1、重症培训班与急性脑疝重症培训班与急性脑疝（优选）重症培训班与急性脑疝 一、基本概念一、基本概念:颅内压颅内压(Intracranial Pressure,ICP)：颅内容物（脑：颅内容物（脑组织、组织、CSF、脑血流）使颅内所保持的一定的压力、脑血流）使颅内所保持的一定的压力，称为颅内压。，称为颅内压。一般用脑脊液的静水压代表；通过腰椎穿刺、脑室一般用脑脊液的静水压代表；通过腰椎穿刺、脑室穿刺、颅内压传感器等获得。穿刺、颅内压传感器等获得。正常值正常值：成人：成人：70200mmH2O 0.7-2.0kPa 儿童：儿童：50100mmH2O 0.5-1.0kPa 颅内压增高颅内压增高(Incr
2、eased Intracranial Pressure,IIP):超过此界限，即为超过此界限，即为IIP。颅内压增高颅内压增高第一节第一节 概述概述二、颅内压的调节二、颅内压的调节脑脊液脑脊液 第一节第一节 概述概述 1.颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物总的颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定。若脑组织、脑脊体积也是基本保持稳定。若脑组织、脑脊液、血液三者中，有一种的体积增大或增液、血液三者中，有一种的体积增大或增加，其他两种内容物的量则相应减少（加，其他两种内容物的量则相应减少（MonroeKellie原理），实现颅内压在一定限原理），实现颅内压在一定限度内保持正常的平衡
3、状态。颅腔空间的自度内保持正常的平衡状态。颅腔空间的自动调节动调节第一节第一节 概述概述不能缩减体积，不能不能缩减体积，不能调节调节当当ICP70mmHICP70mmH2 2O,O,1.1.CSF CSF 吸收加快分泌吸收加快分泌 减少减少2.2.CSFCSF经枕大孔被挤经枕大孔被挤 入入脊髓蛛网膜下腔脊髓蛛网膜下腔第一节第一节 概述概述 分类分类 病理生理病理生理 病因病因提纲 临床表现临床表现 观察与护理观察与护理 诊断及治疗诊断及治疗第二节第二节 颅内压增高颅内压增高1.颅腔体积缩小颅腔体积缩小:狭狭颅征，凹陷骨折颅征，凹陷骨折一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因2.颅内容物体积或量
4、增加颅内容物体积或量增加（1）脑脊液量增加：）脑脊液量增加：见于见于CSFCSF吸收障吸收障 碍、循环受阻、分泌过多。碍、循环受阻、分泌过多。一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因（2）脑体积）脑体积增加增加脑脑水肿水肿一、颅内压增高的病因一、颅内压增高的病因对强刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱。枕大孔颅腔与脊髓腔相连处严密观察病情若P100次/分钟，收缩压70mmH2O,儿童：50100mmH2O 0.称为颅内压增高三主征；降。抽搐、外展神经麻痹引起复视等。（七）冬眠低温治疗的护理3.显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。X线平片（见于IIP一个月以上，指压征、骨缝裂开、蛛网膜
5、颗粒及血管压迹增多增深、鞍背骨质吸收）目前少用；水 肿，加重脑疝。七、颅内压增高的观察护理分流泵的压力感觉。生命体征：R不规律，BP急速波动并逐渐下降，T下4.伴发水肿的程度脑脓肿、寄生虫、炎性肉芽肿 等，由于炎性反应，可伴有明显脑水肿。脑囊虫病脑囊虫病 二、颅内压增高的病理生理二、颅内压增高的病理生理5.5.全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、酸碱平全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、酸碱平衡失调等主要引起继发性脑水肿。高热往衡失调等主要引起继发性脑水肿。高热往往会加重颅内压增高症的程度。往会加重颅内压增高症的程度。二、颅内压增高的病理生理二、颅内压增高的病理生理 1 1、脑血流量、脑血流量(CBF(CBF
6、：1200ml/min)1200ml/min)的降低的降低 ，脑，脑 缺血、死亡：缺血、死亡：脑灌注压脑灌注压(CCP)(CCP)CBF=CBF=血管阻力血管阻力(CVR)(CVR)脑灌注压脑灌注压(CPP)=MAP-ICP(CPP)=MAP-ICP（脑血管自动调（脑血管自动调 节）节）CCP CCP：70-90mmHg70-90mmHg；CVR=1.2-2.5mmHgCVR=1.2-2.5mmHg；如如ICPICP不断增高，使不断增高，使CCPCCP 4 40mmHg0mmHg，脑血管自动调，脑血管自动调节功能失效。当节功能失效。当ICPICP增高达到与动脉舒张压相等时增高达到与动脉舒张压相
