1、宁波市李惠利医院宁波市李惠利医院金雨虹金雨虹感染诊治策略感染诊治策略的分类的分类根据其来源的不同主要将根据其来源的不同主要将：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （）：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （）：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （）10/22/2022 近年，全世界相继报道社区获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（)的出现，这种菌株具备感染医疗环境以外健康人的能力。.定义定义u 目前至少有八种定义，但最为目前至少有八种定义，但最为公认的定义为：公认的定义为：u 菌株
2、分离自门诊病人或菌株分离自门诊病人或 住院以住院以内的病人。内的病人。u 此外，这些患者必须从未有感此外，这些患者必须从未有感染或定植，且之前一年未曾住染或定植，且之前一年未曾住院或住过护理院，未曾透析或院或住过护理院，未曾透析或手术，未曾长期置管或穿透皮手术，未曾长期置管或穿透皮肤的医疗器械。肤的医疗器械。u（病史是最重要的，分子分型（病史是最重要的，分子分型仅供参考仅供参考）;:().感染的危险因素感染的危险因素 新生儿新生儿 儿童儿童 运动员运动员 与皮肤感染患者有家与皮肤感染患者有家庭接触的庭接触的 急诊科患者急诊科患者 美国土著美国土著 监狱里的犯人监狱里的犯人 囊性肺纤维化患者囊性
3、肺纤维化患者 军人军人 男同性恋男同性恋 患者患者 兽医、家畜类工人、养兽医、家畜类工人、养宠物宠物 ,.社区金黄色葡萄球菌感染的征象社区金黄色葡萄球菌感染的征象 多数有皮肤化脓性感染表现多数有皮肤化脓性感染表现 可以有迁徙病灶可以有迁徙病灶 年轻，身体健壮的、重症感染年轻，身体健壮的、重症感染 可以有外伤史可以有外伤史 一般白细胞会明显高一般白细胞会明显高 明确病原体、药敏确定是否明确病原体、药敏确定是否。()()()()()()()()皮肤软组织感染皮肤软组织感染创面培养：创面培养：社区获得流行情况社区获得流行情况,.感染感染l中枢感染脑膜炎中枢感染脑膜炎 脑脓肿脑脓肿 硬膜硬膜下积脓下积
4、脓 脊柱硬膜外脓肿脊柱硬膜外脓肿 l呼吸道感染呼吸道感染 l血流感染导管相关血流感染导管相关l感染性心内膜炎感染性心内膜炎l皮肤软组织感染手术或外伤皮肤软组织感染手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤感染疡、烧伤l骨关节炎骨髓炎骨关节炎骨髓炎 脓毒性关节脓毒性关节炎炎l 人工关节人工关节 植入脊柱感染植入脊柱感染 l尿路感染尿路感染l腹腔感染腹腔感染l等等与与 特性比较特性比较?,?院内金葡菌感染危险因素院内金葡菌感染危险因素 免疫力低下免疫力低下 大手术继发的感染大手术继发的感染 多发伤继发的院内感染多发伤继发的院内感染 大面积烧伤大面积烧伤 褥疮褥疮 静
5、脉导管、外周血管留置静脉导管、外周血管留置针针 有流行的病房有流行的病房 心脏手术、心血管手术、心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、整形外科、骨关节手术、人工关节置换术人工关节置换术 脑脊液分流术脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作创伤性操作 年年 耐药监测主要菌种分布耐药监测主要菌种分布浙医二院浙医二院 革兰阳性菌；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 年年 金葡菌中金葡菌中 检出率呈下降趋势检出率呈下降趋势 浙医二院浙医二院 占临床分离金葡菌的比例高达以上占临床分离金葡菌的比例高达以上
6、 .).周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志()分离率分离率()院内肺炎院内肺炎呼吸科病房呼吸科病房感染的危害感染的危害感染可能感染可能:增加死亡风险增加死亡风险增加患病率增加患病率延长住院时间延长住院时间增加住院费用增加住院费用.,.().死亡率相关性比较：死亡率相关性比较：比值比值研究研究 相关肺炎发生率较高相关肺炎发生率较高MRSA发生率发生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543,.,.显著增加死亡率显著增加死亡率P=0.001P=0.01,.;.中心静脉导管相关性感染(,)常见致病菌常见致病菌病原 感染源及可能的入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄
7、球菌静脉留置导管，体内人工装置 医院 需重视排除污染多为甲氧西林耐药株金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染 医院或社区 医院内获得者多为肠球菌属 尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 血流感染主要病原菌抗菌药物临床应用指导原则（版）感染性心内膜炎主要病原菌自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（发病距手术时间）个月个月月及以上草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他链球菌需氧革兰阴性杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌凝固酶阴性葡萄球菌需氧革兰阴性
