1、下呼吸道感染常用抗生素应用下呼吸道感染常用抗生素应用 细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。薄而疏松。2 磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期。合成的早期。内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期。层的晚期。3、氨基糖甙类、氨基糖甙类 作用于细菌蛋白质合成的全过作用于细菌蛋白质合成的全过程，抑制蛋白质合成和释放。程，抑制蛋白质合成和释放。4、大环内酯类、大环内酯类
2、 影响细菌蛋白质合成的延长阶影响细菌蛋白质合成的延长阶段。作用于细菌细胞质核糖体内段。作用于细菌细胞质核糖体内的亚单位，通过对转肽作用和位的亚单位，通过对转肽作用和位移的阻断而抑制细菌体内的蛋白移的阻断而抑制细菌体内的蛋白质合成。质合成。5、喹诺酮类、喹诺酮类 主要作用于旋转酶，使细菌或病主要作用于旋转酶，使细菌或病原微生物无法复制。原微生物无法复制。6、磺胺类（磺胺、甲氧苄定）、磺胺类（磺胺、甲氧苄定）影响细菌二氢叶酸合成酶影响细菌二氢叶酸合成酶与与二氢二氢叶酸还原酶，使叶酸代谢受到阻断，叶酸还原酶，使叶酸代谢受到阻断，从而阻止核酸合成，抑制细菌的生从而阻止核酸合成，抑制细菌的生长和繁殖。长
3、和繁殖。7、四环素、氯霉素、四环素、氯霉素、林可霉素、林可霉素 影响细菌蛋白质合成。影响细菌蛋白质合成。四环素作用于亚基。四环素作用于亚基。氯霉素、林可霉素作用于亚基。氯霉素、林可霉素作用于亚基。8、抗厌氧菌药物、抗厌氧菌药物 甲硝唑类属硝基咪唑衍生物，该甲硝唑类属硝基咪唑衍生物，该药的硝基可被厌氧菌还原，产生细药的硝基可被厌氧菌还原，产生细胞毒物质，抑制敏感菌的脱氧核糖胞毒物质，抑制敏感菌的脱氧核糖核酸过程，使细菌死亡。核酸过程，使细菌死亡。9、抗真菌药物、抗真菌药物 多烯类抗生素主要与细胞膜上的多烯类抗生素主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。增
4、加。咪唑类抑制真菌细胞膜咪唑类抑制真菌细胞膜 中固醇类中固醇类生物合成而影响其通透性。生物合成而影响其通透性。10抗菌药物的主要作用部位抗菌药物的主要作用部位细胞细胞壁合壁合成成细胞细胞膜渗膜渗透性透性细胞细胞蛋白蛋白质合质合成成核酸核酸合成合成叶酸叶酸合成合成 内内酰胺酰胺类类万古万古霉素霉素杆菌杆菌肽肽磷霉磷霉素素两性两性霉素霉素制霉制霉菌素菌素咪康咪康唑唑氨基氨基甙类甙类红霉红霉素素林可林可霉素霉素喹诺喹诺酮酮利福利福平平磺胺磺胺类类11一一一一.抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、
5、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇12二、常用抗生素的抗菌范围二、常用抗生素的抗菌范围13内酰胺类内酰胺类典型的典型的内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类不典型的不典型的内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类 单环菌素类单环菌素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂14青霉素青霉素半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素复合青霉素15青霉素青霉素 主要使用在链球菌、
6、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌与与许多革兰阴性菌许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药如大肠杆菌等大多耐药16氨苄西林氨苄西林 对流感杆菌、李斯德菌属、肠球菌属对流感杆菌、李斯德菌属、肠球菌属与与敏感革兰氏阴性杆菌感染有效。敏感革兰氏阴性杆菌感染有效。17羧苄西林、哌拉西林、美洛西林羧苄西林、哌拉西林、美洛西林 对肠杆菌科和绿脓杆菌所致的呼吸道对肠杆菌科和绿脓杆菌所致的呼吸道感染有效。感染有效。18半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染
7、，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（）耐甲氧西林金葡菌（）19 一种半合成广谱青霉素加上一种半合一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素成耐酶青霉素阿莫西林双氯西林阿莫西林双氯西林 半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂20注射用复合青霉素制剂复方制剂主要适应症剂量及用法奥格门汀（Augmentin）（阿 莫 西 林1g，克 拉 维 酸0.2g）产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.2g静注每日3次替门
