1、诊断学心脏血管检查诊断学心脏血管检查诊断学心脏血管检查2诊断学心脏血管检查3诊断学心脏血管检查4视、触、叩目 录 Inspection 正常心前区正常心前区 心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 palpation 心尖搏动心尖搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 Percussion 叩诊法叩诊法 叩诊顺序叩诊顺序 心浊音界改变及心浊音界改变及意义意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动诊断学心脏血管检查5（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区其他搏动（三）心前区其他搏动诊断学心脏血管检查6视视
2、诊诊诊断学心脏血管检查7正常心前区(Normal Precordium)左右对称诊断学心脏血管检查8（一）心前区隆起与凹陷 心前区隆起心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性先天性、后天性 心前区饱满心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷心前区凹陷 胸廓的骨性改变先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之饱满佝偻病性胸廓诊断学心脏血管检查9诊断学心脏血管检查10（二）心尖搏动（二）心尖搏动(apical impulse)正常心尖搏动正常心尖搏动 (apical impulse)第五肋间左锁骨中线内第五肋间左锁骨中线内0
3、.5-1.0cm 直径计算为直径计算为2.02.5cm诊断学心脏血管检查11诊断学心脏血管检查12注意位置、强度、范围、节律及频率注意位置、强度、范围、节律及频率诊断学心脏血管检查13诊断学心脏血管检查14视视 诊诊心尖搏动心尖搏动心尖搏动移位：心尖搏动移位：横膈位置的影响横膈位置的影响 纵隔位置的影响纵隔位置的影响 诊断学心脏血管检查151、心尖搏动移位 心尖搏动位置改变 移位移位生生理理性性病病理理性性体位体位体型体型呼吸呼吸心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变腹部病变诊断学心脏血管
4、检查16体位的影响体位的影响诊断学心脏血管检查17 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变诊断学心脏血管检查182、心尖搏动位置的改变、心尖搏动位置的改变 生理条件：生理条件：体位体位改变的影响改变的影响 体型体型不同的影响不同的影响 呼吸呼吸的影响的影响(侧卧位时心尖无移位：侧卧位时心尖无移位：心包纵隔粘连心包纵隔粘连)诊断学心脏血管检查19 左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 左右心室均大左右心室均大左下左下,浊音界两侧扩大浊音界两侧扩大 右位心右位心镜相镜相 诊断学心脏血管检查20 胸壁厚与薄胸壁
5、厚与薄 肋间宽与窄肋间宽与窄 运动、激动运动、激动 诊断学心脏血管检查21 心尖搏动强度、范围改变 生理性生理性 减弱减弱 病理性病理性 生理性生理性 增强增强 病理性病理性肥胖肥胖乳房遮盖乳房遮盖各种心肌病变，积各种心肌病变，积液、积气；肺气肿液、积气；肺气肿胸壁薄、运动胸壁薄、运动发热、甲亢发热、甲亢左心室肥大左心室肥大诊断学心脏血管检查22为抬举性心尖搏动：为抬举性心尖搏动：左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦较大，直径多大于较大，直径多大于2cm，可使指端抬起，可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动。片刻，称为抬举性心尖搏动。是是左心室肥大左心室肥大的可靠
6、体征；的可靠体征；诊断学心脏血管检查23心尖搏动减弱：心尖搏动减弱：见于：见于：心脏心脏心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，心尖搏动减弱且弥散；心包病变，心尖搏动减弱且弥散；肺与胸膜：肺与胸膜：肺气肿、胸腔积液或积气肺气肿、胸腔积液或积气诊断学心脏血管检查243、负性心尖搏动、负性心尖搏动(Inward impulse）概念：概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。意义：意义：心包与周围组织的粘连，如心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。诊断学