8、杆菌真菌真菌组*真菌棒状杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌棒状杆菌真菌抗菌药物临床应用指导原则（版）感染早期诊断和治疗：感染早期诊断和治疗：及时发现及时发现金葡菌金葡菌感染的迹象感染的迹象培养获得金葡菌培养获得金葡菌并证实为并证实为根据流行病学资料、根据流行病学资料、有限的实验室资料、有限的实验室资料、抗菌药物治疗反应等抗菌药物治疗反应等确诊病例确诊病例临床诊临床诊断病例断病例目标治疗目标治疗尽早开始尽早开始经验治疗经验治疗治疗药物选择治疗药物选择万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利福平利奈唑胺利奈唑胺替加环素替加环素达托霉素达托霉素链阳霉素药物评述药物评述万古霉素 万
9、古霉素是静脉治疗感染的主要药物。是微生物发酵产生的天然抗生素 是第一个临床应用的糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素的代表药物 有年临床应用经验,是治疗感染的一线用药 对于肾功能损害的患者，应根据肌酐清除率调整用药方案，监测肾功能29利奈唑胺 人工合成噁唑烷酮类抗生素 耐药罕见，仅有一次爆发流行的报道 存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，这可能与用药疗程有关 组织浓度和穿透性较糖肽类药物高 安全性较高，对于肾功能不全及特殊人群患者无需调整剂量30替考拉宁 糖肽类抗生素 安全性好，可用于婴儿（月）给药方式：静脉注射、静脉滴注、肌肉注射 是治疗引起的院内获得性肺炎、粒缺伴发热和血流感染
10、等的一线用药 给药注意需要负荷剂量：*达托霉素 脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性 批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和的治疗 其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎 可能与万古霉素存在交叉耐药 通过肾脏排泄，注意监测，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测 32四环素类 多西环素经批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的，但并非针对感染。替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经批准用于治疗成人和腹腔内感染。分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓度较低（）。基于这一原因及其对的抑菌活性，在治疗菌血症患者
11、时应谨慎 由于替加环素的期临床试验显示全因死亡率增加，因此近来发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物33奎奴普丁达福普汀 种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成 经批准用于治疗成人和岁以上儿童的 对于侵袭性感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。34 未获得批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。由于的菌株对具有体外敏感性，因此该药成为门诊患者的重要治疗药物。一些研究显示可用于治疗骨和关节感染，主要是 一些个案报道和项随机试验显示可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性，但它在儿童侵袭性
12、感染治疗中的作用尚未得到评估35（特拉万星）一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。对、和具有杀菌活性。经批准用于成人的治疗 由于项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。36利福平 对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达到较高的细胞内浓度，并且可穿透生物膜。由于利福平可快速发生耐药，故不宜单独用，但可与其他有效抗生素联合治疗部分患者。目前缺乏有足够效力的对照临床研究37感染治疗推荐感染治疗推荐 .鉴于当前感染的挑战，标准和临床指南委员会()组织成
