1、1、临床意义大、中等的标本各有哪些？2、如何留取痰标本？3、痰标本不及时接种使？的分离率显著下降？下呼吸道细菌感染标本检测的目的下呼吸道细菌感染标本检测的目的 下呼吸道细菌感染病原学诊断下呼吸道细菌感染病原学诊断 指导抗菌药物种类的选择指导抗菌药物种类的选择 监测感染治疗效果监测感染治疗效果 诊断下呼吸道细菌感染的标本诊断下呼吸道细菌感染的标本 及其临床意义及其临床意义 临床意义大的标本临床意义大的标本 组织、胸腹水组织、胸腹水 临床意义中等的标本临床意义中等的标本 肺泡灌洗液肺泡灌洗液 临床意义低的标本临床意义低的标本 痰痰 大量痰培养标本是我国特色大量痰培养标本是我国特色 美国美国Grad
2、y Memoria医院医院 龙岗区第第二人民医院龙岗区第第二人民医院 2008年（王云峰）年（王云峰）2013年年11月月-2014年年11月月血血 41546 0.36 3605 0.34尿尿 29956 0.26 697 0.07痰痰 3434 0.03 3235 0.30革兰染色革兰染色 9234 0.08 1364 0.13引流液引流液 3768 0.03 20 0.00咽拭子咽拭子 4966 0.04 60 0.01便便 1826 0.01 350 0.03体液体液/组织组织 2090 0.02 260 0.02脑脊液脑脊液 1878 0.02 133 0.01其他其他 17322
3、0.15 954 0.09合计合计 116020 10678痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值 痰培养的局限性痰培养的局限性送检率高，合格率低送检率高，合格率低引起下呼吸道感染的病原菌引起下呼吸道感染的病原菌 种类繁多，而能够在常规培种类繁多，而能够在常规培 养基（血平板、麦康凯和巧养基（血平板、麦康凯和巧 克力平板）上生长的仅为部克力平板）上生长的仅为部 分需氧或兼性厌氧菌分需氧或兼性厌氧菌易受上呼吸道正常菌群污易受上呼吸道正常菌群污 染，难以判断定植或是感染染，难以判断定植或是感染结果判读标准不统一结果判读标
4、准不统一咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或 CRP明显增高明显增高胸部影像学检查提示有感染可能胸部影像学检查提示有感染可能非下呼吸道细菌感染特征性指征非下呼吸道细菌感染特征性指征 现行的痰标本采集指征可能让临床医师难现行的痰标本采集指征可能让临床医师难以理解，送检较多的不合格的标本以理解，送检较多的不合格的标本 细菌感染的指征：细菌感染的指征：脓性痰脓性痰 送检指征应强调：送检指征应强调：咳大量脓性痰咳
5、大量脓性痰 有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰等有咳嗽、咳痰等 Reinhard Marre.Community-Acquired Pneumonia 15.2007 Reinhard Marre.Community-Acquired Pneumonia 15.2007晨痰是最佳标本晨痰是最佳标本使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入 无菌容器，不要在口腔中停留无菌容器，不要在口腔中停留痰液在上呼吸道停留的时间长，受污染的机会多。痰液在上呼吸道停留的时
6、间长，受污染的机会多。痰液留取后不能及时送检，降低了苛氧菌的分离痰液留取后不能及时送检，降低了苛氧菌的分离率。率。应该强调：应该强调：及时送检及时送检 晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑 送随机痰送随机痰 用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留容器，不要在口腔中停留John G.Bartlett.Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52(Suppl 4)d S297标本不能标本不能
