急性胰腺炎课件2.ppt

1、急性胰腺炎课件急性胰腺炎课件2 诊断？3概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗(并发症)treatment急急性胰腺炎性胰腺炎4 中国急性胰腺炎近年诊治指南 中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南中国医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中国急诊急性胰腺炎临床中国急诊急性胰腺炎临床实践指南实践指南重症胰

2、腺炎中西医结合重症胰腺炎中西医结合诊治指南诊治指南2013中国中西医结合学会普通外科中国中西医结合学会普通外科专业委员会专业委员会20142015中国急性胰腺炎多学科诊治中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见共识意见中国医师协会胰腺病学专业委员会中国医师协会胰腺病学专业委员会20155概念概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎62022-10-21概概 念念 多种病因导致胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化 水肿出血甚至坏死的炎症反应七七版版 多种病

3、因导致胰腺组织自身消 化所致的胰腺水肿出血及坏死 等炎症反应八八版版 多种病因导致胰酶被激活作用在 胰腺组织后产生的局部炎症反应 可伴或不伴有其他器官功能改变 八八年年制制7 8概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎9胆道疾病 酗酒 暴饮暴食其他特发性Chang MC et al.Hepatogastroenterology 2003病因-分类 其他胰管阻塞手术及创伤内分泌代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病10病 因胆道疾病我国最常见病因(

4、占50%)饮酒过量国外常见病因(占60%)暴饮暴食最常见诱因11高三酰甘油血症性胰腺炎 Oh RC，et at.AM Fam Physician 2007,75:136512少见病因13少见病因14少见病因15概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎16胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等激活激活胰酶原胰酶原各种有活性的胰酶各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环激活的胰酶进入血循环 细胞因子、细胞因子、炎性介质的释放炎性介质的释放感染

5、性因素感染性因素全身性炎症反应综合症（全身性炎症反应综合症（SIRSSIRS）和多器官功能障碍综合症）和多器官功能障碍综合症白介素白介素-1，6肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子血小板活化因子血小板活化因子自身消化/共同通道学说二次打击17概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎18急性水肿型炎症水肿脂肪坏死少19炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死出血出血病理-急性出血坏死型20概念概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pa

6、thology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎21症症状状休克休克发热发热黄疸黄疸腹胀、腹膜炎腹胀、腹膜炎腹痛腹痛恶心呕吐恶心呕吐临床表现临床表现22查 体23轻型AP分型分型重型青壮年多发青壮年多发预后良好自限性病程一周左右死亡率 25mg/dL n精神神经状态异常(Impaired mental status)n系统性炎症反应综合征(SIRS)n年龄(Age)60岁 n胸腔积液(Pleural effusion)Wu BU,et al.Gut.2008;57:1698-17033 为为 SAPBISAP：指标53BISAP、Ranso

7、n、APACHE-II、CTSIBISAP指标简便、易获得、能准确评估指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，其的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分灵敏性、特异性不逊于传统评分评分评分AUC（confidence interval）BISAP0.81（CI，0.74-0.87）Ranson0.94（CI，0.89-0.97）APACHEII0.78（CI，0.71-0.84）CTSI0.84（CI，0.76-0.89）54上腹痛、体征上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高动态血淀粉酶测定增高APAP？中华消化学会胰腺学组中华消化学会胰腺学组 2003.122003.12上上海海 急性胰腺炎诊断初步

8、建立急性胰腺炎诊断初步建立诊断流程诊断流程 血生化、血生化、B超、评分系统评估、超、评分系统评估、CT病因诊断病因诊断严重程度评估严重程度评估55AP严重度评估严重度评估 即刻评估即刻评估 临床评估：观察临床评估：观察呼吸、心血管、肾呼吸、心血管、肾脏功能状态脏功能状态 体重指数：体重指数：28 kg/m28 kg/m2 2有一定危险性有一定危险性 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧尤其是双侧胸腔积液胸腔积液增强增强CTCT：30%30%胰腺组织坏死胰腺组织坏死 APACHEAPACHE评分：评分：8 8 分分合并合并器官衰竭器官衰竭 72h72h后后CRPCRP150mg/L