7、心脏血管检查25胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间搏动肋间搏动升主动脉瘤、升主动脉瘤、主动脉弓瘤主动脉弓瘤剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大(鉴别鉴别)腹主动脉瘤腹主动脉瘤诊断学心脏血管检查26 胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间 右心室肥大右心室肥大(right ventricular hypertrophy)剑突下搏动剑突下搏动 右心室肥大、肺气肿右心室肥大、肺气肿(emphysema)腹主动脉瘤腹主动脉瘤鉴别鉴别 心底部心底部 胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间肺动脉高压、肺动脉扩张
8、肺动脉高压、肺动脉扩张.胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间升主动脉扩张、升主动脉瘤升主动脉扩张、升主动脉瘤.诊断学心脏血管检查27心底部搏动心底部搏动诊断学心脏血管检查28心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影诊断学心脏血管检查29二、心脏触诊二、心脏触诊心脏视频心脏视频心心脏触诊脏触诊_to_AVI_clip0.avi_to_AVI_clip0.avi诊断学心脏血管检查30方法：右手全掌开始检查，置于心前区，然后右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、
9、强度和有无确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性；抬举性；对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。按压胸壁力量要适度，不宜过大。检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。最佳。诊断学心脏血管检查31触诊的内容：触诊的内容：（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（二）震颤（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感诊断学心脏血管检查32 触诊较视诊准确触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期帮助确定心动周期时期 抬举性搏动：抬举性搏动：左心室肥大时，心尖搏动增强，左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦
10、较大，直径多大于范围亦较大，直径多大于2cm，感到触诊的手感到触诊的手指被强有力的指被强有力的心尖心尖搏动抬起并停留片刻搏动抬起并停留片刻称为抬称为抬举性心尖搏动。举性心尖搏动。胸骨左下缘胸骨左下缘：右心室肥厚右心室肥厚 诊断学心脏血管检查33与杂音相同，系血液经与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产至较宽广的部位产生生漩涡，漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。胸壁所致。猫喘：猫喘：触及心前区感觉到一种微细振动，与猫触及心前区感觉到一种微细振动，与猫呼吸时产生的振动类似。是呼吸时产生的
11、振动类似。是器质性心血管疾病器质性心血管疾病的特征性体征。的特征性体征。诊断学心脏血管检查34猫喘：猫喘：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征的体征诊断学心脏血管检查35震震 颤机制：颤机制：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。诊断学心脏血管检查36诊断学心脏血管检查37心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时
12、期时期 部位部位 常见病变常见病变收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未动脉导管未闭闭诊断学心脏血管检查38诊断学心脏血管检查39震颤（触诊）与杂音（听诊）震颤（触诊）与杂音（听诊）1产生机制相同产生机制相同2有震颤一定可听到杂音有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤听到杂音不一定能触到震颤3.狭窄病变、低频较敏感狭窄病变、低频较敏感诊断学心脏血管检
13、查40为器质性心血管病特征性体征之一为器质性心血管病特征性体征之一不同类型的病变，震颤部位及时相不同不同类型的病变，震颤部位及时相不同诊断学心脏血管检查41急性心包炎时，心包急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。振动传至胸壁所致。诊断学心脏血管检查42 触诊部位在触诊部位在心前区、胸骨左缘心前区、胸骨左缘(中、下中、下)第第4肋间肋间 收缩期收缩期更易触及更易触及 坐位前倾或呼气末坐位前倾或呼气末明显明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失如心包渗液增多，则摩擦感消失诊断学心脏血管检查43确
