1、最新人感染最新人感染HNHN禽流感禽流感诊疗方案诊疗方案 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控2最新人感染HN禽流感诊疗方案人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由由H7N9禽禽流感流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。概述概述3最新人感染HN禽流感诊疗方案 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控4
2、最新人感染HN禽流感诊疗方案自自2013年年3月底月底H7N9首次在我国发生感染人事件首次在我国发生感染人事件到到2017年年1月月16号，号，WHO 报告中国共有报告中国共有918例例实验室确诊病例，其中至少实验室确诊病例，其中至少359人死亡。人死亡。美国美国CDC称称H7N9死亡率可达死亡率可达40%2003年在捷克、日本、荷兰、美国曾分离到过H7N9，但从未有过感染人事件！2013年首次在中国感染人事件中分离到的年首次在中国感染人事件中分离到的H7N9与以往禽类中发现的与以往禽类中发现的H7N9完全不同，是一种重未完全不同，是一种重未出现过的新型禽流感病毒。出现过的新型禽流感病毒。5最
3、新人感染HN禽流感诊疗方案目前，我国处于人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9）疫情高发季节，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例 和新发疫情地区持续出现。为有效应对H7N9疫情，做好H7N9医疗救治有关工作，切实保障人民群众健康安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视医疗救治工作；二、科学开展医疗救治；三、加强医务人员培训；四、进一步加强医院感染管理工作。国家卫生计生委办公厅 2017年1月24日通通 知知6最新人感染HN禽流感诊疗方案容易发生显著容易发生显著变异；变异；易造易造成暴发流行或成暴发流行或 大流行大流行可感染人、禽、可感染人、禽、畜畜较少发生重大较少发生重大变异；变异；引起
4、中引起中等流行或小流等流行或小流行行仅可感染人仅可感染人一般不发生变一般不发生变异；异；主要以主要以散发形式，散发形式，一一般不引起流行般不引起流行可感染人、猪可感染人、猪神经氨酸酶神经氨酸酶1(N,11种亚型）种亚型）血凝素血凝素1(H,18种亚种亚型型)流感亚型2H5N1 死亡率死亡率60%H7N9 死亡率死亡率39%流感病毒流感病毒甲型甲型(A 型型)乙型乙型(B 型型)丙型丙型(C 型型)7最新人感染HN禽流感诊疗方案l禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。lH7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。l
5、普遍对热敏感，加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。8最新人感染HN禽流感诊疗方案l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据。l潜伏期：多为7天以内，也可长至10天l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。l高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。9最新人感染HN禽流感诊疗方案Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et al.WPSAR Vol
6、8,2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期l本次病例数增幅速度高于以往l影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道10最新人感染HN禽流感诊疗方案l2016年9月-2016年11月均为散发病例l2016年12月至2017年1月病例集中出现l仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例11最新人感染HN禽流感诊疗方案人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,n(%)87/97(90)659(85)活禽市场或与来自活禽市场
7、的禽类接触72/87(83)457(69)家庭或邻里养殖禽类10/87(11)163(25)职业暴露5/87(6)39(6)l四分之一感染者为农民l禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29(25)210(27)退休23(20)184(24)家务劳动或无业22(19)91(12)其他职业40(35)290(37)12最新人感染HN禽流感诊疗方案兰州大学第一医院 自2016年10月1日起，采集流感样病例标本263份CDC 流感实验室，流感病毒核酸检测阳性标本56份，均为季节 型H
8、3N2流感病毒 2015年同期采集流感样病例标本292份，阳性标本18份，其中B型流感8份、甲型H1N1流感6份、季节型H3N2流 感4份 2014年同期采集流感样病例标本262份，阳性标本98份，均为季节型H3N2流感病毒 2017-4-25 我省确诊我省确诊3例例H7N9病例病例13最新人感染HN禽流感诊疗方案 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断与治疗 H7N9防控14最新人感染HN禽流感诊疗方案15项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）发热 98%83.5%发热（中位数 ）39.139.0咳嗽 92.6%89.8%咳痰 70.5%
9、67.1%咯血 16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道症状13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉关节痛24.6%8.9%最新人感染HN禽流感诊疗方案u少数为轻症 (n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现u多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现人感染H7N9禽流感的两种临床类型16最新人感染HN禽流感诊疗方案人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n(%)87/97(90)506/592(8