7、等时，CCP CCP为零，脑血流停止循环。为零，脑血流停止循环。三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果2 2、脑移位、脑疝、脑移位、脑疝（1 1）小脑幕切迹疝）小脑幕切迹疝（2 2）枕骨大孔疝）枕骨大孔疝 三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果3 3、脑水肿：细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿。、脑水肿：细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿。4 4、库兴、库兴(Cushing)(Cushing)反应反应:当颅内压接近舒张压时出当颅内压接近舒张压时出 现现BP,P,T,RBP,P,T,R渐停，最后心跳停止死亡渐停，最后心跳停止死亡 ；多见于急性；多见于急性IIPIIP病例。病例。5 5、消化道
8、应激性溃疡、消化道出血：、消化道应激性溃疡、消化道出血：IIPIIP引起下丘引起下丘 脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关。脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关。三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果6 6、神经源性肺水肿：下丘脑、延髓受压，、神经源性肺水肿：下丘脑、延髓受压，a-a-肾上肾上 腺素能神经活性腺素能神经活性，BPBP，肺静脉压，肺静脉压，肺毛，肺毛 细血管压细血管压，肺水肿呼吸急促，泡沫状血性痰。，肺水肿呼吸急促，泡沫状血性痰。三、颅内压增高的后果三、颅内压增高的后果（一）按病变的范围分类（一）按病变的范围分类 1.1.弥漫性颅内压增高特点：各腔压力均匀弥漫性颅内压增高特点：各腔
9、压力均匀，无明显，无明显 压力差压力差 ，脑组织无明显移位，病人耐受力较强，病程，脑组织无明显移位，病人耐受力较强，病程 较长。较长。见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。2.2.局灶性颅内压增高：特点：各腔有压力差，脑组织明局灶性颅内压增高：特点：各腔有压力差，脑组织明 显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。见于：颅内占位病变。见于：颅内占位病变。四、颅内压增高的分类四、颅内压增高的分类局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高四、颅内压增高的分类四、颅内压增高的分类患者，男，34岁，诊断双额叶脑挫裂伤遵医嘱应用脱
10、水降颅压药物。二、颅内压增高的病理生理鼻饲者，营养液温度体温。七、颅内压增高的观察护理BP增高、脉压增大。五、颅内压增高的临床表现脑灌注压(CPP)=MAP-ICP（脑血管自动调GSC评分：13-15分。颅腔被大脑镰、小脑幕分为幕上左右及幕下三个腔室，幕上左右两分腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。低温时病人肠蠕动减迅速发生呼吸、心跳骤停；全身：进食、水电解质紊乱、视力以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜。观察能力的高低决定护理水平的高低。3 视乳头水肿：重要的客观体征；关注：躁动安静 安静躁动1)限制液体输入量（量出为入）；GCS由三部分组成：格拉斯哥昏迷量表维持正常体温
11、和防治感染高热机体代谢率脑缺氧加重。五、颅内压增高的临床表现（二）按病程分类（二）按病程分类 1 1 急性颅内压增高急性颅内压增高 ：各种原因的颅内急性血肿和高血压：各种原因的颅内急性血肿和高血压脑出血。在脑出血。在3d3d内出现内出现I II IP P，病情发展快，症状体征重，生命，病情发展快，症状体征重，生命体征变化剧烈体征变化剧烈。2 2 亚急性颅内压增高：颅内炎症和恶性肿瘤、转移瘤等亚急性颅内压增高：颅内炎症和恶性肿瘤、转移瘤等。在数到十余天内出现在数到十余天内出现IIPIIP，病情发展较快，症状体征较轻，病情发展较快，症状体征较轻。3 3 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 ：慢性硬膜下血
12、肿、脑瘤等颅内良性：慢性硬膜下血肿、脑瘤等颅内良性肿瘤。病情发展慢，可长期无症状体征肿瘤。病情发展慢，可长期无症状体征。四、颅内压增高的分类四、颅内压增高的分类ICP 引起引起IIP的疾病的疾病1 1 头痛：最常见，多以早或晚间较重，额颞部位，胀头痛：最常见，多以早或晚间较重，额颞部位，胀痛和撕裂痛，用力咳嗽可加重，进行性加重；痛和撕裂痛，用力咳嗽可加重，进行性加重；2 2 呕吐：于头痛剧烈时出现，与进食无关的喷射性呕呕吐：于头痛剧烈时出现，与进食无关的喷射性呕吐吐-水电解质紊乱；水电解质紊乱；3 3 视乳头水肿：重要的客观体征；视神经原发、继发视乳头水肿：重要的客观体征；视神经原发、继发萎缩
13、；萎缩；五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现Normal Optic Disc(ophthalmoscope)Optic atrophy五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现4 4 意识障碍及生命体征变化：嗜睡直至昏迷，意识障碍及生命体征变化：嗜睡直至昏迷，CushingCushing反应反应5 5 其它：小儿头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，前其它：小儿头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满；破罐音；落日征；抽搐、外展神经麻痹引起复囟饱满；破罐音；落日征；抽搐、外展神经麻痹引起复视等。视等。五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿头