9、150mg/L 并持续增高并持续增高BISAPBISAP评分评分3 3 分分 56概念概念concept主要内容主要内容病因cause发病机制mechanism病理pathology临床表现features诊断diagnosis治疗treatment急急性胰腺炎性胰腺炎571234678951058指南后时代SAPSAP内科及介入治疗的关键问题？193860s80s90s59初期处理发病初期n 纠正水、电解质紊乱n 支持治疗n 防止局部及全身并发症 血常规血常规尿常规尿常规粪隐血粪隐血肾功能肾功能肝功能肝功能血糖血糖血清电解质血清电解质（尤其血钙）（尤其血钙）血气分析血气分析目的血压血压心电监

10、护心电监护胸片胸片中心静脉压中心静脉压24h24h尿量尿量24h24h出入量出入量 动态观察：腹部体征、肠鸣音改变动态观察：腹部体征、肠鸣音改变监护点APACHE-APACHE-评分评分RansonRanson评分评分BISAPBISAP评分评分MCTSIMCTSI评分评分改良改良MarshallMarshall评分评分评评估估严严重重程程度度和和预预后后 依依病情做相应选择病情做相应选择相应检查及监护点相应检查及监护点60 治疗-轻型胰腺炎止痛止痛补液补液支持支持胰腺胰腺休息休息 胆源性胆源性 哌替啶哌替啶 晶、胶晶、胶搭配搭配抑制胰抑制胰酶分泌酶分泌及活性及活性治疗两大任务：寻找并去除诱因

11、，控制炎症 抗生素61抑制胰酶、蛋白酶剂量：建议选择乌司他丁 1010 万 静脉滴注1 1日3 3次 ，或加贝酯 300300 静脉滴注1 1日1 1次抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纤溶酶、弹性蛋白酶等的活性 ，减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此启动的继发炎症介质反应和损害。宜根据病情早期足量应用，使用时建议以持续静脉输注为主62抑制胰腺外分泌生长抑素、奥曲肽：n强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放n抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌n抑制胆囊收缩n降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效63n生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120hn奥曲肽：100g 皮下注射

12、,q8h 或 25-50g/h 维持静滴生长抑素生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯奥曲肽：不能联合，可以序贯64镇镇 痛痛 n用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用n推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）n不推荐：吗啡n不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2654-2 原因：原因：收缩奥狄氏括约肌收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹原因：诱发或加重肠麻痹 65 SAP 病程分期起病起病-2-2周周(SIRS(SIRS、休克呼衰肾、休克呼衰肾 衰等并发症）衰等并发症）2周周-2月月（全身及深部（全身及深部 真菌感染）真菌感染）2-3月或更长月或更长（营养不良、瘘道等）（营养不良、瘘道等）66 P

13、erfusion Perfusion 治疗-重型胰腺炎容量及氧气灌注（ALB）Analgesia Analgesia 阿片类制剂（镇痛）NutritioNutrition n肠外营养过度到肠内营养ClinicalClinical临床评分确定治疗方案（ICU？）Radiology Radiology评估及引导穿刺ERCPERCP解除胆道阻塞 Antibiotics AntibioticsSurgerySurgery感染时合理应用抗生素保守治疗不佳，有手术指证者PANCREAS67补液补液过少补液过少68n补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量n严格控

14、制晶体：胶体比，实时调整严格控制晶体：胶体比，实时调整n“控制性液体复苏控制性液体复苏”策略策略n第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比2:1，6h内完成内完成）n第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比3:1，小剂量速尿，小剂量速尿）Warndorf MG,et al.Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9:705Fisher JM.Am J Gastroenterol,2012,107:1146Du XJ,et al.Pancreas,2011,40:1220Trikudanathan G.Pan