14、定心界，判定心脏大确定心界，判定心脏大小、形状小、形状肺部肺部心脏心脏（被肺遮盖）（被肺遮盖）心脏心脏（不被肺遮盖）（不被肺遮盖）（清音）（清音）（相对浊音）（相对浊音）（绝对浊音）（绝对浊音）反映心脏实际大小反映心脏实际大小诊断学心脏血管检查44心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界诊断学心脏血管检查45指指叩诊法指指叩诊法患者坐位时，板指与心缘平行患者坐位时，板指与心缘平行患者仰卧时，板指与肋间平行患者仰卧时，板指与肋间平行先左后右（先叩左界，后叩右界）先左后右（先叩左界，后叩右界）;由下而上由下而上;由外向内：由外向内：心尖搏动外心尖搏动外23向内或第向内或第6肋肋 间锁骨中线
15、间锁骨中线适当力度，用力均匀适当力度，用力均匀诊断学心脏血管检查46（三）心界各部分组成（三）心界各部分组成 左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室肋间为左心室 右界：右界：2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房 心底部心底部 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部 心尖部由左室构成心尖部由左室构成诊断学心脏血管检查47心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影诊断学心脏血管检查48正常心浊音界正常心浊音界 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音
16、界 右界右界(cm)肋间肋间 左界左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 (左锁中线距胸骨中线为左锁中线距胸骨中线为8-10cm)诊断学心脏血管检查49（五）心浊音界改变及其临床意义（五）心浊音界改变及其临床意义心脏因素：心脏因素：1、左心室增大：向左下、左心室增大：向左下 心左浊音界常向左下增大，心腰部心左浊音界常向左下增大，心腰部变小近似直角，使心浊音界呈靴形，称变小近似直角，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型心为主动脉型心（靴形心），（靴形心），可见于可见于主动主动脉瓣关闭不全，高血压病脉瓣关闭不全，高血压病等等诊断学心脏血管检查50靴形心靴形心诊断学心脏
17、血管检查51主动脉瓣关闭不全的心浊音界主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）（靴形心）诊断学心脏血管检查52诊断学心脏血管检查532、右心室增大：向左、右心室增大：向左 轻度轻度(心心绝对绝对浊音界增大浊音界增大)重度重度(除除相对相对浊浊音界向两侧增大外，由于心脏沿长轴作音界向两侧增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为，故左侧心浊音界增大更为显著显著)。见于。见于肺心病、单纯二窄。肺心病、单纯二窄。诊断学心脏血管检查543、左心房及肺动脉扩大：、左心房及肺动脉扩大：心腰部浊音界向左增大，心腰部饱满心腰部浊音界向左增大，心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形，常见于较或膨
18、出，心浊音界呈梨形，常见于较重的重的二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄。因在左心房扩大外常伴有肺动脉因在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称梨形，称二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏（梨形心）。（梨形心）。诊断学心脏血管检查55梨形心梨形心诊断学心脏血管检查56二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）诊断学心脏血管检查57诊断学心脏血管检查584、心底部浊音界增大：、心底部浊音界增大：主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，及心包大量积液时，心底部浊音区心底部浊音区增宽。增宽。诊断学心脏血管检查59 5
19、、双侧心浊音界增大：、双侧心浊音界增大：双心室增大常见于双心室增大常见于全心衰竭、心肌全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液炎、心肌病及心包积液等。等。6、心包积液、心包积液时时:心两界相等心两界相等;随随体位改变而变化。体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形三角烧瓶形；仰；仰卧时，心底浊音区明显增宽。卧时，心底浊音区明显增宽。诊断学心脏血管检查60诊断学心脏血管检查61心外因素(1)胸部疾病：胸部疾病：心包积气、左侧气胸：心包积气、左侧气胸：患侧叩不出，健侧外移。患侧叩不出，健侧外移。肺实变、肿瘤、纵隔淋巴结肿大：肺实变、肿瘤、纵隔淋巴结肿大：病灶与心浊病灶与心浊音界重叠
