1、 第十三章第十三章甲甲 状状 腺腺 疾疾 病病 2022-10-82甲状腺滤泡上皮细胞主要作用甲状腺滤泡上皮细胞主要作用摄取摄取 MITMIT与与DITDIT的形成的形成T3T3与与T4T4的形成的形成贮贮 存存利利 用用 甲状腺上皮细胞可通过泡膜上的甲状腺上皮细胞可通过泡膜上的“碘泵碘泵”主动摄取血浆中的主动摄取血浆中的I-I-。I-I-在甲状腺浓集，在在甲状腺浓集，在过氧化酶过氧化酶催化下，氧化成催化下，氧化成活性碘活性碘。活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（碘化，生成一碘酪氨酸（MITM
2、IT）或二碘酪氨酸（）或二碘酪氨酸（DITDIT）残基。残基。在在过氧化酶过氧化酶催化下，一分子催化下，一分子DITDIT与一分子与一分子MITMIT缩合成一分子缩合成一分子T3T3，两分子，两分子DITDIT缩合成一分子缩合成一分子T4T4。含含T3T3、T4T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。2022-10-87甲状腺疾病甲状腺疾病 2022-10-88l一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿;l分分散发散发性和性和地方地方性两种。地方性与缺碘有关，又称性两种。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿。远离
3、海岸的内陆山区和半山区多。远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达见，发病率达10%10%以上，是散发性的以上，是散发性的1010倍以上倍以上;l目前全世界约有目前全世界约有1010亿人生活在碘缺乏地区，我国病亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过人超过3 3亿。亿。弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿 （diffuse nontoxic goiter）概念：概念：促甲状腺素促甲状腺素2022-10-89颈部颈部甲状腺肿甲状腺肿大，一般无临床症状大，一般无临床症状少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难少数可伴甲亢或甲低等症状少数可伴甲亢或甲低等症状临床表现：临
4、床表现：2022-10-810充满没有碘化的甲状腺充满没有碘化的甲状腺球蛋白球蛋白病因与发病机制病因与发病机制环境与食物缺碘环境与食物缺碘特殊期碘需求量增加特殊期碘需求量增加甲状腺素合成减少甲状腺素合成减少 功能轻度低下功能轻度低下TSHTSH分泌分泌 反馈刺激垂体反馈刺激垂体甲状腺滤泡甲状腺滤泡上皮增生上皮增生摄碘功能增强摄碘功能增强暂时缓解暂时缓解持续缺碘持续缺碘滤泡上皮不断增生滤泡上皮不断增生滤泡腔内充满胶质滤泡腔内充满胶质甲状腺肿大甲状腺肿大2022-10-811水中钙和氟水中钙和氟l 食物（如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等）食物（如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等）l 硫氰酸盐及过氯酸盐硫
5、氰酸盐及过氯酸盐l 药物（硫脲类药、磺胺药、锂、钴及高氯酸盐等）药物（硫脲类药、磺胺药、锂、钴及高氯酸盐等）外界因子作用外界因子作用l 高碘高碘遗传与免疫遗传与免疫过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等 过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪氨酸氧化，因而碘过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程2022-10-812 分三个期：分三个期：增生期增生期 胶质贮积期胶质贮积期 结
6、节期结节期 病理变化病理变化增生期 (弥漫性增生性甲状腺肿)肉眼：肉眼：弥漫弥漫性性对称对称性中度肿大性中度肿大 150g 150g 表面表面光滑光滑镜下：镜下：滤泡上皮滤泡上皮增生肥大，呈立方或柱状，增生肥大，呈立方或柱状，伴小伴小滤泡滤泡或小或小假乳头假乳头形成形成 胶质较少胶质较少 间质充血间质充血 甲状腺功能无明显改变2022-10-8132022-10-814The thyroid gland reveals hyperplasia.Most follicles are lined by hyperplastic epithelium which forms papillary st