15、creas,2012,41:827 Huber W,et al.Crit Care Med,2008,36:234869n早期液体复苏n针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗n针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗n其他脏器功能的支持n尽早尽快（高于6565岁患者，早上早下）70ARDSARDS诊断R30,R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio2PaO2/Fio2 26.6kpa(200mmHg)26.6kpa(200mmHg)n机械通气（PEEP/IMV)PEEP/IMV)n早期、大剂量、短程糖皮质激素应用n气管镜下肺泡灌洗术71连续肾脏替代疗法（CRRTCRRT）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 m

16、l/0.5 ml/（kghkgh）早期伴2 2个或2 2个以上器官功能障碍SIRSSIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVHCVVH）He C et al.J Clin Gastroenterol 2012,Oct 17723.3.其他脏器功能支持n肝功能异常：保肝药物n弥散性血管内凝血（DICDIC）：肝素n上消化道出血：PPIPPIn肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等734、营养支持参数、营养支持参数开始：允许性低热卡原则n热卡：2025 kcal/kg/

17、d2025 kcal/kg/d到营养支持最大需要量n热卡:2535 kcal/kg/d:2535 kcal/kg/dn蛋白:1.21.5 g/kg/d:1.21.5 g/kg/d 从少到多，从消化型营养液（氨基酸及短肽型营养液）逐步过渡到整蛋白型及含纤维要素的饮食。20132013年急诊急性胰腺炎实践指南74n鼻饲管放置Treitz韧带下n早期肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位营养支持-肠内营养Singh N,et al.Pancreas,2012,41:153755、特、特 殊殊 治治 疗疗全腹部芒硝外敷持续静脉推注胰岛素注射低分子量肝素口服降血脂药物血液净化（血脂吸

18、附、血液滤过）五联疗法76 6、AP手术治疗指证手术治疗指证 胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死77n合并感染的SAPSAP通过经皮置管引流（PCDPCD）n 62%62%可以逆转，48%48%可避免外科手术Babu RY et al.Ann Surg 2012,Sep 1078Freeman ML et al.Pancreas 2012;41(8):117679内镜下胰腺坏死组织清除术有学者认为是最早应用的自然腔道内镜手术(NOTES)(NOTES)An

19、n Surg 2008;248:1074801990s1990s2000s2000s20082008常规应用常规应用 用用or不用？不用？不推荐不推荐常规应用常规应用Gastroenterology 2007,132:1127既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素能够显著改善SAPSAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率81临床病例n2007年6月中旬，长海医院消化内科重症胰腺炎监护室n35岁男性、大量饮酒后突发中上腹痛，伴恶心呕吐胃内容物n体温38.5度、心率120次/分、呼吸25次/分n血常规：WBC 13.0 G/L；血淀粉酶1200

20、U/mL、肝肾功能基本正常、尿量正常n发病48h后胰腺CT提示胰腺坏死，未发生感染82n教授：患者体温高、伴WBC升高，胰腺有坏死，我们常规都用抗生素预防后期的继发感染。n主治1：一旦继发感染，处理比较困难，死亡率也高。应该用抗生素。n主治2：病因为酒精，理论上属于化学性胰腺坏死，而非感染性坏死，长期应用广谱抗生素，可能导致后期真菌感染，更可能增加死亡率，抗生素的使用要谨慎。大查房时住院医师请示是否要用抗生素对于还没有发生胰腺坏死感染的重症胰腺炎患者使用抗生素能否预防后期的感染、降低死亡率？83研究结果差异极大84指南意见各家不一Takeda K.J Hepatobiliary Pancrea

21、t Surg.2006YESNathens AB.Crit Care Med.2004NO Not sureWorking Party of BSG.Gut.2005 85Guideline 1RCT 1RCT 2Guideline 2RCT 3Expert B Expert A我们该如何作出决定？86寻找最佳的临床研究证据87证据筛选及评价过程Potentially relevant articles identified and screen for retrieval of RCTs:n=359Studies selected for more detailed evaluation:n