20、，则无确定心界。音界重叠，则无确定心界。肺气肿：肺气肿：心浊音界显著缩小或消失。心浊音界显著缩小或消失。(2)腹部情况：腹部情况：腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠：腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠：因横膈上抬，心浊音界呈横位。因横膈上抬，心浊音界呈横位。诊断学心脏血管检查62四、心四、心 脏脏 听听 诊诊诊断学心脏血管检查63 听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法。听诊的检查方法。它难以掌握，但有用而准确。它难以掌握，但有用而准确。某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。诊即可诊断
21、。诊断学心脏血管检查64 指心脏各瓣膜开放与关闭时产生指心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。位。诊断学心脏血管检查65诊断学心脏血管检查66心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区诊断学心脏血管检查67 听诊区听诊区 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听主动脉瓣第二听诊区诊区 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 听诊顺序听诊顺序 同左同左诊断学心脏血管检查68诊断学心脏血管检查69诊断学心脏血管检查70诊断学心脏血管检查71听诊器听诊器诊断学心脏血管检查72二尖瓣区二
22、尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区(对疑有心脏病的病人，还应在对疑有心脏病的病人，还应在心前区、颈部、腋心前区、颈部、腋下下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。常体征。)诊断学心脏血管检查73 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音诊断学心脏血管检查74 每分钟心跳的次数每分钟心跳的次数 正常成人心率范围正常成人心率范围60100次次/分分（1）窦性心动过速：）窦性心动过速：成人心率成人心率 100次次/分，分，婴幼儿婴幼儿150次次/分分
23、见于见于劳动、运动；劳动、运动；发热、贫血、甲亢、心肌炎、心力衰竭发热、贫血、甲亢、心肌炎、心力衰竭等。等。诊断学心脏血管检查75口诀口诀 窦性心动过速窦性心动过速 贫血甲亢和发热，贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。心炎心衰和休克。情绪激动和运动，情绪激动和运动，肾上腺素心率过。肾上腺素心率过。诊断学心脏血管检查76（2）心动过缓成人心率成人心率 A2）;中年人（中年人（P2=A2）;老年人（老年人（P2A2）。）。诊断学心脏血管检查94。第一心音与第二心音之间所占时第一心音与第二心音之间所占时限为心脏的限为心脏的收缩期，收缩期，第二心音与下一心动周期的第二心音与下一心动周期的第一心音之间距为第
24、一心音之间距为舒张期。舒张期。诊断学心脏血管检查95 才能正常判定收缩期和舒张期才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期确定异常心音或杂音出现的时期诊断学心脏血管检查96通常可根据通常可根据心音听诊特点（音调、强度、性质、心音听诊特点（音调、强度、性质、历时、最响部位等）历时、最响部位等）收缩期较舒张期短收缩期较舒张期短心尖搏动与第一心音同步心尖搏动与第一心音同步诊断学心脏血管检查97第三心音：第三心音：在儿童与青年人中常能听到生理性的在儿童与青年人中常能听到生理性的第三心音，第三心音，系系心室充盈音、心室充盈音、生理性第生理性第三心间的产生原理虽尚有争论，三心间的产生原理虽尚
25、有争论，但多数人认为在但多数人认为在心室舒张早期房室瓣心室舒张早期房室瓣开放；血液自心房急促流入心室，冲开放；血液自心房急促流入心室，冲击室壁产生振动发生音响所致。击室壁产生振动发生音响所致。诊断学心脏血管检查98第三心音的第三心音的特点：特点：音调音调低而柔和，低而柔和，在第二心音之后秒，在第二心音之后秒，通常在通常在心尖部的右上方心尖部的右上方听得较清楚。听得较清楚。卧位时，特别在卧位时，特别在左侧卧位、呼气之左侧卧位、呼气之末，运动后末，运动后心率由快减慢是更易听心率由快减慢是更易听到。到。(心室充盈增加心室充盈增加）诊断学心脏血管检查99第四心音 S4：出现在第一心音开始前出现在第一心