8、汀（Timentin，特美汀）（替 卡 西 林3g，克 拉 维 酸0.2g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染3.2g静注每日3-4次舒氨西林 （氨 苄 西 林0.5g，舒 巴 坦0.25g）产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次21、头孢菌素类、头孢菌素类 第一代头孢菌素抗菌特点 、对产酶金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性菌的作用较二、三代头孢菌素强。22 、对革兰氏阴性杆菌的作用较二、三、对革兰氏阴性杆菌的作用较二、三代头孢菌素弱，尤其对某些条件致病菌代头孢
9、菌素弱，尤其对某些条件致病菌如绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌、不如绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌、不动杆菌无效。动杆菌无效。23 、对、对内酰胺酶的稳定性较二、三代差。内酰胺酶的稳定性较二、三代差。、半衰期短，不易透过血脑屏障。有一定肾毒性、半衰期短，不易透过血脑屏障。有一定肾毒性 代表药物：头孢唑林、头孢噻吩、头孢啦啶、头代表药物：头孢唑林、头孢噻吩、头孢啦啶、头孢氨苄。孢氨苄。24第二代头孢菌素抗菌特点第二代头孢菌素抗菌特点 、对革兰氏阳性菌包括产酶金黄色葡萄球菌的活性较一代略弱。25 、对革兰氏阴性菌的作用较一代为强，但不如第三代。对沙雷菌属、不动杆菌属、绿脓杆菌等缺少活性。26 、头孢呋新
10、对内酰胺酶相当稳定，耐药性小，头孢孟多耐酶力差。27、血半衰期较短，无显著肾毒性。仅头孢、血半衰期较短，无显著肾毒性。仅头孢呋辛能透过血脑屏障。呋辛能透过血脑屏障。代表药物：头孢呋新、头孢孟多、头代表药物：头孢呋新、头孢孟多、头孢替安、孢替安、头霉素类（头孢美唑、头孢西头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）丁）28第三代头孢菌素抗菌特点第三代头孢菌素抗菌特点 、对肠杆菌科细菌有强大抗 菌活性。对革兰氏阴性菌作用强。29 、头孢他啶对绿脓杆菌作用在第三代中最强，其次为头孢哌酮。30 、对产酶金黄色葡萄球菌具一定活性，但较一、二代头孢菌素弱。31 、除头孢哌酮、除头孢哌酮 外其他三代头孢菌素外其他三代头孢
11、菌素对对内酰胺酶均相当稳定。内酰胺酶均相当稳定。、胆汁，脑脊液中浓度高。基本无肾毒、胆汁，脑脊液中浓度高。基本无肾毒性性 代表药物：头孢他啶、头孢三嗪、头代表药物：头孢他啶、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮。孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮。32第四代头孢菌素抗第四代头孢菌素抗 菌特点菌特点 、对革兰氏阳性菌有相当抗、对革兰氏阳性菌有相当抗 菌作用。菌作用。、对革兰氏阴性菌作用与第三代相似。、对革兰氏阴性菌作用与第三代相似。33 、易穿透细菌细胞膜，作用迅速。、易穿透细菌细胞膜，作用迅速。、对、对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟。34、不典型
12、的、不典型的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 、碳青霉烯类：亚胺配能、碳青霉烯类：亚胺配能 .抗菌谱广，对革兰氏阳性菌包括产酶抗菌谱广，对革兰氏阳性菌包括产酶金葡菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、金葡菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌中绿脓杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性菌中绿脓杆菌、不动杆菌等 有良好抗有良好抗 菌活性。菌活性。35.易透过细菌外膜的蛋白通道，杀菌活性易透过细菌外膜的蛋白通道，杀菌活性极强。极强。.对对内酰胺酶很稳定。内酰胺酶很稳定。对嗜麦芽窄食单胞菌对嗜麦芽窄食单胞菌与与洋葱假单胞菌作洋葱假单胞菌作用差用差常用品种：泰能、美洛培能。常用品种：泰能、美洛培能。36、单环类、单环类氨
13、曲南氨曲南 只对革兰氏阴性需氧菌如肠杆菌、绿只对革兰氏阴性需氧菌如肠杆菌、绿脓杆菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大抗脓杆菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大抗 菌活性，而对革兰阳性菌菌活性，而对革兰阳性菌与与厌氧菌无作厌氧菌无作用。用。对对内酰胺酶非常稳定，很少产性耐内酰胺酶非常稳定，很少产性耐 药性。药性。37、头霉素类、头霉素类抗需氧菌作用与二代头孢菌素类似对厌氧菌作用强适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦38内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 能保护与其组合的能保护与其组合的内酰胺抗生素，内酰胺抗生素，使其不被使其不被内酰胺酶水解，继续发挥内酰胺酶水解，继