14、痛、呕吐、视神经乳头水肿称为颅内压增高三主征；称为颅内压增高三主征；意识障碍意识障碍+呕吐呕吐+抽搐抽搐+瞳孔散大瞳孔散大=颅内压增高危象。颅内压增高危象。五、颅内压增高的临床表现五、颅内压增高的临床表现诊断：诊断：1 1 病史和体征：小儿的病史和体征：小儿的IIPIIP常以呕吐、视力下降首发而无明常以呕吐、视力下降首发而无明显的头痛；成人的进行性头痛，继发癫痫应想到显的头痛；成人的进行性头痛，继发癫痫应想到IIPIIP的可能的可能 。三主征出现基本可确定诊断。三主征出现基本可确定诊断。2 2 辅助检查：腰穿测压（易诱发脑疝须慎重）；辅助检查：腰穿测压（易诱发脑疝须慎重）；X X线线平片（见于
15、平片（见于IIPIIP一个月以上，指压征、骨缝裂开、蛛网膜颗一个月以上，指压征、骨缝裂开、蛛网膜颗粒及血管压迹增多增深、鞍背骨质吸收）目前少用；粒及血管压迹增多增深、鞍背骨质吸收）目前少用；CTCT首选；首选；MRIMRI；DSADSA等。等。六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗治疗治疗1.1.一般处理：一般处理：（1 1）IIPIIP患者观察（留院，五查，颅内压监护）；患者观察（留院，五查，颅内压监护）；（2 2）对症治疗（水电解质平衡，防止便秘，吸氧）；）对症治疗（水电解质平衡，防止便秘，吸氧）；（3 3）保持呼吸道通畅（侧头、吸痰、昏迷者气管切开）保持呼吸道通畅（侧头、吸
16、痰、昏迷者气管切开）（4 4）营养。）营养。2.2.去除病因：去除病因：颅内占位病变切除、脑积水分流。颅内占位病变切除、脑积水分流。六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗3.3.降低颅内压降低颅内压 1)1)限制液体输入量（量出为入）；限制液体输入量（量出为入）；2)2)脱水：高渗脱水剂脱水：高渗脱水剂(20%mannitol(20%mannitol、甘油果糖、高渗糖、甘油果糖、高渗糖、人体白蛋白人体白蛋白)、利尿剂（双氢可脲噻、速尿等）。两者有协同作用。利尿剂（双氢可脲噻、速尿等）。两者有协同作用。4.4.激素地塞米松等可减轻脑水肿；激素地塞米松等可减轻脑水肿；5.5.冬眠低温
17、疗法：降低脑代谢及氧耗；冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗6.6.侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者。侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者。7.7.巴比妥疗法降低脑代谢。巴比妥疗法降低脑代谢。8.8.过度换气：增加过度换气：增加CO2CO2排出，排出，利用脑血管的自我调节功利用脑血管的自我调节功 能，降低能，降低CBFCBF、CBVCBV降低降低 ICP ICP。侧脑室穿刺脑脊液外引流侧脑室穿刺脑脊液外引流六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗9.9.扩大颅腔容积（去骨扩大颅腔容积（去骨 瓣减压）和切除部分瓣减压）和切除
18、部分 脑组织内减压；脑组织内减压；10.10.其它对症：抗生素、其它对症：抗生素、抗癫痫药物等。抗癫痫药物等。六、颅内压增高的诊断及治疗六、颅内压增高的诊断及治疗观察是护理的前提，没有观察，就没有护理。观察是护理的前提，没有观察，就没有护理。观察能力的高低决定护理水平的高低。观察能力的高低决定护理水平的高低。观察是为了更好的护理。观察是为了更好的护理。护士：发现问题护士：发现问题医生：处理问题医生：处理问题七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理观察手段1.望反应，意识状态，瞳孔，面部表情，肢体活动，呕 吐，大小便情况2.闻呼吸频率，心率，痰鸣音，气管通畅性3.问与病人交流，与家属和陪
19、护人员的交流，4.切脉搏、双肺呼吸音的传导，前囟张力，骨窗张力，分流泵的压力感觉。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（一）术前护理评估（一）术前护理评估 健康史：健康史：1.1.年龄：婴幼儿、老年；年龄：婴幼儿、老年；2.2.引起颅内压增高的原因；引起颅内压增高的原因；3.3.致颅内压急骤升高的因素。致颅内压急骤升高的因素。身体状况：身体状况：1.1.局部局部:头痛、肢体功能障碍头痛、肢体功能障碍 2.2.全身：进食、水电解质紊乱、视力全身：进食、水电解质紊乱、视力 障碍、意识障碍、偏瘫障碍、意识障碍、偏瘫 3.3.辅助检查辅助检查 心理心理-社会状况：心理反应、对疾病的认知社会