7、ructure.Colloid is decreased is most follicles.2022-10-815胶质贮积期胶质贮积期 （弥漫性胶样甲状腺肿）（弥漫性胶样甲状腺肿）肉眼：肉眼：整体：弥漫性肿大，重约整体：弥漫性肿大，重约200200300g300g（500g500g）表面：光滑表面：光滑 切面：淡或棕褐色，切面：淡或棕褐色，半透明胶冻状半透明胶冻状光镜：光镜：部分滤泡：部分滤泡：上皮增生，小滤泡或假乳头形成上皮增生，小滤泡或假乳头形成 （增生期表现）（增生期表现）大部分滤泡：大部分滤泡：大量胶质贮积大量胶质贮积 上皮复旧、变扁平上皮复旧、变扁平 滤泡腔高度扩大滤泡腔高度扩大胶
8、质贮积期胶质贮积期（弥漫性胶样甲状腺肿）（弥漫性胶样甲状腺肿）2022-10-817The gland is very enlarged and shows deep red-brown nodules on section.2022-10-818Note the large follicles filled with colloid.The follicles are lined by lazy looking follicular cells.This thyroid is fairly sleepy.You may see some inflammation in areas,but f
9、or the most part an inflammatory infiltrate is not a part of this lesion.The cleared areas at the edges of the colloid represent dehydration changes of the colloid during tissue processing 2022-10-819结节期结节期（结节性甲状腺肿）（结节性甲状腺肿）（该期滤泡上皮增生与萎缩不一致，分布不均该期滤泡上皮增生与萎缩不一致，分布不均）肉眼：肉眼：更加肿大更加肿大 不对称结节状不对称结节状，数量大小不一，数
10、量大小不一，结节境界结节境界清楚清楚（但无或不完整包膜），（但无或不完整包膜），切面：出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕切面：出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕光镜：光镜：部分滤泡上皮：柱状或乳头状部分滤泡上皮：柱状或乳头状增生增生，小滤泡形成，小滤泡形成 部分上皮：部分上皮：复旧复旧或或萎缩萎缩，胶质贮积，胶质贮积 间质：间质：纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一 结节状病灶结节状病灶结节期（结节性甲状腺肿）结节期结节期（结节性甲状腺肿）（结节性甲状腺肿）2022-10-8222022-10-823showing nodularity with intersperse
11、d fibrous septa 可见结节形成，部分滤泡显著扩张，部分滤可见结节形成，部分滤泡显著扩张，部分滤泡增生、萎缩。泡增生、萎缩。2022-10-825Mixed large and small follicles,micro,typical of nodular,non-toxic(colloid)弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 （Diffuse toxic goiterDiffuse toxic goiter）20-4020-40岁，岁，女性女性4 46 6倍于男性倍于男性 ,功能亢进功能亢进,甲状腺素分泌增加甲状腺素分泌增加;（90%90%）,引起甲状腺功能亢进引起甲状腺功能
12、亢进,如垂体如垂体 促甲状腺细胞腺瘤或下丘脑的促甲状腺释放激促甲状腺细胞腺瘤或下丘脑的促甲状腺释放激 素的增多。（极少）素的增多。（极少）2022-10-826概概 念：念：“甲亢甲亢”“”“GravesGraves病病”“”“BasedowBasedow病病”2022-10-827l 甲状腺肿大甲状腺肿大l 基础代谢率和神经兴奋性升高基础代谢率和神经兴奋性升高 （心悸、多汗、烦热、潮汗、脉搏快，手震颤、多食、消瘦、乏力和突眼等）（心悸、多汗、烦热、潮汗、脉搏快，手震颤、多食、消瘦、乏力和突眼等）l 约有约有1/31/3患者有眼球突出，称为患者有眼球突出，称为突眼性突眼性甲状腺肿甲状腺肿突眼症