14、续发挥抗菌作用。抗菌作用。常用的常用的内酰胺酶抑制剂有克拉维内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦种。酸、舒巴坦、他唑巴坦种。39内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项、半衰期短，大多半衰期为小时，为时间依赖型药物，需分次给药。、溶液易分解，现用现配。、与青霉素存在交叉过敏。40（二）大环内酯类（二）大环内酯类 、属窄谱抑菌抗生素，对需氧革兰氏、属窄谱抑菌抗生素，对需氧革兰氏阳性菌如葡萄球菌属、链球菌属以阳性菌如葡萄球菌属、链球菌属以与与李李斯德菌属、炭疽杆菌等有较强抗菌活性。斯德菌属、炭疽杆菌等有较强抗菌活性。、对支原体、衣原体、军团菌特别敏、对支原体、衣原体、军团菌特别敏感。感。、对
15、革兰氏阴性菌作用较弱。、对革兰氏阴性菌作用较弱。41常用大环内酯类抗菌药物常用大环内酯类抗菌药物分分类类药药 物物半半衰衰期期（b）特特 点点用用 法法红红霉霉素素（Brythromycin）1.4对对G（+）菌菌，军军团团菌菌衣衣原原体体，支支原原体体等等有有效效0.250.5Tid罗罗红红霉霉素素（Rxithromycin）13对对细细菌菌作作用用比比红红霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14员员环环克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7对对G（-）菌菌、军军团团菌菌、支支原原体体等等作作用用强强0.250.5Q12b地地红红霉霉素素（Dirithromycin）20
16、-50对对金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15员员环环阿阿齐齐霉霉素素（Azthromycin）12-14与与克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16员员环环罗罗他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用较较红红霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于红红霉霉素素0.20.3Qid42（三）氨基糖甙类（三）氨基糖甙类 、主要拮抗对象为革兰氏阴性杆菌，、主要拮抗对象为革兰氏阴性杆菌，包括一些比较耐药的条件致病菌如绿脓包括一些比较耐药的条件致病菌如绿脓杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、枸缘酸杆杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、枸缘
17、酸杆菌属、不动杆菌、产碱杆菌。菌属、不动杆菌、产碱杆菌。43 、对革兰氏阳性球菌的作用不如一、对革兰氏阳性球菌的作用不如一、二代头孢菌素。二代头孢菌素。、对厌氧菌完全无效。、对厌氧菌完全无效。44氨基糖甙类使用注意事项氨基糖甙类使用注意事项45 本类抗生素在呼吸道分泌物中其浓度仅，因而在治疗呼吸系统感染疾病中应联合用药；可与 内酰胺类、大环内酯类联合使用，但与头霉素联合时肾毒性多见，应注意。46重重 要要 氨氨 基基 甙甙 类类 抗抗 生生 素素 评评 价价 及及 用用 法法品 种主 要 特 点 及 评 价用 法庆 大 霉 素（G e n ta m y c in）耐 药 状 况 日 趋 严 重
18、，葡 萄 球 菌 的 的 耐 药 率6 5%左 右，假 单 胞 菌 属，不 动 杆 菌 属5 0%以上 耐 药，沙 门 氏 菌，志 贺 氏 菌 耐 药 率1 5%左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率3 0 5 0%肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一 次/日卡 那 霉 素（K a n a m y c in）对 结 核 杆 菌 易 产 生 耐 药，对 各 种 细 菌 耐 药 增多，有 的 达2 0 3 5%。肌 注 或 静 滴1.0 2.0 g 一 次/日阿 米 卡 里（A m ik a c in）抗 菌 作 用 较 卡 那 霉 素 强2 4 倍，对 金 葡（菌强5 倍，对 其 它
19、氨 基 甙 类耐 药 菌 部 分 有 效。肌 注 或 静 滴0.4 0.8 g 一 次/日妥 布 霉 素（T o b r a m y c in）与 庆 大 霉 素 相 似，耐 药 率 较 低，对 绿 脓 杆 菌的 效 能 比 庆 大 霉 素 强肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日奈 替 来 星（N e tilm ic in）抗 菌 作 用 比 庆 大 强，对 金 葡 菌 具 有 强 大 活性，对5 0%以 上 庆 大 耐 药 株 有 效，耳、肾毒 性 最 低。肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日47（四）喹诺酮类（四）喹诺酮类 、对革兰氏阴性杆菌的活性较