26、音开始前0.1秒，由于秒，由于心房收缩心房收缩的振动所产生的心音。正常情的振动所产生的心音。正常情况下，况下，此音很弱听不到，此音很弱听不到，如能听到则为如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。奔马律。听诊特点：听诊特点：音调音调低，在第一心音前之并低，在第一心音前之并紧靠第一心音，紧靠第一心音，在心尖部且可触及与其在心尖部且可触及与其一致的收缩期前向外的心尖冲动。一致的收缩期前向外的心尖冲动。诊断学心脏血管检查100 心音心音音调音调性质性质强度强度历时历时最响部位最响部位第一心音第一心音 低低较钝较钝较响较响较长较长心尖部心尖部 (55-58
27、Hz)(0.1s)第二心音第二心音 高高较较S1较较S1较短较短心底部心底部 (62Hz）清脆清脆为弱为弱 (0.08S)第三心音第三心音 低低重浊重浊弱弱短短心尖部心尖部 (120次次/分称分称“胎心律胎心律”。主要见于主要见于重症心肌炎，急性心肌梗死等。重症心肌炎，急性心肌梗死等。诊断学心脏血管检查120钟钟 摆摆 律律 钟摆胎心律严重，钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病心肌炎梗心肌病.诊断学心脏血管检查1213）心音分裂）心音分裂 正常生理条件正常生理条件 病理第一心音分裂病理第一心音分裂见于见于右束支传导阻滞右束支传导阻滞 二尖瓣关闭（先）二尖瓣关闭（先）相距相距0.020.03S 三尖瓣
28、关闭（后）三尖瓣关闭（后）诊断学心脏血管检查122第二心音第二心音 主动脉瓣关闭（先）主动脉瓣关闭（先）相距相距0.0260.03S 肺动脉瓣关闭（后）肺动脉瓣关闭（后）诊断学心脏血管检查123二尖瓣与三尖瓣关闭相距二尖瓣与三尖瓣关闭相距0.03S，出现出现第一心音分裂第一心音分裂主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不同步，出现同步，出现第二心音分裂第二心音分裂诊断学心脏血管检查124心室电活动或机械活动延迟心室电活动或机械活动延迟左、右心室明显不同步左、右心室明显不同步三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣第一心音分裂第一心音分裂 电活动延迟：见于电活动延迟：见于
29、完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于机械活动延迟：见于右心衰竭右心衰竭等等诊断学心脏血管检查125第一心音分裂第一心音分裂 一音分裂心尖清，一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。电延右束阻滞症。肺动高压右心衰，肺动高压右心衰，机械延迟而形成。机械延迟而形成。诊断学心脏血管检查126 生理性分裂生理性分裂 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂反常分裂诊断学心脏血管检查127正常人，尤其是儿童和青年正常人，尤其是儿童和青年 深深吸气末吸气末可听到可听到S2分裂分裂 呼气时又成为单一呼气时又成为单一S2。机制：机制：吸气时胸腔负压吸气时胸腔负压 回心血量回心血量 右室排血时
30、间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣诊断学心脏血管检查128第二心音分裂第二心音分裂 通常分裂有特点，通常分裂有特点，最长见于青少年。最长见于青少年。呼气消失吸明显。呼气消失吸明显。诊断学心脏血管检查129最常见最常见的类型的类型 完全右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损室间隔缺损诊断学心脏血管检查130第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时
31、距相对固定，常见于房间隔缺裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。损。房间隔缺损房间隔缺损左房右房分流 右心排血量较左心排血量多肺动脉瓣延迟关闭第二心音分裂诊断学心脏血管检查131回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量房间隔缺损房间隔缺损无论无论吸气吸气，还是，还是呼气呼气，右房容量保持不变，右室排，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定第二心音分裂较固定。诊断学心脏血管检查132主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。吸气时，分裂变窄；呼
32、气时变宽。见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。瓣狭窄等。诊断学心脏血管检查133第二心音分裂第二心音分裂诊断学心脏血管检查134 指在正常心音之外听到的附加心音指在正常心音之外听到的附加心音 额外心音（三音律）在原有的第一心音额外心音（三音律）在原有的第一心音和第二心音之外，出现一个额外的附加和第二心音之外，出现一个额外的附加心音，额外心音占时短，和正常心音相心音，额外心音占时短，和正常心音相似；多为病理性。有三音律、四音律。似；多为病理性。有三音律、四音律。必须与生理性第三心音和心音分裂作鉴必须与生理性第三心音和心音分裂作鉴别。别。诊断学心脏血管检查