20、状况：心理反应、对疾病的认知七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（二）术后护理评估（二）术后护理评估 了解手术类型，注意病人生命体征、意识、了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。化情况。观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（三）护理措施（三）护理措施 一般护理一般护理1.1.体位床头抬高体位床头抬高15153030，利于颅内静脉回流，减轻，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿脑水肿2.2.给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，
21、减少脑血流量，给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅降低颅 内压。内压。3.3.饮食与补液不能进食者，补液量控制在饮食与补液不能进食者，补液量控制在150015002000 ml2000 ml，控制输液速度，适当限盐。（传统），控制输液速度，适当限盐。（传统）视病人具体情况，在不增高视病人具体情况，在不增高ICPICP情况下，适当补液情况下，适当补液（特别在呕吐和禁食者），以维持适当的（特别在呕吐和禁食者），以维持适当的CCPCCP。4.4.维持正常体温和防治感染高热维持正常体温和防治感染高热机体代谢率机体代谢率脑脑缺氧加重。缺氧加重。5.5.加强生活护理保护病人，避免损伤。加强生
22、活护理保护病人，避免损伤。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理 密切观察病情变化密切观察病情变化 1.1.意识状态意识状态 2.2.瞳孔变化瞳孔变化 动态观察动态观察 3.3.生命体征生命体征 4.4.颅内压监护颅内压监护七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理 意识意识反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态，反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态，按觉醒水平不同分为：清醒、嗜睡、昏睡、浅按觉醒水平不同分为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。昏迷、中昏迷、深昏迷。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理意识水平意识水平1.1.清醒：定向功能好。清醒：定向功能好。
23、GSC GSC评分：评分：1313-1515分。分。2.2.嗜睡：持续睡眠状态、但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简嗜睡：持续睡眠状态、但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又入睡。单问题，停止刺激后又入睡。GSC GSC评分：评分：9 9-1212分分3 3.浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对疼浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对疼痛有反应（压眶）。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光发射存在，痛有反应（压眶）。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光发射存在，生命体征尚平稳。生命体征尚平稳。GSC GSC评分：评分：7 7-8-8分分4 4.中
24、昏迷：自发动作很少，对疼痛无反应。对强刺激的防御反射、角中昏迷：自发动作很少，对疼痛无反应。对强刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱。生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。膜和瞳孔对光反射均减弱。生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。GSCGSC评分：评分：4 4-6 6分分5 5.深昏迷：全身肌肉松弛，对外界刺激全无反应，各种深浅反射均消深昏迷：全身肌肉松弛，对外界刺激全无反应，各种深浅反射均消失，生命体征不稳定，大小便多失禁。失，生命体征不稳定，大小便多失禁。GSC GSC评分：评分：3 3分分七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理昏迷评分（昏迷评分（Glasgow coma s