20、对革兰氏、对革兰氏阴性杆菌的活性较对革兰氏阳性阳性 球菌为强。球菌为强。、对分支杆菌属、衣原体属、支原体属、对分支杆菌属、衣原体属、支原体属、肠球菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠球菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等具有相当活性。等具有相当活性。、对脆弱性杆菌作用不强。、对脆弱性杆菌作用不强。48喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代药物药物萘定酸萘定酸吡派酸吡派酸氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星等等帕珠沙星帕珠沙星司帕沙星司帕沙星等等曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星等等抗菌谱抗菌谱 杆菌杆菌 杆菌为杆菌为主主 杆菌杆菌球菌球菌 杆菌杆菌球菌球菌厌氧菌
21、厌氧菌应用范围应用范围尿路感染尿路感染或肠道感或肠道感染染各系统感各系统感染染各系统感各系统感染染各系统感各系统感染染49（五）磺胺类和甲氧苄啶（五）磺胺类和甲氧苄啶 、磺胺异恶唑和磺胺嘧啶主要拮抗、磺胺异恶唑和磺胺嘧啶主要拮抗 对对象为脑膜炎球菌、溶血性链球菌、霍乱象为脑膜炎球菌、溶血性链球菌、霍乱弧菌。此外对衣原体、某些原虫（疟原弧菌。此外对衣原体、某些原虫（疟原虫、卡氏肺孢子虫等）有作用。虫、卡氏肺孢子虫等）有作用。50 、对伤寒杆菌、志贺菌属作用强，其他与、抗菌谱相似。51（六）四环素、氯霉素、林可霉（六）四环素、氯霉素、林可霉素素 四环素：由于耐药菌株增多，现少用。目前对于呼吸道感染
22、主要适应征为支原体、衣原体、立克次体的感染。52 氯霉素因副作用大已少用。氯霉素因副作用大已少用。林可霉素：主要用于革兰阳性球菌以林可霉素：主要用于革兰阳性球菌以与与厌氧菌的感染。厌氧菌的感染。53（七）抗厌氧菌药物（七）抗厌氧菌药物 、最常用抗厌氧菌药物是甲硝唑、替硝唑、克林霉素。、青霉素除脆弱类杆菌外的厌氧菌均有一定效果。、其他红霉素、利福平、头孢西丁、头孢美唑、亚胺配能也可采用。54（八）其它抗菌药物（八）其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，无抗原性，很用于细胞壁合成的早期，无抗原性，很少引起过敏。少引起过敏。万古霉素（去
23、甲万古霉素）对菌有强效，万古霉素（去甲万古霉素）对菌有强效，尤其对、。对菌无效。滴速过快可引起尤其对、。对菌无效。滴速过快可引起红人综合症。红人综合症。替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（），一天一次给药，仅用于菌感染。长（），一天一次给药，仅用于菌感染。55（九）、抗真菌药（九）、抗真菌药两性霉素两性霉素咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑伊曲康唑制霉菌素制霉菌素氟胞嘧啶氟胞嘧啶56三、下呼吸道感染的抗生素的三、下呼吸道感染的抗生素的选用方法选用方法致病菌明确，根据药敏选用抗生素。致病菌明确，根据药敏选用抗生素。致病菌不
24、明确，根据经验选用抗生致病菌不明确，根据经验选用抗生素。素。57致病菌明确，根据药敏选用抗生致病菌明确，根据药敏选用抗生素素、肺炎链球菌、溶血链球菌等革兰氏阳、肺炎链球菌、溶血链球菌等革兰氏阳性球菌首选青霉素。耐青霉素可选大环性球菌首选青霉素。耐青霉素可选大环内酯类和一代头孢菌素。产酶金葡菌首内酯类和一代头孢菌素。产酶金葡菌首选苯唑西林和氯唑西林。选苯唑西林和氯唑西林。58、大肠杆菌和肺炎杆菌首选二、三代头、大肠杆菌和肺炎杆菌首选二、三代头孢菌素，也可选喹诺酮类孢菌素，也可选喹诺酮类与与氨基糖甙类。氨基糖甙类。产气杆菌和阴沟杆菌首选氨基糖甙类，产气杆菌和阴沟杆菌首选氨基糖甙类，其次为三代头孢菌
25、素、喹诺酮类。其次为三代头孢菌素、喹诺酮类。59病原体病原体首选药物首选药物可选药物可选药物产酶金葡产酶金葡菌菌苯唑、氯苯唑、氯唑西林唑西林头孢唑啉、万头孢唑啉、万古霉素古霉素耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌万古霉素万古霉素喹诺酮类、亚喹诺酮类、亚胺配能胺配能肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素一代头孢菌素、一代头孢菌素、大环内酯类大环内酯类肠球菌肠球菌氨苄西林氨苄西林万古霉素氨万古霉素氨基糖甙类基糖甙类产气杆菌产气杆菌氨基糖甙氨基糖甙类类三代头孢菌素、三代头孢菌素、喹诺酮类、哌喹诺酮类、哌拉西林拉西林60奇异变奇异变形杆菌形杆菌哌拉西林哌拉西林三代头孢菌素三代头孢菌素绿脓杆绿脓杆菌菌氨基糖甙氨基糖甙