33、135 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀刺音收缩中、晚期喀刺音 奔马律奔马律 开瓣音开瓣音 心包叩击音心包叩击音 肿瘤朴落音肿瘤朴落音诊断学心脏血管检查136额外心音病理性第三心音第四心音开瓣音心包叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音诊断学心脏血管检查137（二）收缩期额外心音 又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。晚期之分。S1S1杂音S2杂音S2诊断学心脏血管检查1381、收缩早期喀喇音（喷射音）收缩早期喀喇音（喷射音）形成机制形成机制出现于收缩早期、心底部清晰出现于收缩早期、心底部清晰主动脉、肺主动脉、肺动脉内压高或扩张动脉内
34、压高或扩张，心室心室射血时突发震动；射血时突发震动；其其瓣膜狭窄瓣膜狭窄时，心室射血引起瓣膜凸时，心室射血引起瓣膜凸起而震动。起而震动。临床意义临床意义见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压；肺动脉高压、肺动脉瓣全、高血压；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。狭窄。诊断学心脏血管检查139诊断学心脏血管检查140听诊特点：高频爆裂声、短促、尖锐而清脆高频爆裂声、短促、尖锐而清脆 S1S1后后 肺动脉：胸骨左缘肺动脉：胸骨左缘2 2、3 3肋间最响、呼气肋间最响、呼气 主动脉：胸骨右缘主动脉：胸骨右缘2 2、3 3肋间最响、可传至肋间最响、可传至 心尖、不受呼吸影响心尖
35、、不受呼吸影响诊断学心脏血管检查1412、收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音形成机制形成机制 出现于收缩中晚期出现于收缩中晚期 因腱索、乳头肌病变，二尖瓣在收缩因腱索、乳头肌病变，二尖瓣在收缩期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起“张帆样张帆样”改变，产生喀喇音。改变，产生喀喇音。二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关闭脱垂的二尖瓣产生关闭不全，不全，血液流入左心房，产生收缩晚血液流入左心房，产生收缩晚期杂音。总称为期杂音。总称为二尖瓣脱垂综合征。二尖瓣脱垂综合征。演示诊断学心脏血管检查142诊断学心脏血管检查143收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 在肋骨与
36、肋软骨、肋软骨与胸骨、胸在肋骨与肋软骨、肋软骨与胸骨、胸骨与剑突的交接处，心包粘连、气胸、骨与剑突的交接处，心包粘连、气胸、纵隔气肿、胸廓畸形等纵隔气肿、胸廓畸形等心脏外组织心脏外组织受心受心脏搏动的影响也可产生喀喇音，常随呼脏搏动的影响也可产生喀喇音，常随呼吸与体位的改变而改变吸与体位的改变而改变.诊断学心脏血管检查144听诊特点：听诊特点：高频、短促、清脆、爆裂样声似关门落高频、短促、清脆、爆裂样声似关门落 锁锁“Ka-ta”“Ka-ta”声声 部位：心尖部、胸骨下段及心前区部位：心尖部、胸骨下段及心前区诊断学心脏血管检查145 由出现在由出现在S2之后的病理性之后的病理性S3或或S4，与
37、原，与原有有S1、S2组成的节律，在心率快时（组成的节律，在心率快时（100次次/分），极似马奔跑时蹄声，故称奔马律。分），极似马奔跑时蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。诊断学心脏血管检查146 由病理性由病理性S3与与S1、S2所构成的节律，故又称所构成的节律，故又称第三心音奔马律。第三心音奔马律。心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重 心肌张力减低与顺应性减退心肌张力减低与顺应性减退 在舒张早期心房血流快速注入心室时，在舒张早期心房血流快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。机制与生理性第
38、三心音产生机制相似机制与生理性第三心音产生机制相似诊断学心脏血管检查147音调较低，强度较弱音调较低，强度较弱 额外心音出现在舒张期即额外心音出现在舒张期即S2后后 最清晰部位：最清晰部位：左室奔马律左室奔马律在心尖部（常见）在心尖部（常见）右室奔马律右室奔马律在胸骨下段左缘在胸骨下段左缘反映心功能低下，心室舒张期容反映心功能低下，心室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍量负荷过重，心肌功能严重障碍诊断学心脏血管检查148 严重心肌损伤严重心肌损伤心室壁张力减弱心室壁张力减弱 如：心梗、心肌炎、冠心病导致如：心梗、心肌炎、冠心病导致左心衰左心衰 进入心室血流增多，血流速度增快进入心室血流增多，