25、caleGlasgow coma scale，GCS GCS）GCS GCS 是通用意识障碍评分标准。是通用意识障碍评分标准。GCSGCS由三部分组成：由三部分组成：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 1.1.运动反应运动反应 2.2.语言反应语言反应 3.3.睁眼动作睁眼动作分值分值 运动反应运动反应 言语反应言语反应 睁眼反应睁眼反应 6遵嘱运动遵嘱运动 5刺痛定位刺痛定位回答切题回答切题4刺痛躲避刺痛躲避 答非所问答非所问 自动睁眼自动睁眼 3刺痛屈曲刺痛屈曲 语词错乱语词错乱 呼唤睁眼呼唤睁眼 2刺痛过伸刺痛过伸 唯有发音唯有发音 刺痛睁眼刺痛睁眼 1无反应无反应 不言语不言语 不睁眼不
26、睁眼*4 4岁以上岁以上七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理生命体征：出现Cushing反应：R深而慢，P迟缓，水 肿，加重脑疝。成人的进行性头痛，继发癫痫应想到IIP的可能。六、颅内压增高的诊断及治疗0kPa3 视乳头水肿：重要的客观体征；一般检查：在自然光线下，让患者正视前方，观察瞳孔大小及形状。七、颅内压增高的观察护理因双额叶脑挫裂伤入院后第三天。昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）血管通过，与颞叶钩回、海严密观察病情若P100次/分钟，收缩压100mmHg,R次数减少或不规则，GCS由三部分组成：格拉斯哥昏迷量表optical papilla edema
27、(ophthalmoscope)七、颅内压增高的观察护理5 其它：小儿头皮静脉怒张，头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满；在3d内出现IIP，病情发展快，症状体征重，生命体征变化剧烈。观察并记录CSF颜色、量、性状。预防和控制癫痫发作：癫痫脑缺氧、水肿加重。1、脑血流量(CBF：1200ml/min)的降低，脑病情越重得分越低。病情越重得分越低。正常正常-15-15分分8 8分分-昏迷昏迷3 3分分-深昏迷深昏迷昏迷评分（昏迷评分（Glasgow coma scaleGlasgow coma scale，GCS GCS）七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理意识障碍常见的原因意识障碍常见的原
28、因 1.1.颅脑外伤颅脑外伤-出血、脑水肿、脑积水出血、脑水肿、脑积水 2.2.颅内占位颅内占位-水肿、卒中、梗阻性脑积水水肿、卒中、梗阻性脑积水 3.3.脑血管疾病脑血管疾病-出血、脑积水出血、脑积水 4.4.放射治疗后放射治疗后-放射性脑水肿放射性脑水肿 5.5.颅内压增高时，两慢一高颅内压增高时，两慢一高 6.6.脑干占位脑干占位 根本原因：根本原因：IIPIIP或占位影响了脑功能或占位影响了脑功能 或上行网状激活系统或上行网状激活系统七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理 正常瞳孔：正常瞳孔：3-4mm3-4mm，对光反应灵敏，圆，边缘整齐。，对光反应灵敏，圆，边缘整齐。瞳孔
29、形状改变：散大、缩小、大小多变及形状不规则瞳孔形状改变：散大、缩小、大小多变及形状不规则 瞳孔的对光反射：正常、迟钝、消失。瞳孔的对光反射：正常、迟钝、消失。瞳孔瞳孔七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理检查方法：检查方法：一般检查：一般检查：在自然光线下，让患者正视前方，观察瞳在自然光线下，让患者正视前方，观察瞳孔大小及形状。孔大小及形状。检查对光反射：检查对光反射：直接对光反射：直接对光反射：轻轻扒开患者一侧眼睑，用手电筒从外轻轻扒开患者一侧眼睑，用手电筒从外向内移动照射瞳孔，观察瞳孔受到光线刺激后是否缩向内移动照射瞳孔，观察瞳孔受到光线刺激后是否缩小；移开手电筒后观察瞳孔是否迅
30、速复原。同法检查小；移开手电筒后观察瞳孔是否迅速复原。同法检查对侧。对侧。间接对光反射：间接对光反射：嘱患者睁开双眼，将一手挡在双眼之间嘱患者睁开双眼，将一手挡在双眼之间，手电筒从外向内移动照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔，手电筒从外向内移动照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔是否缩小，同法检查对侧瞳孔。是否缩小，同法检查对侧瞳孔。瞳孔瞳孔七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理 瞳孔评估瞳孔评估 瞳孔瞳孔对光反应对光反应可能的原因可能的原因针尖大小针尖大小无或迟钝无或迟钝脑桥损伤或麻醉剂过量脑桥损伤或麻醉剂过量正常正常有有正常反应正常反应无无中脑损伤中脑损伤散大散大有有使用兴奋剂或自主神经功能失调使
31、用兴奋剂或自主神经功能失调迟钝或无迟钝或无单侧：压迫、水肿、出血、肿瘤、脑疝单侧：压迫、水肿、出血、肿瘤、脑疝形成、动脉瘤或眼眶创伤形成、动脉瘤或眼眶创伤双侧：大脑缺氧、脑疝形成或脑死亡双侧：大脑缺氧、脑疝形成或脑死亡七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理小脑幕切迹疝瞳小脑幕切迹疝瞳孔变化过程孔变化过程生命体征生命体征呼吸：节律、深度及气道的畅通度。呼吸：节律、深度及气道的畅通度。血压和脉压：血压的正确测量、体位与血压的关系血压和脉压：血压的正确测量、体位与血压的关系 不同患者的血压要求：动脉瘤，颅内肿瘤不同患者的血压要求：动脉瘤，颅内肿瘤脉搏：快慢和强弱脉搏：快慢和强弱库兴库兴(C