26、类、头孢类、头孢他啶他啶喹诺酮、哌拉西林、喹诺酮、哌拉西林、氨曲南氨曲南假单胞假单胞菌菌哌拉西林哌拉西林头孢他啶、喹诺酮、头孢他啶、喹诺酮、氨曲南氨曲南脆弱杆脆弱杆菌菌甲硝唑甲硝唑克林霉素、头霉素克林霉素、头霉素类类支原体支原体 大环内酯大环内酯喹诺酮类、四环素喹诺酮类、四环素卡氏肺孢子虫、戊米胺61致病菌不明确，根据经验选用致病菌不明确，根据经验选用抗生素抗生素、根据肺部感染的流行病学选用抗、根据肺部感染的流行病学选用抗 生素。生素。目前社区感染最多见的细菌是肺炎球菌，目前社区感染最多见的细菌是肺炎球菌，因此年轻患者社区感染首选青霉素。耐因此年轻患者社区感染首选青霉素。耐药或过敏者选用一代头
27、孢菌素、大环内药或过敏者选用一代头孢菌素、大环内酯类。酯类。62、老年肺心病患者常有混合细菌感染，、老年肺心病患者常有混合细菌感染，主张联合应用抗生素。主张联合应用抗生素。63、化脓性肺部感染首选苯唑青霉素或氯、化脓性肺部感染首选苯唑青霉素或氯唑青霉素、一代头孢菌素，无效时选用唑青霉素、一代头孢菌素，无效时选用有肯定疗效的去甲万古霉素。有肯定疗效的去甲万古霉素。64、院内顽固肺部感染以绿脓杆菌多见，、院内顽固肺部感染以绿脓杆菌多见，首选氧哌嗪青霉素，可合用氨基糖甙类首选氧哌嗪青霉素，可合用氨基糖甙类抗抗 生素。仍无效选用复达欣或氨曲南。生素。仍无效选用复达欣或氨曲南。65、混合厌氧菌感染加用甲
28、硝唑。、混合厌氧菌感染加用甲硝唑。、注意型菌的感染。其又称细胞壁缺陷、注意型菌的感染。其又称细胞壁缺陷菌，是慢性病灶反复发作的根源之一。菌，是慢性病灶反复发作的根源之一。首选红霉素、阿奇霉素。首选红霉素、阿奇霉素。、注意配合抗病毒治疗。、注意配合抗病毒治疗。66、有支原体感染可能者可试用大环内酯、有支原体感染可能者可试用大环内酯类、喹诺酮类抗生素。类、喹诺酮类抗生素。、注意识别真菌感染。、注意识别真菌感染。67、顽固院内肺部感染应注意菌膜形成，、顽固院内肺部感染应注意菌膜形成，此时首选阿奇霉素。此时首选阿奇霉素。、内酰胺类抗生素用药中应注意细菌内酰胺类抗生素用药中应注意细菌产酶耐药问题。产酶耐
29、药问题。68四、关于抗生素联合应用四、关于抗生素联合应用 联合用药的原则、繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂合用可获得协同作用。、静止期杀菌剂与快效抑菌剂合用可获得累加或协同作用。69、快效抑菌剂不宜与繁殖期杀菌剂合用，、快效抑菌剂不宜与繁殖期杀菌剂合用，以免减弱后者的抗菌活性。以免减弱后者的抗菌活性。、快效抑菌剂与慢效抑菌剂合用可获得、快效抑菌剂与慢效抑菌剂合用可获得累加作用。累加作用。、联合应用酶抑制剂能减少、联合应用酶抑制剂能减少内酰胺类内酰胺类抗生素的耐药性。抗生素的耐药性。70联合用药的适应症联合用药的适应症、致病菌未明确的严重肺部感染。、致病菌未明确的严重肺部感染。、单一抗菌药物不能控制的
30、严重感染。、单一抗菌药物不能控制的严重感染。、单一抗菌药物不能有效地控制的混合、单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。感染。、联合用药以减少毒性较大药物的剂量。、联合用药以减少毒性较大药物的剂量。71可能有效的抗菌药物联合可能有效的抗菌药物联合病原微生病原微生物物可能有效的抗菌药物联合可能有效的抗菌药物联合肠球菌肠球菌氨苄西林妥布霉素氨苄西林妥布霉素金葡菌金葡菌头孢唑啉或苯唑西林万头孢唑啉或苯唑西林万古霉素古霉素肺炎杆菌肺炎杆菌妥布霉素二、三代头孢妥布霉素二、三代头孢菌素或哌拉西林菌素或哌拉西林绿脓杆菌绿脓杆菌氨基糖甙类哌拉西林；氨基糖甙类哌拉西林；头孢他啶氨基糖甙头孢他啶氨基糖甙肠杆菌科肠杆
31、菌科氨基糖甙类哌拉西林或氨基糖甙类哌拉西林或二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素卡氏肺孢卡氏肺孢子虫子虫磺胺磺胺72五、耐药菌的治疗五、耐药菌的治疗73细菌耐药细菌耐药 全球性难题全球性难题年代年代 ()菌菌 葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药年代年代 ()杆菌杆菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等目前目前 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 多重耐药的杆菌：绿脓杆菌、多重耐药的杆菌：绿脓杆菌、超超广谱广谱内酰胺酶、内酰胺酶、经质粒介导的酶经质粒介导的酶 对三代头孢菌素耐药对三代头孢菌素耐药与与氨曲南耐药、氨曲南耐药、代表菌株为代表菌株为 大肠杆
32、菌和肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 型型内酰胺酶、染色体介导内酰胺酶、染色体介导74 内酰胺酶抑制剂特点内酰胺酶抑制剂特点 它高度特异性，只攻击它高度特异性，只攻击 内酰胺酶内酰胺酶 对人体细胞无毒性对人体细胞无毒性 使酶灭活是自杀型、不可逆的使酶灭活是自杀型、不可逆的 在低浓度时也有活性在低浓度时也有活性75 内酰胺酶抑制剂弱点内酰胺酶抑制剂弱点 对染色体头孢菌素酶无作用。对染色体头孢菌素酶无作用。在临床的肠杆菌属、弗在临床的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。劳地枸橼酸杆菌属此类。76 内酰胺药对酶的稳定性内酰胺药对酶的稳定性 肺炎球菌肺炎球菌产酶产酶屎肠球菌屎肠球菌产酶产酶高产型高