13、人及儿童感染性疾病专家讨论并制定了感染临床治疗指南 年指南为临床常见成人或儿童感染性疾病提出诊治建议，以指导临床合理用药2011年IDSA指南针对MRSA所致肺炎、SSTI、败血症、心内膜炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等疾病分别给予相应推荐建议u是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一u美国感染性疾病学会()发表了感染治疗指南u标准和临床指南委员会()组织成人及儿童感染性疾病专家制定感染的临床治疗指南u该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童感染性疾病提供建议 .推荐和证据级别分类级别定义推荐强度支持证据充分支持证据一般支持证据较少证据级别证据来源：项严格的随机、对照研究证据来源：项设计
14、良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告 .().美国感染病学会感染治疗指南4319.非复杂性血流感染成年患者应给予至少周万古霉素（）或达托霉素每日次静脉滴注（）。20.非复杂性血流感染定义为细菌血培养阳性，并符合如下条件：可排除心内膜炎；无植入假体；起始治疗后血培养转阴；起始有效治疗内发热得到控制；无迁徙病灶。21.复杂性血流感染患者（细菌血培养阳性，不符合上述非复杂性血流感染的标准），依据感染的严重程度，建议疗程周。一些专家建议应用达托霉素每日次（）。菌血症以及感染性心内膜
15、炎治疗 .().20.对于感染性心内膜炎成人患者，推荐万古霉素（）或达托霉素（）静脉滴注治疗周，后者剂量为每日次。一些专家建议应用达托霉素每日次（）。21.推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查。经食管超声心动图（）优于经胸超声心动图（）（）。.().菌血症以及感染性心内膜炎治疗肺炎.严重社区获得性肺炎的患者，是指：（）需要入住；（）有坏死、浸润性空洞或脓胸，建议在取得痰培养和或血培养结果之前应经验性治疗（）。.对于健康护理机构相关性（）或肺炎，静滴万古霉素（）或利奈唑胺 每日两次（）或克林霉素 每日三次（），如果菌株对其敏感，根据感染的程度，建议治疗疗程为天。.伴发脓胸的 肺炎患者，对于
16、的抗生素治疗通常需结合引流（）。45在时代，皮肤和皮肤软组织感染（）的治疗 成人 对于需经验性覆盖的门诊患者，可选择的口服抗生素：克林霉素（），增效磺胺甲基异噁唑（）（），四环素类（强力霉素或美满霉素）（）和利奈唑胺（）。如需同时覆盖溶血性链球菌和，则有以下选择：克林霉素单用（）或或四环素类联合内酰胺类（如阿莫西林）（）或单独使用利奈唑胺（）。46在时代，皮肤和皮肤软组织感染（）的治疗 对于复杂性的住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗。药物选择如下：万古霉素（），或 利奈唑胺，每天两次（），达托霉素 次，每日一次（），次，每日一次（）和克林霉素 或每
17、日次（）。对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对有活性的抗生素（）。疗程建议为天，但应根据患者的临床反应进行个体化调整。47骨及关节感染.可静脉使用的抗生素包括静脉用万古霉素（）及达托霉素次，（）。有些抗生素有静脉和口服两种剂型，包括：次，联合利福平，（），利奈唑胺，（），以及克林霉素（）。.有专家建议在使用以上推荐抗生素时应联合利福平 或者 （）。对于同时伴发菌血症的患者应该加用利福平直至菌血症清除。48 脑膜炎 .推荐静脉注射万古霉素周（）。一些专家推荐联合利福平 或 （）。.其他可选药物包括：利奈唑胺 （）；增效磺胺甲基异恶唑 次
18、 （）。感染49 感染 脑脓肿，硬膜下积脓，硬脊膜外脓肿 .静脉注射万古霉素周（）。一些专家推荐联合利福平 或 （）。.其他可选药物包括：利奈唑胺 （）；增效磺胺甲基异恶唑 次 （）。感染 海绵状感染性血栓或硬脑膜静脉窦感染性性血栓 .如有可能，应进行感染或脓肿的相邻部位的切开引流（）。抗凝治疗是存在争议的。.静脉注射万古霉素周（）。部分专家推荐联合利福平 或 （）。.其他可选药物包括：利奈唑胺 （）；增效磺胺甲基异恶唑 次 （）。51 诊治指南推荐意见()疾病推荐治疗方案推荐等级脓肿、疖、痈 切开、引流化脓性蜂窝织炎 克林霉素 多西环素 米诺环素 利奈唑胺非化脓性蜂窝织炎 内酰胺类(如：头孢
19、菌素和双氯西林)克林霉素 内酰胺类和或或四环素 利奈唑胺复杂性皮肤软组织感染 万古霉素 利奈唑胺 达托霉素 特拉万星 克林霉素 .诊治指南推荐意见().疾病推荐治疗方案推荐等级肺炎 万古霉素 利奈唑胺 克林霉素疾病推荐治疗方案推荐等级菌血症及感染性心内膜炎菌血症 万古霉素 达托霉素感染性心内膜炎，原瓣膜 与菌血症推荐一致感染性心内膜炎，假瓣膜 万古霉素庆大霉素利福平持续菌血症 当万古霉素治疗失败后，尚无有效治疗方案 诊治指南推荐意见().疾病推荐治疗方案推荐等级骨关节感染骨髓炎 万古霉素 达托霉素 利奈唑胺 克林霉素 及利福平脓毒性关节炎 万古霉素 达托霉素 利奈唑胺 克林霉素 诊治指南推荐意见().疾病推荐治疗方案推荐等级中枢神经系统感染脑膜炎 万古霉素 利奈唑胺脑脓肿，硬膜下脓肿，脊硬膜外脓肿 万古霉素 利奈唑胺海绵体脓毒性血栓及硬脑膜静脉瘘 万古霉素 利奈唑胺 *?(序贯序贯)(序贯序贯)*包括了推荐强度和证据等级.,.适应症适应症小 结 感染根据来源可分为，；感染死亡率较明显增高 万古霉素和达托霉素是血流感染和感染性心内膜炎的一线选择；万古霉素和利奈唑胺是肺部感染的一线选择 金黄色葡萄球菌血流感染须重视超声心动图（）检查Thank you for attention!