32、ushing)(Cushing)反应反应:BP,P,T,RBP,P,T,R七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（四）药物治疗的护理（四）药物治疗的护理1.1.脱水治疗：脱水治疗：20%20%甘露醇甘露醇 1-2g/d/Kg,30min1-2g/d/Kg,30min内滴完，内滴完，10-20minICP,10-20minICP,维持维持4-6h4-6h。注意观察尿量和降颅压效果，准确记录。注意观察尿量和降颅压效果，准确记录。2.2.激素治疗：注意观察有无诱发应激性溃疡、感染等激素治疗：注意观察有无诱发应激性溃疡、感染等 不良反应。不良反应。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察
33、护理（五）脑室引流的护理（五）脑室引流的护理1.1.引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面引流管的位置：引流管开口高于侧脑室平面101015cm15cm。2.2.引流速度和量：早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，引流速度和量：早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，以减慢流速，每日引流量以不超过以减慢流速，每日引流量以不超过500ml500ml为宜。为宜。3.3.保持引流通畅。保持引流通畅。4.4.观察并记录观察并记录CSFCSF颜色、量、性状。颜色、量、性状。5.5.严格无菌操作。严格无菌操作。6.6.闭管、拔管。闭管、拔管。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（六）避免颅内压增高的诱因
34、（六）避免颅内压增高的诱因1.1.卧床休息，稳定病人情绪。卧床休息，稳定病人情绪。2 2.保持呼吸道通畅：清除分泌物、呕吐物；舌后坠保持呼吸道通畅：清除分泌物、呕吐物；舌后坠口口咽通气道；咳痰困难咽通气道；咳痰困难气管切开，翻身叩背。气管切开，翻身叩背。3 3.避免剧烈咳嗽和便秘：避免胸腹腔压力骤升而致脑疝。避免剧烈咳嗽和便秘：避免胸腹腔压力骤升而致脑疝。4 4.预防和控制癫痫发作：癫痫预防和控制癫痫发作：癫痫脑缺氧、水肿加重。脑缺氧、水肿加重。5 5.防止躁动：寻找并解除原因，不盲目使用镇静剂。防止躁动：寻找并解除原因，不盲目使用镇静剂。6.6.防止高热：中枢性高热，亚低温治疗效果最佳。防止
35、高热：中枢性高热，亚低温治疗效果最佳。关注：躁动关注：躁动安静安静 安静安静躁动躁动 七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理（七）冬眠低温治疗的护理（七）冬眠低温治疗的护理1.严密观察病情若严密观察病情若P100次次/分钟，收缩压分钟，收缩压100mmHg,R次数次数减少或不规则，减少或不规则，停止冬眠。停止冬眠。2.饮食腹胀、便秘、消化道出血等，防止返流和误吸。饮食腹胀、便秘、消化道出血等，防止返流和误吸。3.预液体入量预液体入量1500ml。鼻饲者，营养液温度体温。低温。鼻饲者，营养液温度体温。低温时病人肠蠕动减时病人肠蠕动减 弱，观察有无胃潴留、防并发症弱，观察有无胃潴留、防并
36、发症 （1）舌后坠，吞咽、咳嗽反射减弱肌肉松弛。）舌后坠，吞咽、咳嗽反射减弱肌肉松弛。（2）体位性低血压搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、）体位性低血压搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳。轻稳。（3）冻伤。）冻伤。4.缓慢复温先停止物理降温，为病人加盖被毯，待其自然复缓慢复温先停止物理降温，为病人加盖被毯，待其自然复温。温。七、颅内压增高的观察护理七、颅内压增高的观察护理神经科护理记录单神经科护理记录单患者，男，患者，男，34岁，诊断双额叶脑挫裂伤岁，诊断双额叶脑挫裂伤时间时间神志神志心心率率（次（次/分）分）呼呼吸吸（次（次/分）分）血压血压mmHg 瞳瞳 孔孔 入入 量量 病情观察及措
37、施病情观察及措施大大 小小左左 右右光反应光反应左左 右右 名称名称 ml20:30清醒清醒7018130/8233+因双额叶脑挫裂伤入院后第三因双额叶脑挫裂伤入院后第三天。天。22:30朦胧朦胧6616150/8633+鲁米那针鲁米那针0.1g病人烦躁，告知医生。病人烦躁，告知医生。00:30朦胧朦胧6016160/9033+鲁米那针鲁米那针0.1g患者仍烦躁，遵医嘱用药。患者仍烦躁，遵医嘱用药。02:30昏睡昏睡6212170/9023+患者昏睡，呼唤能睁眼，血压患者昏睡，呼唤能睁眼，血压升高，告知医生，嘱严密观察。升高，告知医生，嘱严密观察。03:30浅昏迷浅昏迷5812180/9643