22、=15Abstract/reviews/trials were excluded as non-relevant:n=344Trials were excluded for various reasons:n=8RCTs selected for inclusion:n=788感染性坏死的发生率无明显下降0.1110 0.75(0.37,1.51)Sainio (1995)0.62(0.32,1.22)Schwarz (1997)1.50(0.58,3.90)Dellinger (2007)0.81(0.54,1.22)Overall effectBetterantibioticsBetter

23、placebo 0.40(0.15,1.06)Pederzoli (1993)0.22(0.03,1.71)Nordback (2001)1.20(0.42,3.43)Isenmann(2004)0.44(0.12,1.57)Rokke (2007)Author(Year)RR(95%CI)Bai Y.Am J Gastroenterol,2008.890.1110 0.14(0.02,1.09)Sainio (1995)0.20(0.01,3.80)Schwarz (1997)1.11(0.49,2.50)Dellinger (2007)0.70(0.42,1.17)Overall effe

24、ctBetterantibioticsBetterplacebo 0.60(0.15,2.51)Pederzoli (1993)0.53(0.11,2.50)Nordback (2001)0.64(0.15,2.67)Isenmann(2004)0.77(0.19,3.20)Rokke (2007)Author(Year)RR(95%CI)Bai Y.Am J Gastroenterol,2008.死亡率无明显下降90n国际上首次明确提出无足够证据证明抗生素可有效预防所有胰腺坏死患者的后期感染和降低死亡率；否定以前大多数研究的结论n从投稿到在线发表于美国胃肠病学杂志(AJG)仅用时4个月n自发

25、表后已被引用49次，包括Lancet、AJG、Up-to-date、CGH、SJG、AP&T、JGH等91n多篇MetaMeta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用Wittau M,et al.Scand J Gastroenterol,2011,46:261Villatoro E,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,12:CD002941Jafri NS,et al.Am J Surg,2009,197:806Bai Y,et al.Am J Gastroenterol,200

26、8,103:104目前在非胆源性胰腺炎（无论MAPMAP或SAPSAP）均不建议预防性使用抗生素20002000年以前 2000 2000年以后92抗生素的使用n非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。n胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。n不建议预防性使用抗生素n胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素n一旦感染应尽早经验治疗nAP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障nAP不推荐静脉使用抗生素预防感染。n但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染消化消化学会学会中西医中西医结合学结合学会会外外科科学学会会急诊急诊学会学会

27、nSAP不推荐常规预防性使用抗生素。n不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展n坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。n伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物n不推荐常规联合抗真菌药美国美国胃肠胃肠学会学会nSAP不推荐常规预防性使用抗生素。n不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展201320132013201320132013201420142014201493n 碳青霉烯类n 青霉素+-+-内酰胺酶抑制剂n 三代头孢菌素+抗厌氧菌n 喹诺酮+抗厌氧菌 疗程：7 7 14 d 14 d，特殊情况下可延长注意：注意：疗效不佳时需防疗效不佳时需防真菌感染

28、！真菌感染！可疑时可试探性用药，同时可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养血液、体液真菌培养主要致病菌:G-G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则：降阶梯治疗策略三大原则：覆盖G-G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障注意：拉氧头孢不入血胰屏障1.1.推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。94 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎预防感染预防感染八版教材八版教材n 肠内营养n 静脉给予抗生素 泰能、氧氟沙星、头孢曲松等，联合甲硝唑 对厌氧菌有效，疗程714天，特殊情况下延长 注意胰外器官继发细菌、真菌感染以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主脂溶性强脂溶性强有效透过血胰屏障有效透