7、及时接种及时接种使肺炎链使肺炎链球菌的分球菌的分离率显著离率显著下降下降前处理方法前处理方法 洗痰洗痰 漂洗漂洗 滤过冲洗滤过冲洗 冰冻裂解冰冻裂解 现已基本不用现已基本不用 费时费时 生物安全（潜在分枝杆菌感染）生物安全（潜在分枝杆菌感染）分类分类 细胞数细胞数/低倍镜低倍镜标本判别标本判别 白细胞白细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 A 25 25 1025尚合格尚合格可用于细菌培养可用于细菌培养 C 25不合格不合格建议重送标本建议重送标本简单的标准：简单的标准：10个鳞状上皮细胞为不合格个鳞状上皮细胞为不合格抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导
8、痰标本及来自囊性纤维化患者标本不需要做细胞筛选纤维化患者标本不需要做细胞筛选鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞10/LPF拒收！拒收！弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本上皮细胞少，有代表性的好标本费时、费时、2h内不能完成，延误接种时间内不能完成，延误接种时间不能保证涂片和培养挑取标本的部位相同不能保证涂片和培养挑取标本的部位相同痰涂片对结果判读非常重要，不可省略痰涂片对结果判读非常重要，不可省略建议涂片和培养同时进行建议涂片和培养同时进行标本验收用肉眼判断代替细胞学筛选标本验收用肉眼判断代替细胞学筛选 肉眼性状肉眼性状 送检数送检数 合格率合格率 白色
9、泡沫白色泡沫 41 0%粘液性粘液性 206 35%黏液脓性黏液脓性 92 44.6%脓性脓性 118 89.8%延长标本处理时间延长标本处理时间影响苛氧菌的生长影响苛氧菌的生长痰液稀释影响半定量结果痰液稀释影响半定量结果建议：建议：自动化接种按要求进行消化自动化接种按要求进行消化 手工接种无需对痰液进行消化，可以使用棉签手工接种无需对痰液进行消化，可以使用棉签 旋转挑取痰液脓性部分，涂布平板第一区，再旋转挑取痰液脓性部分，涂布平板第一区，再 在玻片上滚动涂片在玻片上滚动涂片 培养培养24h和和48h分别观察一次分别观察一次 仅培养仅培养24h是不够的（苛氧菌生长不良，是不够的（苛氧菌生长不良
10、，溶血未出现）溶血未出现）根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判断根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判断必须结合痰涂片对培养结果进行判读必须结合痰涂片对培养结果进行判读 检测和报告方式检测和报告方式 病原菌病原菌特殊细菌特殊细菌一旦发现，必须报告一旦发现，必须报告1、化脓链球菌、化脓链球菌2、B群群-溶血链球菌（儿童）溶血链球菌（儿童）3、博德特菌属，特别是支气管博德、博德特菌属，特别是支气管博德特菌特菌4、奴卡菌、奴卡菌5、新型隐球菌、新型隐球菌6、淋病奈瑟菌、淋病奈瑟菌7、弗朗西斯吐拉菌、弗朗西斯吐拉菌(高致病菌高致病菌)8、鼠疫耶尔森菌、鼠疫耶尔森菌(高致病菌高致病菌)9、炭疽芽孢杆菌、炭疽芽
11、孢杆菌(高致病菌高致病菌)10、霉菌、霉菌(丝状真菌？丝状真菌？)，应排除污染，应排除污染 检测和报告方式检测和报告方式 病原菌病原菌有意义细菌有意义细菌有少量生长时，可报告有少量生长时，可报告1.肺炎链球菌肺炎链球菌2.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌有意义细菌有意义细菌大量生长时才需报告大量生长时才需报告1.卡他莫拉菌卡他莫拉菌2.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌3.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌6.不动杆菌不动杆菌7.伯克霍德菌伯克霍德菌8.肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，上呼吸道正常菌群上呼吸道正常菌群报告正常菌群生长报告正常菌群生长草绿色链球
12、菌草绿色链球菌非致病性奈瑟菌非致病性奈瑟菌血浆凝固酶阴性葡萄球菌血浆凝固酶阴性葡萄球菌白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌 By comparison,isolation of Candidaalbicans and other Candida species fromendotracheal aspirates is common,butusually represents colonization of theairways,rather than pneumonia inimmunocompetent patients,and rarelyrequires treatment with anti