10、6)发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2(13)1(04)发病到住院时间4(25)4(37)发病到确诊时间9(610)8(611)发病到进行抗病毒治疗时间5(46)6(48)l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%l仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗17*重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。最新人感染HN禽流感诊疗方案临床表现实验室检查18项目既往病例（n=285）
11、第五波病例（n=79）白细胞（平均值-/mm3）57804559 10000/mm3（%）10.5%11.4%4000/mm3（%）43.2%54.4%淋巴细胞计数（平均值）660681淋巴细胞800/mm3（%）76.1%75.5%血小板减低（%）33.0%28.3%LDH（平均值 umol/l）693.3742.6AST（平均值 U/l）122.2161Cr（平均值 U/l）98.5115.2CK（平均值 U/l）660.6582.9CRP（平均值 mg/l）87.7154.4PCT（中位数 ng/ml）0.370.55最新人感染HN禽流感诊疗方案19临床表现并发症及转归项目既往病例（n=
12、285）第五波病例（n=79）并发症 肺炎 100%96.2%ARDS 70.8%65.8%休克 34.4%21.5%入住ICU74.0%63.3%转归 好转出院72.5%32.6%自动出院1.3%在院35.4%死亡26.5%26.7%最新人感染HN禽流感诊疗方案影像学表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液20最新人感染HN禽流感诊疗方案早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病
13、第42天21最新人感染HN禽流感诊疗方案 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断和治疗 H7N9防控22最新人感染HN禽流感诊疗方案lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒
14、阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查23最新人感染HN禽流感诊疗方案诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例
15、临床表现病原学检测阳性重症病例符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗 呼吸频率30次分 脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。氧合指数250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和（或）定向障碍 血尿素氮7.14 mmol/L 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。24最新人感染HN禽流感诊疗方案易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、
16、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。l人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等 25最新人感染HN禽流感诊疗方案鉴别诊断主要依靠病原学检查l与其他流感病毒表现有细微差别特点H7N9H5N1PH1N1P年龄63(491)26(175).001 25(0100).001 合并基础疾病42/105(40%)11/104(11%).001 748/3485(21%).001 发热99/105(94%)75/102(74%).001 干咳17/105(16%)45/94(48%).001 咯血25/105(24%)5/61(8%).001
17、 淋巴细胞计数0.5(0.30.7)0.9(0.61.4).001 1(0.61.5).001 CRP 65（25-113）51（114.2-118.3）NA25.4（7.9-75.5）.001 低淋巴细胞血症比例88/99(89%)4/98(55%).001 1601/2891(55%).001 血小板减低比例80/104（77%）69/109（66%）NA1106/3066（36%）.001 LDH升高比例89/98(91%)17/21(81%)NA1617/2922(55%).001 26最新人感染HN禽流感诊疗方案（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据
18、患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。27最新人感染HN禽流感诊疗方案 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗28最新人感染HN禽流感诊疗方案被批准的抗流感病毒药物药物范围用药途径适用年龄（美国）病毒耐药主要副作用金刚烷胺（M2I）A型口服1yr普遍1中枢神经/血
19、糖金刚乙胺（M2I）A型口服1yr普遍1血糖/中枢神经奥司他韦（NAI）A+B型口服3wk罕有2血糖扎那米韦（NAI）A+B型 吸入5yr很少痉挛帕拉米韦（NAI）A+B型静脉输入无罕有血糖，WBC注：1 H3N2,pH1N1,部分 H5N1 和 H7N9;2 除了季节性H1N1,2008-929最新人感染HN禽流感诊疗方案神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量备注奥司他韦成人及1岁以上儿童75mg,po bid不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件 扎那米韦7岁以上人群10mg(分两次吸入)，q12h合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用帕拉米韦成人300-600
20、mg,iv qd支气管炎、咳嗽等、中 枢神经系统不良反应l抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长金刚烷胺类药物l金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗30最新人感染HN禽流感诊疗方案l虽然在有限的研究中高剂量(150 mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗l目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7
21、d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10 d)31最新人感染HN禽流感诊疗方案l考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗回顾性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗奥司他韦+帕拉米韦奥司他韦单药P抗病毒治疗到病毒转阴时间（天）76.50.67抗病毒治疗2天时病毒载量下降（log10/ul)0.69 0.00 0.06治疗后进展为ARDS比例28/36（77.78%）23/43（63.89%）0.30院内病死率17/39(43.59%)11/43（25