29、过血胰屏障原则原则95现病史n患者，患者，M/66M/66岁岁,退伍军人退伍军人 n反复上腹痛伴背部不适一月余，再发反复上腹痛伴背部不适一月余，再发一周，于一周，于2012-12-112012-12-11转入安医消化科转入安医消化科n1 1月前有月前有APAP史史n慢性病容慢性病容,全腹软，剑突下及左上腹全腹软，剑突下及左上腹压痛（压痛（+），无反跳痛，腹水征），无反跳痛，腹水征（+），肠鸣音不亢，肠鸣音不亢n WBC WBC 11.1811.18*109/L109/L，N%89.61%,Hb84g/L N%89.61%,Hb84g/L 淀粉酶淀粉酶/脂肪酶脂肪酶-；CRP CRP 117mg

30、117mg/L/L，ALB 32g/L,ALB 32g/L,腹水腹水WBC336WBC336106/L,106/L,腹水淀粉酶腹水淀粉酶5u/L 5u/L n腹部腹部CTCT平扫：急性胰腺炎，腹腔局限平扫：急性胰腺炎，腹腔局限性积液；两侧胸腔少量积液性积液；两侧胸腔少量积液 入院诊断：入院诊断：急性胰腺炎急性胰腺炎(中度重症中度重症)腹腔液体积聚腹腔液体积聚 病例病例96影像学改变n入院后入院后5 5天（天（12.1712.17）腹部）腹部CT CT：胰周及左肾旁前间隙包：胰周及左肾旁前间隙包裹性积液，腹水；两侧胸腔裹性积液，腹水；两侧胸腔积液伴两下叶膨胀不全积液伴两下叶膨胀不全 l 入院后入

31、院后3535天（天（1.16)1.16)上腹部上腹部增强增强CT CT：腹腔积液积脓，双侧胸腔积腹腔积液积脓，双侧胸腔积液 l入院时（入院时（12.1212.12）腹部）腹部CTCT平扫：胰平扫：胰腺边缘模糊，左侧肾前筋膜显示增腺边缘模糊，左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎，腹腔局限性厚，考虑急性胰腺炎，腹腔局限性积液；两侧胸腔少量积液积液；两侧胸腔少量积液 胰周坏死性积液？胰周坏死性积液？97 上腹痛，胸闷气促胸闷呼吸困难减轻，腹胀腹痛，腹水WBCWBC明显升高空肠营养胰腺周围包裹性坏死置管引流抗感染输血抗感染腹腔置管引流清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸营养支持一般情况差，胸闷

32、呼吸困难腹胀痛消瘦、反复低热、贫血，腹胀，大量腹水腹水WBC-WBC-12.11-12.11-12.2412.2412.25-12.25-12.3012.3012.31-12.31-1.151.151.16-1.16-1.261.26 住院治疗经过住院治疗经过监护，持续吸氧补液支持 奥曲肽泵入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸抗感染补液支持空肠营养管肠内营养祛除腹腔置管抗感染（泰能凯复隆）腹穿抽液982022-10-21急性胰腺炎临床处理流程急性胰腺炎临床处理流程中华消化杂志中华消化杂志,2013:33（4）;217-222.急性胰腺炎急性胰腺炎评估疾病严重程评估疾病严重程度和病因诊断度和病因诊断S

33、AP/MSAP动态增强动态增强CT胰腺组织坏死胰腺组织坏死感染感染胆源性胆源性MAP胆源性胆源性SAPMSAP无坏死无坏死治疗改善治疗改善早期早期ERCP+EST外科手术外科手术ERCP+EST胆囊切除术胆囊切除术CT/超声超声/超声内引导下穿刺引流超声内引导下穿刺引流支持治疗支持治疗无感染无感染维护器官功能维护器官功能99是急性胰腺炎吗？是重症急性胰腺炎吗？胰腺炎的病因是什么？有全身和局部并发症吗？典型腹痛+血清酶学？中转ICU？ERCP+LC？降脂？局部干预？n 早期诊断和鉴别最关键n 早期充分有效液体复苏和氧疗最有效n 准确评估病情最需要n 救治队伍责任心最重要，认识水平最根本 小小 结结人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。