33、产型 株株？锌酶锌酶77目前临床应用的各种目前临床应用的各种内酰胺抗生素酶抑制剂一览内酰胺抗生素酶抑制剂一览阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸氨卞西林舒巴坦美洛西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦派拉西林他唑巴坦78超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶 随着第三代头孢菌素广泛应用，的细菌随着第三代头孢菌素广泛应用，的细菌越来越常见。越来越常见。大多数第三代头孢菌素可被水解失去大多数第三代头孢菌素可被水解失去活性。以较常产的大肠杆菌和肺炎克雷活性。以较常产的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为例，其产的比例在伯杆菌为例，其产的比例在或更高。或更高。79 第三代头孢菌素应用得越早、越普第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产
34、生的比例越高。遍的地区细菌产生的比例越高。有的学者建议，医院内细菌对第有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超过，三代头孢菌素的耐药率一旦超过，就应当暂停其使用而策略性更换药就应当暂停其使用而策略性更换药物。物。80各类抗生素对产细菌的体抗菌外活性各类抗生素对产细菌的体抗菌外活性()()抗生素抗生素 敏感率敏感率()中介率中介率()耐药率耐药率()()()()氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林 阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸 氨卞西林舒巴坦氨卞西林舒巴坦 美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦 头孢哌
35、酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 派拉西林他唑巴坦派拉西林他唑巴坦 81各类抗生素对产细菌的体抗菌外活性各类抗生素对产细菌的体抗菌外活性()()抗生素抗生素 敏感率敏感率 中介率中介率 耐药率耐药率 ()()()()()()头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶 头孢地嗪头孢地嗪 头孢吡肟头孢吡肟 头孢西丁头孢西丁 拉氧头孢拉氧头孢 伊米培能伊米培能 美罗培南美罗培南 复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 环丙沙星环丙沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 阿米卡星阿米卡星 82 产细菌之所以对酶抑制剂耐药，其原因之一可能与产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关。在此种情况下如增大药量仍可能是有效的。实验结果也表明，其中相当大的
36、比例是“中敏”，提示增大酶抑制剂或复合制剂的用量仍然可能有效。83治疗产细菌感染的抗生素选择治疗产细菌感染的抗生素选择 内酰胺抗生素内酰胺抗生素 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素头孢菌素（包括第四代）不推荐使用头孢菌素（包括第四代）不推荐使用非非 内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），类），但也可能通过其他机制产生耐药但也可能通过其他机制产生耐药84 内酰胺酶内酰胺酶85 内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类根据其编码基因的存在位置可分为：根据其编码基因的存在
37、位置可分为：.质粒型质粒型 内酰胺酶内酰胺酶 .染色体型染色体型 内酰胺酶内酰胺酶根据其表达水平是否能被根据其表达水平是否能被 内酰胺内酰胺抗生素等诱导可分为：抗生素等诱导可分为：.诱导性诱导性 内酰胺酶内酰胺酶 .非诱导性非诱导性 内酰胺酶内酰胺酶86 内酰胺抗生素对高产酶细菌的体外抗菌内酰胺抗生素对高产酶细菌的体外抗菌活性活性 高产酶的细菌对大多数高产酶的细菌对大多数内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素(包括青霉素类、头霉素类、包括青霉素类、头霉素类、单环类抗生素单环类抗生素与与绝大多数头孢菌素类）绝大多数头孢菌素类）均表现为耐药。均表现为耐药。第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹第四代头孢菌素头孢吡肟