13、治疗前后突眼症治疗前后2022-10-830 血中多种抗甲状腺的血中多种抗甲状腺的自身抗体自身抗体增多，常与一些自身免疫性疾增多，常与一些自身免疫性疾 病并存病并存 尤其是血中存在与尤其是血中存在与TSHTSH受体结合的抗体，具有类似受体结合的抗体，具有类似TSHTSH的作用：的作用：甲状腺刺激免疫球蛋白（甲状腺刺激免疫球蛋白（TSITSI）：促进甲状腺素过多分泌：促进甲状腺素过多分泌 甲状腺生长免疫球蛋白（甲状腺生长免疫球蛋白（TGITGI）：刺激甲状腺滤泡上皮增生：刺激甲状腺滤泡上皮增生 遗传因素，遗传因素，HLA-DR3HLA-DR3的人群，自身抗体生成增多；的人群，自身抗体生成增多；精
14、神因素，干扰免疫系统而促进自身免疫疾病的发生；精神因素，干扰免疫系统而促进自身免疫疾病的发生；滤泡基底膜上有滤泡基底膜上有IgGIgG沉着。沉着。2022-10-8312022-10-832Diffuse toxic goiter of Graves disease,gross,showing symmetric,non-nodular enlargement of the thyroid,which has a beefy red appearance because of hypervascularity.2022-10-833Thyroid hyperplasia in Graves d
15、isease 弥漫性毒性甲肿22022-10-836 血中针对甲状腺滤泡上皮抗原的血中针对甲状腺滤泡上皮抗原的T T细胞细胞 识别识别 球后成纤维细胞和眼外肌细胞上的抗原球后成纤维细胞和眼外肌细胞上的抗原 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 释放淋巴因子等释放淋巴因子等 球后纤维脂肪组织增生球后纤维脂肪组织增生 分泌大量糖胺聚糖分泌大量糖胺聚糖 眼球外肌水肿和粘液水肿眼球外肌水肿和粘液水肿心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化全身淋巴组织增生（免疫异常，反应性增生）全身淋巴组织增生（免疫异常，反应性增生）胸腺和脾增大（淋巴结、胸腺和脾脏淋巴组织反应性增生胸腺和脾增大（淋巴结
16、、胸腺和脾脏淋巴组织反应性增生 ）心脏肥大、扩大心脏肥大、扩大甲状腺炎甲状腺炎 急性甲状腺炎急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性纤维性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 又称又称肉芽肿肉芽肿性甲状腺炎、性甲状腺炎、巨细胞巨细胞性甲状腺性甲状腺炎炎 与与病毒病毒感染有关感染有关 G G：结节状，轻中度增大，质实，橡胶样：结节状，轻中度增大，质实，橡胶样 M M：灶性分布，：灶性分布，肉芽肿肉芽肿改变改变(部分滤泡破坏部分滤泡破坏，胶质外溢，有多量中性粒细胞、淋巴细，胶质外溢，有多量中性粒细胞、
17、淋巴细胞和浆细胞浸润，伴胞和浆细胞浸润，伴异物巨细胞异物巨细胞反应，无反应，无干酪样坏死干酪样坏死)慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本桥本甲状腺炎、甲状腺炎、自身免自身免疫性疫性甲状腺炎）甲状腺炎）甲状腺实质广泛破坏、萎缩，甲状腺实质广泛破坏、萎缩，“桥本氏细胞桥本氏细胞”，纤维组织增生。，纤维组织增生。慢性纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）慢性纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）滤泡萎缩，小叶消失，纤维组织增生，玻璃样变。滤泡萎缩，小叶消失，纤维组织增生，玻璃样变。桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎甲状腺实质广泛破坏、萎缩，甲状腺实质广泛破坏、萎缩，“桥本氏细胞
18、桥本氏细胞”，纤维组织增生。，纤维组织增生。2022-10-841 甲状腺腺瘤是甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮甲状腺滤泡上皮发生的一发生的一种常见的种常见的良性良性肿瘤。肿瘤。中青年女性中青年女性多见。多见。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（Thyroid adenoma）2022-10-842多为单发多为单发，圆或类圆形，直径，圆或类圆形，直径1 13cm3cm切面多为实性，色暗红或棕黄切面多为实性，色暗红或棕黄并发出血囊性变、钙化和纤维化并发出血囊性变、钙化和纤维化 有有完整包膜完整包膜，压迫周围组织压迫周围组织 肉眼肉眼：2022-10-8431 1单纯性腺瘤单纯性腺瘤 由大小较一致、排列拥挤、内含胶质