38、+20%甘露醇甘露醇250患者意识加深，告知值班医生，患者意识加深，告知值班医生，遵医嘱应用脱水降颅压药物。遵医嘱应用脱水降颅压药物。04:00昏迷昏迷5610180/905420%甘露醇甘露醇250患者意识昏迷，双侧瞳孔散大，患者意识昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应消失。对光反应消失。04:20昏迷昏迷505120/7055患者血压下降，呼吸弱，呼吸患者血压下降，呼吸弱，呼吸机辅助呼吸。机辅助呼吸。解剖学基础解剖学基础 病因及分类病因及分类 临床表现临床表现提纲 病理生理病理生理 急救处理急救处理第二节第二节 急性脑疝急性脑疝七、颅内压增高的观察护理一般检查：在自然光线下，让患者正视前方，观察瞳
39、孔大小及形状。防止高热：中枢性高热，亚低温治疗效果最佳。抽搐、外展神经麻痹引起复视等。瞳孔：患侧瞳孔现有短暂缩小散大，对光反3 视乳头水肿：重要的客观体征；观察并记录CSF颜色、量、性状。第四脑室中孔被疝出的小脑扁桃体阻塞引起梗塞性脑关注：躁动安静 安静躁动颅腔被大脑镰、小脑幕分为幕上左右及幕下三个腔室，幕上左右两分腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。正常瞳孔：3-4mm，对光反应灵敏，圆，边缘整齐。瞳孔：患侧瞳孔现有短暂缩小散大，对光反CSF 吸收加快分泌医源性因素及不适当的操作此时，迅速脱水、脑室穿刺放液、改善呼吸、使病人镇静等措施，将压力降至临界点以下，即能脱离危境。X线平片
40、（见于IIP一个月以上，指压征、骨缝裂开、蛛网膜颗粒及血管压迹增多增深、鞍背骨质吸收）目前少用；生命体征：R不规律，BP急速波动并逐渐下降，T下颅腔的容积基本上恒定，颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定。五、颅内压增高的临床表现 颅腔被大脑镰、小脑幕分为幕上左右及幕下三个腔室，幕上左右两分腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上与幕下通过小脑幕切迹相通，两侧大脑半球由大脑镰下的镰下孔相通。小脑幕切迹裂孔动眼神经、大脑后动脉、中脑及其供应血管通过，与颞叶钩回、海马回相邻。一、脑疝解剖学基础一、脑疝解剖学基础枕大孔颅腔与脊髓腔相连处枕大孔颅腔与脊髓腔相连处的出口，有延髓通过，两侧小的出口
41、，有延髓通过，两侧小脑扁桃体位于延髓下端的背面，脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。其下缘与枕骨大孔后缘相对。一、脑疝解剖学基础一、脑疝解剖学基础脑疝概念脑疝概念当颅内某一分腔有占位病变时，该分当颅内某一分腔有占位病变时，该分腔的压力高于其邻近分腔的压力，使一腔的压力高于其邻近分腔的压力，使一部分脑组织向压力低的部位挤压、移位部分脑组织向压力低的部位挤压、移位，并引起相应的症状，称为脑疝（，并引起相应的症状，称为脑疝（brain herniation)。疝出的脑组织压迫脑的重要结构（生疝出的脑组织压迫脑的重要结构（生命中枢、血管、颅神经），如发现不及命中枢、血管、颅神经），如
42、发现不及时或救治不力可导致死亡。时或救治不力可导致死亡。外伤所致各种颅内血肿外伤所致各种颅内血肿 颅内脓肿颅内脓肿 颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑 半球的肿瘤半球的肿瘤 颅内寄生虫及各种肉芽肿性病变颅内寄生虫及各种肉芽肿性病变 医源性因素及不适当的操作医源性因素及不适当的操作常见常见病因病因二、脑疝的病因及分类二、脑疝的病因及分类二、脑疝的病因及分类二、脑疝的病因及分类常见分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝1.小脑幕切迹疝：幕上的脑组织（颞叶的海马旁回、小脑幕切迹疝：幕上的脑组织（颞叶的海马旁回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，成为小脑幕切钩回）通过
43、小脑幕切迹被挤向幕下，成为小脑幕切迹疝或颞叶沟回疝。迹疝或颞叶沟回疝。二、脑疝的病因及分类二、脑疝的病因及分类 2.枕骨大孔疝：各种病因致颅内压增高，使小脑扁桃枕骨大孔疝：各种病因致颅内压增高，使小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔疝入到颈椎管内，称为枕骨大孔体及延髓经枕骨大孔疝入到颈椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。疝或小脑扁桃体疝。二、脑疝的病因及分类二、脑疝的病因及分类 脑疝类型脑疝类型 病理生理改变病理生理改变小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝动眼神经损害：受到挤压产生麻痹动眼神经损害：受到挤压产生麻痹 症状症状。脑干变化：主要为疝出组织充血、水肿压迫脑干，脑干变化：主要为疝出组织充血、水肿压迫脑干，
44、使脑干受压、变形和移位；脑干充血、出血和水肿。使脑干受压、变形和移位；脑干充血、出血和水肿。CSF循环障碍：中脑周围的脑池梗阻。循环障碍：中脑周围的脑池梗阻。大脑后动脉直接受压、牵张、梗塞。大脑后动脉直接受压、牵张、梗塞。枕骨大孔疝枕骨大孔疝 延髓受压：常很快引起生命中枢衰竭，威胁患者生命。延髓受压：常很快引起生命中枢衰竭，威胁患者生命。第四脑室中孔被疝出的小脑扁桃体阻塞引起梗塞性脑第四脑室中孔被疝出的小脑扁桃体阻塞引起梗塞性脑 水水 肿，加重脑疝。肿，加重脑疝。疝出组织充血、出血和水肿，加重延髓和颈髓上部受疝出组织充血、出血和水肿，加重延髓和颈髓上部受 压。压。三、脑疝的病理生理三、脑疝的病
