1、中枢神经系统感染 唐雯医学课件园 目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则2、几种中枢神经系统感染的脑脊液特点了解：化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因、病理、发病机理学时：2学时医学课件园 化脓性脑膜炎 医学课件园 小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中神经系统检查困难前囟的存在神经反射：新生儿暂时性反射浅反射 提睾反射4-6个月腹壁反射 1岁病理征出现的时间：2岁小儿脑脊液正常值医学课件园 病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次体检38.5，P160次/分，R40次/分，头围40，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大
2、等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性诊断？治疗？医学课件园 概述概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病临床特征 发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液改变医学课件园 病原学 常见病原（）及与年龄的关系肺炎链球菌()脑膜炎球菌()流感嗜血杆菌()最长见最长见,占占2/3金黄色葡萄球菌（）革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（）2月幼婴和免疫缺陷者多见月幼婴和免疫缺陷者多见医学课件园 脑膜炎球菌医学课件园 肺 炎 链球 菌医学课件园 流 感 嗜 血 杆 菌医学课件园 邻近组织器官感染中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮
3、肤窦道入侵途径及发病机制()呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎医学课件园 病理 细菌毒素、炎症细胞因子作用于：部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死灶状出血闭塞性小血管炎灶状脑梗塞医学课件园 临床表现()发病年龄90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰季节肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见起病情况急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现医学课件园 临床表现()年长儿典型临床表现症状感染
4、和脑功能障碍高热 烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍反复惊厥颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性颅压增高症状体征头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等医学课件园 脑膜炎颈项强直、布氏征阳性医学课件园 临床表现()婴幼儿起病隐匿缺乏典型症状和体征(颅内压增高 脑膜剌激征不明显)体温可高可低，体温不升惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、体征颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹医学课件园 不同年龄组化脓性脑膜炎临床表现对照医学课件园 几种常见的化脓性脑膜
5、炎的临床特点医学课件园 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑医学课件园 实验室检查 血象升高，以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据压力外观混浊常规(1000，20%250)N生化(2，蛋白定量 400（确诊依据）头颅B超、和可协助诊断原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血医学课件园 并发症及后遗症 雨林木风1医学课件园 幻灯片 27雨林木风1雨林木风,2009-6-5医学课件园 并发症及后遗症硬膜下积液医学课件园 并发症及后遗症 脑膜炎症反应医学课件园 并发症及后遗症 脑室管膜炎(主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液细
6、胞数 50106,中性粒细胞为主糖定量 400(确诊依据）头颅B超、医学课件园 并发症及后遗症其他并发症及后遗症抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆渗透压降低，加剧脑水肿，引起惊厥、意识障碍加重。脑积水脑脓肿癫痫，智力低下、听力损伤、视力障碍医学课件园 诊断与鉴别诊断 早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症医学课件园 诊断与鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎医学课件园 鉴别诊断 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌起病 急性急性亚急性缓起中毒征 重较轻重较轻征 重较轻颅N损伤头
7、痛显著病情进展 快快较快/缓缓慢病史 感染前驱症接触饲养鸽子医学课件园 脑脊液改变特点压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 其它化脓性 不同 数百数千,或明显 明显G染色见染色见程度 多核为主 致病菌结核性不同数十数百,或明显明显 抗酸染色氯化物 程度淋巴为主结核菌 病毒性不同正常数百,正常或轻度正常特异程度淋巴为主隐球菌高或数十数百,或明显明显墨汁染色很高淋巴为主隐球菌医学课件园 治疗原则选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足医学课件园 治疗 抗生素选择早期经验性治疗 三代头孢+万古霉素肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、(氯霉素)、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程1014天流感杆菌脑膜炎葡萄
8、球菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程34周哌拉西林、氨基糖甙类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗医学课件园 治疗 其他治疗肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连对症治疗降温降颅压止痉20甘露醇、速尿鲁米那、安定、丙戊酸支持治疗：营养、丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡医学课件园 治疗原则并发症治疗 硬膜下积液穿刺放液、抗生素应用、外科 脑室炎 穿刺放液脑室内局部抗生素应用医学课件园 该病人的诊断及治疗诊断治疗化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫万古霉素头孢曲松糖肽类药
9、物 利奈唑胺医学课件园 病毒性脑炎和脑膜炎 医学课件园 概述多种病毒引起 的颅内急性炎症炎症过程在脑膜病毒性脑膜炎炎症过程在脑实质病毒性脑炎大多患者具有病程自限性医学课件园 病原学 大部分病例不易找到明确病原常见病原：1314 能确认病原80为肠道病毒虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒医学课件园 发病机理病理病毒（肠道、呼吸道、出疹疾病）淋巴系统血液（虫媒病毒直接进入）定居脏器（颅外）血脑屏障对脑膜、脑组织破坏、免疫反应（脱髓鞘、血管及周围脑损害）医学课件园 临床表现 病毒性脑膜炎感染中毒症状 发热、呕吐、软弱、嗜睡少有意识障碍和惊厥脑膜刺激征定位体征少自限性过程，病程1-2
10、周医学课件园 临床表现病毒性脑炎病变在脑实质1、弥漫性大脑病变反复惊厥、高热、不同程度意识障碍、肢体瘫痪、脑疝2、额叶皮层区运动区 反复惊厥，癫痫的表现3、额叶底部、边缘系统 精神情绪异常，精神症状，多见于单纯疱疹病毒脑炎（也叫急性包涵体脑炎），常合并惊厥、昏迷，病死率高病程2-3周，大部分恢复，少数遗留后遗症医学课件园 辅助检查 脑电图：弥漫性或局限性慢波背景，偶伴棘波、棘慢综合波脑脊液：白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白、糖和氯化物正常病毒学检查：特异性抗体检查、双份血清恢复期升高4倍以上医学课件园 诊断及鉴别诊断 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎综合征（脑病合并内脏脂肪变性）肝功明显异常无黄疸、血糖降低等特点、起病后35天病情不再进展、医学课件园 治 疗缺乏特异性治疗对症治疗降温 可采用亚冬眠疗法降颅压止痉支持治疗维持体内水电解质酸碱平衡医学课件园 治 疗抗病毒治疗无环鸟苷（）510次，Q8h丙氧鸟苷（）5次，Q12h主要对单纯疱疹病毒作用最强 疗程10-14天医学课件园 思考题1、化脓性脑膜炎的典型临床表现2、小婴儿及新生儿化脓性脑膜炎的特点3、化脓性脑膜炎常见的并发症4、几种常见病原菌脑膜炎临床及脑脊液的鉴别医学课件园
