板减少者为晚期中性粒细胞比值减少；血小板减少者为晚期表现。表现。骨髓增生明显活跃或极度活跃；骨髓增生明显活跃或极度活跃；淋巴细胞系显著增多，占淋巴细胞系显著增多，占50%50%以上，以小淋以上，以小淋巴细胞为主，原淋及幼淋巴细胞少见。篮细胞巴细胞为主，原淋及幼淋巴细胞少见。篮细胞明显增多。至疾病后期，骨髓中几乎可全为
39、淋明显增多。至疾病后期，骨髓中几乎可全为淋巴细胞，原始和幼稚淋巴细胞占巴细胞，原始和幼稚淋巴细胞占5%5%10%10%；粒细胞系和红细胞系均减少。并发溶血时，粒细胞系和红细胞系均减少。并发溶血时，幼红细胞可明显增生；幼红细胞可明显增生；晚期巨核细胞减少。晚期巨核细胞减少。(四四)多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤1 1、红细胞及血红蛋白不同程度减少，多属正、红细胞及血红蛋白不同程度减少，多属正常细胞正常色素性贫血。常细胞正常色素性贫血。2 2、白细胞计数正常或减少。、白细胞计数正常或减少。3 3、血小板计数正常或减少。、血小板计数正常或减少。1 1、骨髓增生明显活跃或增生活跃。、骨髓增生明显活跃或增生活
40、跃。2 2、出现典型的骨髓瘤细胞、出现典型的骨髓瘤细胞3 3、粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细、粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同，可轻度减少或显著减胞百分率的高低而不同，可轻度减少或显著减少。涂片中组织细胞可稍增多，成熟浆细胞也少。涂片中组织细胞可稍增多，成熟浆细胞也多见。多见。(五五)原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜1 1、红细胞及血红蛋白一般正常或减低。、红细胞及血红蛋白一般正常或减低。2 2、白细胞计数一般正常。、白细胞计数一般正常。3 3、血小板减少。急性型血小板明显减少，常低、血小板减少。急性型血小板明显减少，常低于于202010109 9
41、/L/L；慢性型常为（；慢性型常为（30308080）10109 9/L/L，在出血症状发作期可低于在出血症状发作期可低于505010109 9/L/L，出血缓解，出血缓解时升高至（时升高至（60608080）10109 9/L/L。血小板形态大致。血小板形态大致正常，慢性型者可见大型血小板、血小板染色正常，慢性型者可见大型血小板、血小板染色过深、颗粒减少等异常。过深、颗粒减少等异常。1 1、骨髓增生明显活跃，儿童患者有时呈极度活、骨髓增生明显活跃，儿童患者有时呈极度活跃。跃。2 2、红系和粒系细胞增生活跃，细胞比例及形态、红系和粒系细胞增生活跃，细胞比例及形态一般无明显异常。一般无明显异常。
42、3 3、巨核细胞数增多，并伴有成熟障碍，产血小、巨核细胞数增多，并伴有成熟障碍，产血小板功能障碍及形态异常。板功能障碍及形态异常。脑脊液脑脊液（cerebrospinal fluid,CSFcerebrospinal fluid,CSF）是）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，循环流动于脑和脊髓表面，大约体，循环流动于脑和脊髓表面，大约70%70%来自来自脑室系统脉络膜丛的超滤和分泌，其余由脑室脑室系统脉络膜丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成
43、人约为毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成人约为120-180ml120-180ml，新生儿约为，新生儿约为101060ml60ml。脑脊液主要功能包括：脑脊液主要功能包括：保护脑和脊髓免受外界保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给脑、脊髓震荡损伤；调节颅内压力变化；供给脑、脊髓的营养物质，并运走代谢产物；调节神经系统的营养物质，并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常碱储量，维持正常pHpH等。等。脑脊液检查的适应证如下：脑脊液检查的适应证如下：1 1、有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜白血、有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜白血病。病。2 2、疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出
44、、疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出血破入脑室。血破入脑室。3 3、中性神经系统恶性肿瘤。、中性神经系统恶性肿瘤。4 4、脱（神经）髓鞘疾病。、脱（神经）髓鞘疾病。5 5、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。枢神经系统疾患者。6 6、中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。、中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。对疑有颅内压升高者须先作眼底检对疑有颅内压升高者须先作眼底检查。处于休克、衰竭或濒危状态以及局查。处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。(一一)一般性状检查一般性状检查正常脑脊液