45、理生理 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 早期早期 症状：剧烈头痛，烦躁不安、频繁呕吐。症状：剧烈头痛，烦躁不安、频繁呕吐。（前驱期）（前驱期）意识：在原有病变基础上意识加深，清醒意识：在原有病变基础上意识加深，清醒躁躁 动动嗜睡嗜睡。瞳孔：患侧瞳孔现有短暂缩小瞳孔：患侧瞳孔现有短暂缩小散大，对光反散大，对光反 射迟钝。射迟钝。锥体束症：对侧肢体肌力稍弱和肌张力增高。锥体束症：对侧肢体肌力稍弱和肌张力增高。生命体征：生命体征：R R深而快，深而快，P P增快，增快，BPBP增高，增高，T T上升。上升。四、脑疝的临床表现四、脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 中期中期 意识：进行性加重，表现为意
46、识模糊意识：进行性加重，表现为意识模糊浅昏迷浅昏迷昏迷。昏迷。（代偿期）瞳孔：患侧瞳孔明显散大，对光反射消失。（代偿期）瞳孔：患侧瞳孔明显散大，对光反射消失。锥体束症：偏瘫，锥体束症阳性。锥体束症：偏瘫，锥体束症阳性。生命体征：出现生命体征：出现Cushing反应：反应：R R深而慢，深而慢，P P迟缓，迟缓，BP BP增高、脉压增大。增高、脉压增大。晚期晚期 意识：深昏迷，多呈去大脑强直状态。意识：深昏迷，多呈去大脑强直状态。（衰竭期）（衰竭期）瞳孔：双侧瞳孔明显散大，对光反射消失。瞳孔：双侧瞳孔明显散大，对光反射消失。锥体束症：四肢肌张力消失。锥体束症：四肢肌张力消失。生命体征：生命体征：
47、R R不规律，不规律，BPBP急速波动并逐渐下降，急速波动并逐渐下降，T T下下 降。生命中枢开始衰竭。降。生命中枢开始衰竭。四、脑疝的临床表现四、脑疝的临床表现 颅内压增高表现：剧烈头痛，频繁呕吐；颅内压增高表现：剧烈头痛，频繁呕吐；迅速发生呼吸、心跳骤停迅速发生呼吸、心跳骤停；与小脑幕切迹疝相比具有下述特点：生命体征变化出与小脑幕切迹疝相比具有下述特点：生命体征变化出 现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。3个特点枕骨大孔疝枕骨大孔疝 急性枕骨大孔疝以延髓急性损害为主，脑神经和颈神急性枕骨大孔疝以延髓急性损害为主，脑神经和颈神经损害症状次之。经损害症状次之
48、。四、脑疝的临床表现四、脑疝的临床表现正常瞳孔：3-4mm，对光反应灵敏，圆，边缘整齐。生命体征：出现Cushing反应：R深而慢，P迟缓，五、颅内压增高的临床表现第四脑室中孔被疝出的小脑扁桃体阻塞引起梗塞性脑CSF循环障碍：中脑周围的脑池梗阻。利用脑血管的自我调节功颅腔被大脑镰、小脑幕分为幕上左右及幕下三个腔室，幕上左右两分腔容纳左右大脑半球，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。伴发水肿的程度脑脓肿、寄生虫、炎性肉芽肿预置静脉通路，保证急救时及时用药细血管压，肺水肿呼吸急促，泡沫状血性痰。不同患者的血压要求：动脉瘤，颅内肿瘤血压和脉压：血压的正确测量、体位与血压的关系1、脑血流量(CBF：1200m
49、l/min)的降低，脑（1）脑脊液量增加：见于CSF吸收障（2）体位性低血压搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳。颅脑外伤-出血、脑水肿、脑积水枕大孔颅腔与脊髓腔相连处患者，男，34岁，诊断双额叶脑挫裂伤Optic atrophy小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝区别小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝区别小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝病变部位病变部位通常为单侧病变，特别是通常为单侧病变，特别是位于颞叶内侧面时位于颞叶内侧面时颅后窝占位性病变颅后窝占位性病变受损伤的结受损伤的结构构同侧动眼神经和大脑后动同侧动眼神经和大脑后动脉，对侧大脑脚脉，对侧大脑脚延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢症状和体征症状和体征患侧
50、瞳孔散大，对侧肢体患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍瘫痪，意识障碍呼吸骤停呼吸骤停 脑疝的处理强调的是脑疝的处理强调的是 争取时间！争取时间！确诊后应紧急给予确诊后应紧急给予IIP的治疗。无法即刻行病因的治疗。无法即刻行病因治疗的可采取能迅速进行的姑息手术。治疗的可采取能迅速进行的姑息手术。五、脑疝的急救处理五、脑疝的急救处理 1.1.维持呼吸道通畅：吸氧、气管插管、气管切开、维持呼吸道通畅：吸氧、气管插管、气管切开、呼吸机。呼吸机。2.2.快速脱水药物应用快速脱水药物应用:20%:20%甘露醇、呋塞米，置尿管，甘露醇、呋塞米，置尿管，观察尿量及脱水效果。观察尿量及脱水效果。3.3.密切观察