39、血流速度增快 如：二闭、左向有右分流、甲亢及贫血等如：二闭、左向有右分流、甲亢及贫血等高心排血。高心排血。右室奔马律：右室奔马律：肺动脉高压、肺心病等导致肺动脉高压、肺心病等导致 右心衰。右心衰。诊断学心脏血管检查149 健康人（儿童、青少年）健康人（儿童、青少年）严重心脏病患者严重心脏病患者心率心率 100次次/min生理性生理性S3距距S2近，近，病理性病理性S3与与S1、S2三三声音较低声音较低 音间隔大致相等，声音间隔大致相等，声音较响音较响诊断学心脏血管检查150 由病理生由病理生S4与与S1、S2所构成的节律，所构成的节律，也称也称 舒张末期左室压力增高和顺应舒张末期左室压力增高和
40、顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致。而加强收缩所致。多见于多见于压力负荷过重引起心室肥厚的压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病。少见于心梗、心肌炎。心脏病。少见于心梗、心肌炎。诊断学心脏血管检查151重叠性奔马律重叠性奔马律(summation gallop)当第三心音奔马律和第四心音奔马律同时存在时，当第三心音奔马律和第四心音奔马律同时存在时，形成四音律，称为形成四音律，称为“火车头火车头”奔马律。奔马律。当心率快到一定值时，当心率快到一定值时，S3、S4重叠在一起，称重叠在一起，称为为重叠性奔马律重叠性奔马律。见于。见于心力衰竭伴心动过速
41、心力衰竭伴心动过速时。时。S1S2S3S4S1S2演示诊断学心脏血管检查1522)2)、开瓣音、开瓣音(opening snap)opening snap)又称为二尖瓣开放拍击音。又称为二尖瓣开放拍击音。在二尖瓣狭窄时，二尖瓣在开放中突然中在二尖瓣狭窄时，二尖瓣在开放中突然中止而产生。止而产生。产生机制：产生机制：舒张早期，血流从左房进入左室，弹性良舒张早期，血流从左房进入左室，弹性良好的二尖瓣因瓣膜周围粘连，开放突然中好的二尖瓣因瓣膜周围粘连，开放突然中止，瓣叶形成张帆样改变而出现的震动，止，瓣叶形成张帆样改变而出现的震动，即拍击音。即拍击音。诊断学心脏血管检查153 听诊特点：听诊特点：高
42、调、历时短，清脆，心尖及内侧清高调、历时短，清脆，心尖及内侧清楚，呼气末增强。楚，呼气末增强。临床意义：临床意义：见于二尖瓣狭窄。它提示二尖瓣叶弹见于二尖瓣狭窄。它提示二尖瓣叶弹性、活动良好。若瓣叶弹性差或合并性、活动良好。若瓣叶弹性差或合并二尖瓣关闭不全，此因消失。二尖瓣关闭不全，此因消失。三尖瓣亦然三尖瓣亦然演示诊断学心脏血管检查1543)、心包叩击音心包叩击音(pericardial knock)在缩窄性心包炎时，在缩窄性心包炎时，S2S2后出现的一个短促附后出现的一个短促附加心音。加心音。形成机理形成机理心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈期，心室舒张突
43、然停止，心室壁震动产期，心室舒张突然停止，心室壁震动产生。生。听诊特点听诊特点 整个心前区皆可闻及、整个心前区皆可闻及、S2 S2后、响度变化大。后、响度变化大。临床意义临床意义缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。演示诊断学心脏血管检查1554)、肿瘤扑落音（肿瘤扑落音（tumor plop)：类似开瓣音的声响，类似开瓣音的声响，见于见于心房粘液瘤心房粘液瘤 粘液瘤在舒张期碰撞心房壁或进入心室腔粘液瘤在舒张期碰撞心房壁或进入心室腔终末时瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。终末时瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。诊断学心脏血管检查156（3）人工瓣替换术后异常音）人工瓣替换术后异常音
44、人工金属瓣开放及关闭，均可引起喀喇人工金属瓣开放及关闭，均可引起喀喇音音 二尖瓣在关瓣音在心尖部清楚，二尖瓣二尖瓣在关瓣音在心尖部清楚，二尖瓣开瓣音在胸骨左下缘清楚；开瓣音在胸骨左下缘清楚；主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，主动脉瓣关瓣音在心底部听到。到，主动脉瓣关瓣音在心底部听到。诊断学心脏血管检查157 指除心音和额外心音之外，血液在指除心音和额外心音之外，血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。诊断学心脏血管检查158 正常血流呈层流状态，不发生声音正常
45、血流呈层流状态，不发生声音 “异常情况异常情况”，使层流转变为湍流，使层流转变为湍流，产生杂音产生杂音诊断学心脏血管检查159 血流加速血流加速 瓣膜口或大血管狭窄瓣膜口或大血管狭窄 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 异常血流通道异常血流通道 心腔内漂浮物心腔内漂浮物 大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张诊断学心脏血管检查160一、血流速度 各种液体有一个临界各种液体有一个临界速度（常数速度（常数Re），超），超过这一速度时，液体过这一速度时，液体就变为湍流。就变为湍流。雷诺常数雷诺常数Re=RDV/Re=RDV/。R血管半径；血管半径；V血血流速度；流速度；D密度；密度；粘度系数。粘度系数。V （血流速度（