19、、与成人甲状由大小较一致、排列拥挤、内含胶质、与成人甲状腺相似的滤泡构成腺相似的滤泡构成2 2胶样腺瘤胶样腺瘤 巨滤泡型腺瘤，巨滤泡型腺瘤，最多见最多见。成熟滤泡构成，细胞形态。成熟滤泡构成，细胞形态和胶质与正常相似，但滤泡和胶质与正常相似，但滤泡大小悬殊大小悬殊，排列紧密，亦可融，排列紧密，亦可融合成囊，间质少。合成囊，间质少。3 3胎儿型腺瘤胎儿型腺瘤 由小而一致、含少量胶质的滤泡构成，上皮细胞为由小而一致、含少量胶质的滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、粘液样立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、粘液样4.4.胚胎型腺瘤胚胎型腺瘤 梁状或实性腺瘤，由实性细胞巢和条索
20、构成，无明梁状或实性腺瘤，由实性细胞巢和条索构成，无明显滤泡和胶质形成。显滤泡和胶质形成。2022-10-8445 5嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤 较少见，瘤细胞大、多角形，核小，胞浆丰富嗜较少见，瘤细胞大、多角形，核小，胞浆丰富嗜酸性，含嗜酸性颗粒（酸性，含嗜酸性颗粒（HurthleHurthle细胞，又称细胞，又称HurthleHurthle细胞细胞腺瘤）。瘤细胞排成索网状、巢状、滤泡或实体性腺瘤）。瘤细胞排成索网状、巢状、滤泡或实体性6.6.乳头状腺瘤乳头状腺瘤 多成囊性，有成乳头状囊腺瘤。乳头由单层立方多成囊性，有成乳头状囊腺瘤。乳头由单层立方或低柱状细胞覆盖于血管及结蹄组织构成。乳头突入
21、大或低柱状细胞覆盖于血管及结蹄组织构成。乳头突入大小不等的腔内，腔内有丰富的胶质。小不等的腔内，腔内有丰富的胶质。7 7非典型腺瘤非典型腺瘤 瘤细胞丰富，生长较活跃，轻度不典型增生，可瘤细胞丰富，生长较活跃，轻度不典型增生，可见核分裂像。瘤细胞排列成索或巢片状，很少形成完整见核分裂像。瘤细胞排列成索或巢片状，很少形成完整滤泡，间质少，无包膜和血管侵犯滤泡，间质少，无包膜和血管侵犯 2022-10-845Fetal adenoma2022-10-846Colloid adenoma2022-10-847 结节结节：前者常为多发结节，后者一般单发：前者常为多发结节，后者一般单发 包膜包膜：前者无完
22、整包膜；后者有完整包膜；：前者无完整包膜；后者有完整包膜；滤泡滤泡：前者大小不一致，一般比正常大；后者：前者大小不一致，一般比正常大；后者 则相反；则相反；周围周围：前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近：前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近 甲状腺内与结节内有相似病变；甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和远后者周围甲状腺有压迫现象，周围和远 处甲状腺组织均正常处甲状腺组织均正常 2022-10-848甲状腺癌甲状腺癌（Carcinoma of thyroid)在不同地区发病率差别很大在不同地区发病率差别很大与其它器官癌相比，发展与其它器官癌相比，发展较缓慢较缓慢 有的原发灶
23、很小，临床上常首先发现有的原发灶很小，临床上常首先发现转移灶转移灶 四个类型，不同类型恶性程度不同四个类型，不同类型恶性程度不同主要特点：主要特点：2022-10-849 甲状腺癌中甲状腺癌中最常见最常见类型类型(60%)(60%)青少年、女性多见青少年、女性多见 肿瘤生长慢，恶性程度肿瘤生长慢，恶性程度较低较低，愈后，愈后较好较好（1010年年存活率达存活率达80%80%）局部淋巴结转移局部淋巴结转移较早较早1乳头状癌乳头状癌（papillary carcinoma）2022-10-850肿瘤一般呈圆形，直径约肿瘤一般呈圆形，直径约2-3cm无无明显包膜，质较明显包膜，质较硬硬切面：灰白，可
24、有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊切面：灰白，可有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌腺癌（papillary cystadenocarcinoma）常伴有常伴有出血出血、坏死坏死、纤维化纤维化和和钙化钙化2022-10-8512022-10-852分枝多，乳头分枝多，乳头中心中心有有纤维血管纤维血管间质间质间质内常见呈同心圆状的间质内常见呈同心圆状的，即，即(psammoma bodies)乳头上皮可单层或多层乳头上皮可单层或多层癌细胞分化程度不一，核常呈癌细胞分化程度不一，核常呈或有或有，或有，或有，无核仁，无核仁2022-10-8532022-10-854Papillary carc