45、为无色水样液体。病理状正常脑脊液为无色水样液体。病理状态下可有不同颜色改变。态下可有不同颜色改变。(1)(1)红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔和脑室出血。网膜下腔和脑室出血。(2)(2)黄色：又称黄变症，常因脑脊液中含有变性血黄色：又称黄变症，常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血，血清中胆红素超过膜下腔出血，血清中胆红素超过26mol/L26mol/L，椎管，椎管阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎、脑膜炎阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎、脑膜炎(3)(3)乳白色：多
46、因白细胞增多所致乳白色：多因白细胞增多所致(4)(4)微绿色：微绿色：(5)(5)褐色或黑色：褐色或黑色：2 2、透明度、透明度 正常脑脊液清晰透明，如病毒性脑膜炎、流正常脑脊液清晰透明，如病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒等由于脑脊行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍可清晰透明液中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍可清晰透明或微混；结构性脑膜炎时细胞数中度增加，呈或微混；结构性脑膜炎时细胞数中度增加，呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎时，脑脊液中细毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加，呈乳白色混浊。胞数极度增加，呈乳白色混浊。3 3、凝固物、凝
47、固物 正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置2424小时，小时，不会出现凝块或薄膜。急性化脓性脑膜炎时，不会出现凝块或薄膜。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置脑脊液静置1-21-2小时即可出现凝块或沉淀物；结小时即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置核性脑膜炎的脑脊液静置12122424小时后，可见小时后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率较高。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻杆菌阳性率较高。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g/L15g/L，使脑脊，使脑脊液呈黄
48、色胶胨状。液呈黄色胶胨状。(二二)化学检查化学检查1 1、蛋白质检查、蛋白质检查 正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的白含量的1%1%，主要为清蛋白。，主要为清蛋白。(1)(1)蛋白定性试验（蛋白定性试验（PandyPandy试验）试验）参考值参考值 正常人多为阴性或弱阳性正常人多为阴性或弱阳性 临床意义临床意义 见蛋白定量试验。见蛋白定量试验。(2)(2)蛋白定量试验：蛋白定量试验：g/Lg/L g/L g/L g/L g/Lg/Lg/L 蛋白含量增加见于：蛋白含量增加见于：血脑屏障通透性增加；血脑屏障通透性增加；脑脊液循环障碍；脑脊液循环障碍；鞘
49、内免疫球蛋白合成增加；鞘内免疫球蛋白合成增加；鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加；性增加；损伤性腰椎穿刺。损伤性腰椎穿刺。蛋白含量减少见于：蛋白含量减少见于：脑脊液更新加快，如大量脑脊液丢失；脑脊液更新加快，如大量脑脊液丢失；损伤或腰穿引起的脑脊液漏；损伤或腰穿引起的脑脊液漏；颅内压增加及甲状腺功能亢进症患者。颅内压增加及甲状腺功能亢进症患者。2 2、葡萄糖检查、葡萄糖检查 参考值范围参考值范围 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L 脑脊液脑脊液/血浆葡萄糖比率血浆葡萄糖比率0.30.30.90.9 临床意义临床意义 mmol/Lmmol
50、/L或比率小于或比率小于0.30.3为降低。为降低。主要见于：主要见于：化脓性脑膜炎；化脓性脑膜炎；结核性脑膜炎；结核性脑膜炎；其他：累及脑膜的肿瘤：梅毒性脑膜炎。其他：累及脑膜的肿瘤：梅毒性脑膜炎。低血糖低血糖 脑脊液中葡萄糖增高脑脊液中葡萄糖增高病毒性脑炎病毒性脑炎3 3、氯化物检查、氯化物检查 参考值范围参考值范围 120120130mmol/L130mmol/L 临床意义临床意义 结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至可降至102mmol/L102mmol/L以下；化脓性脑膜炎时减少，以下；化脓性脑膜炎时减少，不如结核性明显，多为不如结核性明
