1、重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎消化内科1一 急性胰腺炎分类 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHE评分8分。Bahhazar CT分级系统级 重症急性胰腺炎消化内科2二重症急性胰腺炎分类 无脏器功能障碍者为 I级;有脏器功能障碍者为级;其中72 h内经充分的液体复苏，仍出现 脏哭功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。特点:(1)发展迅猛，呈进行性发生肺、循环及肾等多器官功能障碍；(2)早期出现难以纠正的低氧血症；(3)腹腔室隔综合征(ACS)发生率高；(4)后期胰腺感染等并发症发生率高；(
2、5)胰腺损害CT评分高；(6)为SAP中的特重型，预后差，早期死亡率高。重症急性胰腺炎消化内科3三 重症急性胰腺炎治疗 急性反应期的处理;局部并发症的治疗重症急性胰腺炎消化内科4四急性反应期的处理 病因的治疗胆源性急性胰腺炎：首先要行肝胆或（推荐）鉴别有无胆道梗阻病变凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻（24h24h 72h 72h内）内），首选取石及鼻胆管引流(ENBD)对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。重症急性胰腺炎消化内科5高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂
3、的药物，需要早期监测血脂。这类患者要限用脂肪乳剂，药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。酒精性急性胰腺炎：强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解 Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。其他病因：对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗。如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。重症急性胰腺炎消化内科6 液体复苏、维持水电解质平衡 由于胰周及腹膜后大量渗造成血容量丢失和血液浓缩，以往认为需大量补液(5ml/kg/h5ml/kg/h),),随着对腹腔间
4、隔室综合征(ACS)认识的深入,现在强调可控制性液体复苏 1 胶、晶比值：1:2,减少组间隙液体潴留 2 动态监测 CVP或 PWCP及HCT作指导进行扩容,扩容速率控制：血液 动力学紊乱逐渐纠正;3 扩容达标：2项或以上指标 -HR20mmHg)导致多器官功能衰竭（包括心血管、呼吸、肾和神经系统损害）。病情复杂凶险，处理棘手，死亡率高达66.7 1 机制:炎症介质大量释放，第三间隙液体潴留，肠道功能障碍：机械性和麻痹性梗阻，液体复苏;2 病理作用:胃肠道-粘膜缺血：胀气和细菌移位;呼吸功能-高通气阻力，肺顺应性下降，肺泡萎陷和血管外肺积水，低氧血症及高碳酸血症;心输出量降低;肾功能-肾脏灌注
5、压降低，少尿，无尿;肝脏：肝动脉、门静脉和肝静脉血流量均下降而导致肝功能异常;脑灌注压：降低。促炎细胞因子：释放增加，作为MOF二次打击加重因素 3 膀胱内压力：排空膀胱，经导尿管注入50毫升无菌生理盐水，测量尿管内液平面至耻骨联合的垂直距离。4干预时机及策略：一旦出现腹腔高压，即应当开始干预;疏通肠道 负水平衡 血液滤过 外科干预 5分级:轻度10-20mmHg.可以代偿，无须手术。中度21-35mmHg.采取非手术治疗，应考虑外科干预。重度35mmHg.外科干预重症急性胰腺炎消化内科19 急性呼吸窘迫综合症的治疗1 临床表现:呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，X线显示双肺弥漫性浸润影，后
6、期常并发多器官功能衰竭。ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg2 常规治疗:适当补液 每日入量应限于2000ml以内。胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者。在补充胶体液之后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。肾上腺皮质激素 早期大量短程应用。甲强龙80-160mg/d;地塞米松60-80mg/d，共3-5天3 机械通气:最为重要的支持治疗手段,常用压力控制一同步间歇指令通气（PC-SIMV）,目前采用通气新策略 1)肺保护策略:a弃用传统的超生理大潮气量（10-15ml/kg），应用小潮气量（5-8ml/kg），容许
7、高碳酸血症；b 加用适当的PEEP保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复原,具体：先给3-5cmH2O PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SO290%时的PEEP水平。)延长吸气时间策略：其方法可以是吸气时间或吸气暂停时间延长，也可以增加呼吸气时比直至反比通气（常规通气的吸呼气时比通常为1:2-1:4）重症急性胰腺炎消化内科20 胰性脑病的治疗是AP常见的并发症之一，文献报道发病率为735发病机制 脑组织出现脱髓鞘改变；局部组织耗氧量增加，氧自由基产生，最终导致脑细胞损伤死亡；细菌和真菌感染；营养缺乏（脂溶性VitA 和VitE 直接影响神经代谢）临床表现 呈多样性，主要表现为精神神经异
8、常，定向障碍，精神混乱，伴有幻觉，妄想，躁狂等症状。药物治疗胰酶抑制剂：加贝酯、5-氟脲嘧啶、生长抑素抗炎症介质:皮质激素、短期血液透析、TNF拮抗剂、白细胞介素(IL-1)拮抗剂、血小板激活因子受体拮抗剂。维生素B1补充：大剂量维生素B1100300mg/d可用于维生素缺乏引起的PE，特别是长期禁食。神经营养药及促进细胞代谢药：脑活素、胞二磷胆碱、肌苷、辅酶A、能量合剂等对兴奋型PE者，以镇静为主，首选安定，如出现狂燥性精神病症状者可加用安坦，氯丙嗪等，抑制型PE者，积极提高胶体渗透压，降低颅内压为主，如白蛋白、新鲜血浆、甘露醇等，纠正低氧血症。重症急性胰腺炎消化内科21 重症急性胰腺炎外科
9、治疗手术治疗适应征：无法排除其他威胁生命的急腹症，如消化道穿孔等胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或化脓性胆管炎，应尽早引流胆道，以去除病因，减缓病情发展。对胆囊结石而胆道梗阻不明显者，应当在胰腺炎控制以后，做胆囊切除术，以免再发胰腺坏死组织感染、胰腺脓肿形成或假性胰腺囊肿感染是手术的绝对指征非手术治疗过程中出现出血、穿孔、消化道梗阻等并发症暴发性急性胰腺炎应早期行腹腔和腹膜后引流术。手术时机：早期手术是指发病后2周内者，而2周后手术为延期手术。目前多数支持延期手术，理由如下：2周内属于炎症反应期，病人全身状况不稳定，手术耐受性差；坏死与非坏死的胰腺组织，由于时间短、病理变化的界限尚未明确的分出，无法阻
10、断胰腺的自身消化和坏死的病程，术后残余胰腺继续坏死手术过程就增加了坏死的胰腺组织继发感染的可能 在急性期，治疗重点放在纠正全身生理紊乱上，对病人进行大力支持疗法，抗感染、TPN、防治心肺并发症，纠正水、电解质平衡及酸、碱平衡，以度过全身反应的剧烈期。重症急性胰腺炎消化内科22五局部并发症的治疗原则 急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500 g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。胰腺及胰周组织坏死：坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不作手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理；对于包裹性坏死感染，需要做坏
11、死组织清除术加局部灌洗引流。急性胰腺假性囊肿：囊肿长径 6 cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿大于6 cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行 ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，作手术治疗重症急性胰腺炎消化内科23急性胰腺假性囊肿：囊肿长径 6 cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿大于6 cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行 ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，作手术治疗重症急性胰腺炎消化内科24胰腺脓肿：先作穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。重症急性胰腺炎消化内科25