46、血流速度快）快），Re ，产生，产生湍流。湍流。液体粘度减低，越液体粘度减低，越容易形成湍流；则容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血。故贫血者易有杂音。者易有杂音。诊断学心脏血管检查161二、瓣膜或通道的狭窄 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。通道而产生杂音。血流经过时，在血流经过时，在狭窄前后狭窄前后形成湍流。形成湍流。狭窄相对狭窄诊断学心脏血管检查162三、关闭不全三、关闭不全 原理同狭窄原理同狭窄收缩期收缩期血流血流舒张期血舒张期血流流诊断学心脏血管检查163四、异常通道异常通道 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，血流通过心腔内、或
47、大血管的异常通道时，形成湍流。形成湍流。诊断学心脏血管检查164五、心腔内的异常漂浮物 心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。诊断学心脏血管检查165 六、血管扩张六、血管扩张诊断学心脏血管检查166诊断学心脏血管检查167 杂音最响部位与病变部位相关杂音最响部位与病变部位相关 杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。变在该区相应的瓣膜。诊断学心脏血管检查169 不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变 房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄 舒张期杂音：舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不
48、全房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全 连续性杂音：连续性杂音：动脉导管未闭动脉导管未闭 舒张期杂音和连续性杂音均为病理器质性杂音舒张期杂音和连续性杂音均为病理器质性杂音 收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能诊断学心脏血管检查170性质（1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样诊断学心脏血管检查171 指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同 临床上常以生活中的类似声音来形容临床上常以生活中的类似声音来形容 （高调）（高调）：二、三尖瓣关闭不全：二、三尖瓣关闭不全 主、肺动
49、脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 （低调）（低调）：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄 ：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 ：动脉导管未闭：动脉导管未闭 ：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂诊断学心脏血管检查172诊断学心脏血管检查173 即杂音的响度即杂音的响度 杂音的强度取决于杂音的强度取决于狭窄程度血流速狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力度压力阶差心肌收缩力胸壁厚薄胸壁厚薄 杂音强度通常采用杂音强度通常采用Levine 6Levine 6级分级级分级法，主要用于收缩期杂音，舒张期杂音只法，主要用于收缩期杂音，舒张期杂音只分轻、中、重三级分轻、中、重三级
50、诊断学心脏血管检查174级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱很弱 无无 2轻度轻度 较易听到较易听到 无无 3中度中度 较响亮较响亮无或有无或有 4响亮响亮 响亮响亮 有有 5很响很响 很强很强 明显明显 6最响最响 震耳震耳 强烈强烈诊断学心脏血管检查175诊断学心脏血管检查176杂音形态分为杂音形态分为5种：种：递增型递增型(crescendo)杂音：杂音：如二尖瓣狭窄的舒如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音张期隆隆样杂音 递减型递减型(decrescendo)杂音：杂音：主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音全时的舒张期叹气样杂音 递增递减型递增递减型