38、、头孢匹罗以及碳青霉烯类抗生素对高产酶的罗以及碳青霉烯类抗生素对高产酶的细菌具有较好的抗菌活性。细菌具有较好的抗菌活性。抗抗 生生 素素敏感率敏感率()头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢唑肟头孢唑肟头孢他啶头孢他啶头孢匹罗头孢匹罗()头孢吡肟头孢吡肟()氨曲南氨曲南拉氧头孢拉氧头孢伊米培能伊米培能 ，()内酰胺抗生素对高产酶细菌的体个抗菌活性内酰胺抗生素对高产酶细菌的体个抗菌活性87产酶细菌感染的抗生素选择产酶细菌感染的抗生素选择第四代头孢菌素第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非对其敏感的非内酰胺类抗生内酰胺类抗生(如氨如氨基甙类、喹诺酮
39、类基甙类、喹诺酮类)，但也可能通，但也可能通过其他机制产生耐药过其他机制产生耐药88喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物的耐药问题的耐药问题 李家泰报告年月年月全国家医院分离出的大肠杆菌，平均耐环丙沙星者占，耐氧氟沙星，耐司帕杀星，耐曲伐沙星者。特别值得注意的是后两种喹诺酮药物，基本尚未在我国开始使用，但其耐药率竟超过环丙沙星，其原因只能归于交叉耐药性。89 为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展的如此迅速，其确切原因尚未清楚，除临床原因外，是否在饲养供人食用动物时滥用了喹诺酮类药物？很值得追究。90 耐药球菌的出现耐药球菌的出现与与其处理其处理广谱抗生素尤其是头孢三代的广泛使用带来的选择性压力，出现了
40、大量的耐药菌株耐万古霉素的肠球菌（）耐万古霉素的葡萄球菌 91治疗治疗目前国内可供选择的主要药物去甲基万古霉素万古霉素替考拉宁万古霉素是治疗、肠球菌的有效选择为了防止、的出现和流行，合理使用万古霉素很必要92()首选万古霉素，肾功能不佳首选万古霉素，肾功能不佳或用万古有严重反应者，可考虑或用万古有严重反应者，可考虑选择替考拉宁，亦可联合利福平选择替考拉宁，亦可联合利福平或氨基糖苷类。或氨基糖苷类。93肠球菌肠球菌 首选氨苄西林、青霉素等。首选氨苄西林、青霉素等。尿、粪肠球菌对上述药物耐药，尿、粪肠球菌对上述药物耐药，应选用万古霉素、替考拉宁，亦可应选用万古霉素、替考拉宁，亦可联合氨基糖苷类抗生
41、素。联合氨基糖苷类抗生素。注：（耐万古霉素肠球菌）注：（耐万古霉素肠球菌）94广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素过度使用后过度使用后过度使用后过度使用后的选择作用的选择作用的选择作用的选择作用G G G G-G+G+G+G+产产产产 ESBLsESBLsESBLsESBLs 的的的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌伯菌伯菌 等等等等高产高产高产高产 AmpCAmpCAmpCAmpC 酶的酶的酶的酶的肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏酸菌
42、属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏菌等菌等菌等菌等MRSAMRSAMRSAMRSA肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌难辨羧菌难辨羧菌难辨羧菌难辨羧菌对青霉素类对青霉素类对青霉素类对青霉素类,头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 耐药耐药耐药耐药对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药 耐耐耐耐药药药药碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类(部分有效部分有效部分有效部分有效)酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药(部分有效部分有效部分有效部分有效)氨基糖苷类
43、氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素95根据原理,合理选择使用方法和剂量96药代动力学药代动力学()()研究抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合研究抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。药效动力学药效动力
44、学()()研究药物的作用机制以研究药物的作用机制以与与药物浓度与药物效果、药药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。物毒性的关系。研究抗菌药抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药研究抗菌药抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须将药代动力学和药效动力学两者结合起来。将药代动力学和药效动力学两者结合起来。97（药效动力学）（药效动力学）将将“浓度浓度”限定为：达到最大杀菌效应的血药限定为：达到最大杀菌效应的血药浓度浓度药代动力学（）的变