25、inoma.Neoplasm forming glands and papillary structures destroying and replacing normal thyroid follicles.2022-10-855Psammoma bodies(spherical,concentrically laminated calcified mass).2022-10-8562022-10-857少少见，多发于见，多发于4040岁以上岁以上女性女性 比乳头状癌恶性程度比乳头状癌恶性程度高高、预后、预后差差 （5 5年生存率年生存率30%30%）早期早期血道血道转移转移 癌组织侵犯周围
26、组织器官时，有相应的症状癌组织侵犯周围组织器官时，有相应的症状2滤泡性癌滤泡性癌（follicular carcinoma）2022-10-858可见不同分化程度的滤泡可见不同分化程度的滤泡l 分化好：分化好：类似于腺瘤，类似于腺瘤，有有包膜和血管侵犯；包膜和血管侵犯；l 分化差：分化差：呈实性巢片状呈实性巢片状 瘤细胞异型性明显瘤细胞异型性明显 滤泡少而不完整滤泡少而不完整l 嗜酸性细胞癌：嗜酸性细胞癌：少数病例，由嗜酸性癌细胞构成少数病例，由嗜酸性癌细胞构成结节状结节状包膜不完整，境界较清楚包膜不完整，境界较清楚切面：灰白、质软切面：灰白、质软2022-10-859Unlike papil
27、lary Ca,which can have a circumscribed appearance,follicular carcinoma can have a more diffuse,infiltrating pattern as shown in the image above 2022-10-860Poorly differentiated follicular carcinoma with oxyphilic features 2022-10-8612022-10-862Minimally invasive follicular carcinoma;vascular invasiv
28、eness.2022-10-863METATSTASIS TO BONE7 YEARS LATER.2022-10-864由由滤泡旁细胞滤泡旁细胞（即（即C C细胞）发生的恶性肿瘤，细胞）发生的恶性肿瘤，占甲状腺癌的占甲状腺癌的5%-10%5%-10%高发期高发期:40-60:40-60岁岁部分为家族性常染色体部分为家族性常染色体显性显性遗传遗传90%90%的肿瘤分泌的肿瘤分泌降钙素降钙素，产生严重产生严重腹泻腹泻和和低血钙症低血钙症3髓样癌（髓样癌（medullary carcinoma）2022-10-865 瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，
29、核仁不明显。显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列 间质内常有间质内常有淀粉样淀粉样物质沉着（可能与降钙素分泌有物质沉着（可能与降钙素分泌有关关）。）。髓样癌为降钙素（髓样癌为降钙素（calcitonin+），甲状腺球蛋白（，甲状腺球蛋白（thyroglobulin-）滤泡性癌、乳头状癌和未分化癌滤泡性癌、乳头状癌和未分化癌:(thyroglobulin+,cacitonin-)肉眼：肉眼：光镜：光镜：单发或多发，可有假包膜，直径约单发或多发，可有假包膜，直径约1-11cm1-11cm切面切面:灰白或黄褐色灰白或黄褐色质实而软质实而软2022-10-8
30、662022-10-8672022-10-868Medullary(C-cell)carcinoma of the thyroid with amyloid stroma2022-10-869少见少见 生长快生长快 早期浸润和转移，早期浸润和转移，恶性程度高恶性程度高，预后差，预后差4未分化癌（未分化癌（undifferentiated carcinoma）2022-10-870癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多组织学上可分为组织学上可分为:小细胞型小细胞型 梭形细胞型梭形细胞型 巨细胞型巨细胞型 混合型混合型肉眼观：肉眼观：病变不规则，无包膜病变不规则，无包膜 切面切面:灰白，常有出血、坏死灰白，常有出血、坏死 镜下：镜下：An anaplastic carcinoma of the thyroid with pleomorphic giant tumor cell nuclei