13、fungal therapy 分级分级 划线区菌落数目划线区菌落数目 第第1区区 第第2区区 第第3区区少见少见 10 少量（少量（1+）10 5中量（中量（2+）10 5 5多量（多量（3+）10 5 5注：注：1+：多为污染菌；：多为污染菌；2+：污染可能；：污染可能；3+：感染可能；：感染可能；4+：多为感染病原菌：多为感染病原菌患者舒舒，男，40岁，2011-09-27因右耳耳痛天，右耳流水30天，抗炎治疗效果不好，来院就诊，诊断“右耳慢性中耳炎”入院，拟行手术治疗。入院肺部：两肺可见弥漫性斑点状及斑片状稍高密度影，边界模糊。特请呼吸科会诊，同意转入呼吸科继续治疗，待肺部症状改善后，再
14、行耳部手术。呼吸科诊断：弥漫性肺实质疾病(DPLD)鉴别诊断：1.肺结核：患者病变位于双上肺，为结核好发部位，但患者无结核中毒症状，病程长，未见空洞、斑片影，不支持，可行痰找抗酸杆菌协助排除。2.外源性过敏性肺泡炎（EAA)：患者既往工作中有接触过敏物质，且该患者影像学病变主要位于小叶中央，与细支气管关系密切，部分相对局限伴小叶间隔增厚，需高度怀疑此病。2011.10.7-10,痰涂片抗酸染色，未检出抗酸杆菌。2011.10.10 支气管镜提示：双肺弥漫性病变，考虑外源性过敏性肺泡炎，支气管肺泡灌洗未检出抗酸杆菌。2011.10.19在气管内麻醉下行“VATS右上肺活检术”，活检组织找到抗酸杆
15、菌。患者，徐，女，59岁，因明显消瘦，PET-CT提示：右中肺高代谢活性结节，门诊拟诊“右中肺占位：肺癌？”，入院。2012年3月11日在全麻下行VATS右中肺叶切除术。术后病理提示：肉芽肿性炎，淋巴结未见转移。3月16日对病理组织进行抗酸染色和革兰染色检查。抗酸染色见大量抗酸颗粒，未见典型的结核杆菌；加做瑞氏染色，见大量的分枝状杆菌有的呈索状生长，将瑞士染色片脱色，再行抗酸染色，见圆形的抗酸颗粒和杆状细菌。徐徐XX，男，男，25岁岁住院时间：住院时间：1st 2010.7.5-7.27 2nd 2010.11.16-12.13慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾活体移植肾活体移植术后服用抗排异药物
16、术后服用抗排异药物肾功能轻度异常肾功能轻度异常 PASS呼吸困难呼吸困难经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗效果不佳效果不佳病程进展迅速病程进展迅速病因诊断病因诊断 排异反应？排异反应？细菌感染？细菌感染？病毒感染？病毒感染？实验室检测实验室检测 血血CRP、LDH T细胞亚群细胞亚群 血气分析血气分析？痰培养：未分离出致病菌痰培养：未分离出致病菌 涂片镜检：革兰染色（涂片镜检：革兰染色（-），抗酸染色（），抗酸染色（-）血培养（血培养（-）CMV-PCR/TB-PCR（-）？停用抗排异药物停用抗排异药物哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+CoSMZ 3#TID+更昔洛韦更昔洛韦 甲基强的松龙甲基
17、强的松龙体温正常，呼吸困难好转体温正常，呼吸困难好转吸氧浓度降低，氧合正常吸氧浓度降低，氧合正常 ESR、CRP、LDH逐渐降低逐渐降低胸部胸部HRCT明显吸收明显吸收治疗有效治疗有效患者患者12.13回家回家目前情况目前情况OK正确的临床思维是指导选择适当的临床检正确的临床思维是指导选择适当的临床检验方法的前提验方法的前提寻找病原学有价值的标本、使用多种方法、寻找病原学有价值的标本、使用多种方法、倾力寻找倾力寻找“对症对症”治疗，临床疗效是最高治疗，临床疗效是最高的肯定和奖励的肯定和奖励没有最好的药物，只有最正确的选择没有最好的药物，只有最正确的选择正确的思维、正确的方法，事半功倍正确的思维、正确的方法，事半功倍做对的事做对的事将对的事做好将对的事做好做得更好做得更好 本文图片资料及病例资料引自安徽省立医院检验科马筱玲教授课件.谢谢 谢！谢！