45、化引起血药浓度的变化药代动力学（）的变化引起血药浓度的变化进而影响抗生素的疗效进而影响抗生素的疗效 浓度 效应98药代动力学参数 生物利用度生物利用度()()峰浓度峰浓度(，)达峰时间达峰时间(或或)表观分布容积表观分布容积()()半衰期半衰期()清除率清除率()()消除速率常数消除速率常数()()血药浓度血药浓度时间曲线下面积时间曲线下面积()()99浓度(mg/L)时间（小时）0最低血浆浓度（谷浓度）Cmin(Trough)最大血浆浓度（峰浓度）：Cmax(Peak)曲线下面积（AUC）MIC（游离药物的浓度大于最低抑菌浓度的时间）f TMIC曲线下面积最低抑菌浓度（）100 血药浓度或感
46、染组织的药物浓度超过细菌的时间（）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）以上给药间隔时间的血药浓度则达到最大杀菌效应。抗生素的血药浓度超过倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于时，细菌很快继续生长。最佳用药方案尽可能增大接触时间。101抗菌药药效动力学参数抗生素后效应抗生素后效应(，)是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍下，数量增加十倍(单位单位)所需的时间所需的时间(与对照组与对照组的差的差)。的大小反映抗生素作用后细菌再生长延。的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长
47、短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应抑制作用，故而又称持续效应()()对于球菌，所有抗生素都有；对于球菌，所有抗生素都有；对于菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长对于菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的的短或无见于短或无见于内酰胺类对菌，例外的是碳青霉烯内酰胺类对菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的延长。类，它们对绿脓假单胞菌的延长。102抗生素的分类 等将抗菌药分成两个基本的杀菌活性模等将抗菌药分成两个基本的杀菌活性模式，或称作为两个群式，或称作为两个群:浓度依赖的杀菌剂浓度依赖的杀菌剂 抗生素后效应长，浓度与杀
48、菌活性正相关，抗生素后效应长，浓度与杀菌活性正相关，主要参数为主要参数为 或或,如氨基甙类、喹诺酮类、如氨基甙类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等时间依赖的杀菌剂时间依赖的杀菌剂 杀菌率在低倍时即已饱和杀菌率在低倍时即已饱和(通常通常)，在此，在此浓度以上杀菌速度浓度以上杀菌速度与与强度不再增加，主要参强度不再增加，主要参数为数为，如，如内酰胺类，大环内酯类内酰胺类，大环内酯类(除外阿除外阿奇霉素奇霉素)、克林霉素等。、克林霉素等。103时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素104治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌治疗细菌感染时，除
49、根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的参数制定给药方案药物外，应参考药物重要的参数制定给药方案汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社年第一版：人民卫生出版社年第一版：研究显示，当研究显示，当内酰胺类药物内酰胺类药物的时间达给药间期的时，预期可达以上的时间达给药间期的时，预期可达以上的临床疗效的临床疗效当当的时间达给药间期的时，则预期可获得最佳细菌学疗效的时间达给药间期的时，则预期可获得最佳细菌学疗效延长延长的时间可达到最佳疗效的时间可达到最佳疗效105106药物浓度时间（小时）时间（小时）单倍剂量单倍剂量(g)2倍剂量倍剂量(g)n通过增
50、加每次给药量可增加n内酰胺药的每次给药量加倍的情况下，最高血药浓度（）大幅度提高，但增加有限。106增加每日给药次数是使最大化的更高效率增加每日给药次数是使最大化的更高效率的方法的方法以理论为指导的碳青霉烯的最佳给药方案，以理论为指导的碳青霉烯的最佳给药方案，即以获得较大即以获得较大 比值为目标，推荐分次进行给比值为目标，推荐分次进行给药药107 .、延长点滴时间或持续给药MIC ()()MICMIC108109时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法时间依赖性抗生素在重症感染患者的使用方法：每小时用药一次；每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在小时内以输液泵匀速泵