22、.58%）0.1132最新人感染HN禽流感诊疗方案纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58(45-68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗lCOX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率33l小剂量激素无明显影响最新人感染HN禽流感诊疗方案 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控35最新人感染HN禽流感诊疗方案防控与隔离l根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防
23、继发感染。具体措施参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定执行。l人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。36最新人感染HN禽流感诊疗方案37最新人感染HN禽流感诊疗方案1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。接触隔离的防护措施。2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规
24、范要求，及时正确进行手卫生。正确进行手卫生。4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。戴清洁手套，脱手套后洗手。（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。（3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目）对疑似或确
25、诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。镜、穿隔离衣。（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。（6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进
26、行清洁与消毒。的要求进行清洁与消毒。医务人员的防护医务人员的防护38最新人感染HN禽流感诊疗方案1.医用防护口罩效能可持续应用6h8h，遇污染或潮湿，应及时更换。2.离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒3.医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用；接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。4.防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。5.戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。防护用品使用注意事项防护用品使用注意事项39最新人感染HN禽流感诊疗方案标准预防的具体措施标准预防的具体措施 1.手卫生2.戴手套3.正确使用口罩、防护镜和面罩；4.适时穿隔离衣、防护服、鞋
27、套；5.污染的医疗仪器设备或物品的适当处理 6.急救场所需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法；7.医疗废物无害化处理 8.物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒 40最新人感染HN禽流感诊疗方案洗手要点洗手要点 1.七步洗手法清洗双手，保证揉搓时间。2.流动水下彻底冲洗，然后用纸巾擦干，或者用干手机干燥。3.如水龙头为手触式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。4.使用皂液洗手 41最新人感染HN禽流感诊疗方案用时用时40-60sec40-60sec42最新人感染HN禽流感诊疗方案手套手套 作用：预防医务人员变成传播微生物的媒介，既作用：预防医务人员变成
28、传播微生物的媒介，既防止医务人员将病人或环境中污染的病原在人群防止医务人员将病人或环境中污染的病原在人群中传播；也可以防止医务人员把自身手上的菌群中传播；也可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；转移给病人；戴手套不能替代洗手、脱去手套后应按程序洗手。戴手套不能替代洗手、脱去手套后应按程序洗手。根据不同的操作需要选择合适种类和规格的手套根据不同的操作需要选择合适种类和规格的手套 当接触患者血液、体液、分泌物、呕吐物及污染当接触患者血液、体液、分泌物、呕吐物及污染物品时，应带清洁手套。物品时，应带清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时
29、应戴无菌手套。时应戴无菌手套。43最新人感染HN禽流感诊疗方案戴手套注意事项戴手套注意事项一次性手套应一次性使用诊疗不同的患者之间应更换手套注意正确脱戴无菌手套，防止手套污染。手套破损时应及时更换44最新人感染HN禽流感诊疗方案口罩口罩45最新人感染HN禽流感诊疗方案注意方向注意方向内外分开内外分开上下分开上下分开46最新人感染HN禽流感诊疗方案口罩选用原则口罩选用原则根据不同的操作要求选择一般诊疗活动中可佩戴一次性医用口罩在手术室工作或护理免疫功能低下的病人时、进行体腔穿刺时应戴医用外科口罩。在感染性疾病科以及发热门诊，应佩戴医用外科口罩。肺结核门诊以及收治病区的医务人员应佩戴医用防护口罩4
30、7最新人感染HN禽流感诊疗方案口罩的正确佩戴方法口罩的正确佩戴方法.头带分别绑于头顶后及颈后。头带分别绑于头顶后及颈后。.完成时，口罩必须覆盖鼻至下完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。巴，紧贴面部。48最新人感染HN禽流感诊疗方案N95口罩佩戴方法口罩佩戴方法.按面型选择普通按面型选择普通/细码型号，拉松细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。头带。金属软条向上，将手穿过头带。.戴上口罩，头带分别置于头顶后及戴上口罩，头带分别置于头顶后及颈后。颈后。.将双手的食指及中指由中央顶部将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。向两旁同时按压金属软条。.检查检查 正确检查：正确检查：以双手轻按口罩，然后刻意以双手轻按口罩，然后刻意呼气，空气应该不会从口罩边缘泄呼气，空气应该不会从口罩边缘泄漏。漏。负压检查：负压检查：以双手轻按口罩，然后刻意以双手轻按口罩，然后刻意吸气，口罩中央会稍凹陷。吸气，口罩中央会稍凹陷。49最新人感染HN禽流感诊疗方案摘口罩方法摘口罩方法50最新人感染HN禽流感诊疗方案51最新人感染HN禽流感诊疗方案
