1、 东南大学附属中大医院危重病医学科东南大学附属中大医院危重病医学科郭凤梅郭凤梅CRRTCRRT在在 重症感染和感染性重症感染和感染性休克中的应用休克中的应用定义发病机制治疗 -CRRT治疗内容提要内容提要定定 义义Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)At least 2 of the following 4 conditions:Oral temperature 38o or 20 breaths/min or PaCO2 of 90 beats/min WBC 12,000/uL or 10 percent bandsSepsis Sev
2、ere sepsisSIRS that has a proven or suspected microbial etiology Sepsis with one or more signs of organ dysfunctionhypoperfusion,or hypotension such as metabolic acidosisacute alteration in mental status,oliguria,coagulation abnormalities or adult respiratory distress syndromeSevere sepsis =Sepsis+o
3、rgan functionSeptic shock =Sepsis+hypotension感染的全过程感染的全过程院内感染发生率院内感染发生率普通病房中病人普通病房中病人:6-17%重症感染与重症感染与MODSMODS重症感染常并发重症感染常并发MODSMODS心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是器官衰竭死亡率是2020随器官衰竭数量增加，死亡率逐渐上随器官衰竭数量增加，死亡率逐渐上升，合并升，合并4 4个器官衰竭患者死亡率达个器官衰竭患者死亡率达100100Deitch EA.Surg Clin N Am,1999,79:1471-88Rangel
4、-Frausto,M,et al.JAMA,1995,273:117-123 感染与重症感染对患者预后的影响感染与重症感染对患者预后的影响MODS对患者预后的影响对患者预后的影响定义发病机制治疗 -CRRT治疗内容提要内容提要炎症反应学说炎症反应学说重症感染至感染性休克和重症感染至感染性休克和MODSMODS的发病机制的发病机制The acute inflammatory responseA complex series of cellular,immune and metabolic responses which have evolved to be protective and prom
5、ote repair processesStimuli of inflammation Infection Burns Toxins Pancreatitis Surgery Malignancy Trauma Poisoning Ischaemia/reperfusionInflammatory mediator releaseInjury，infection参与参与SIRSSIRS和和MODSMODS的可溶性介质的可溶性介质体液性介质体液性介质细胞性介质细胞性介质补体补体TNF-凝血系统凝血系统IL-1，IL-6，IL-8激肽系统激肽系统血小板活化因子血小板活化因子 NO花生四烯酸代谢产物
6、花生四烯酸代谢产物氧自由基氧自由基抗炎介质抗炎介质IL-10等等概述发病机制治疗 -CRRT治疗内容提要内容提要重症感染和感染性休克的治疗重症感染和感染性休克的治疗 感染病灶的引流感染病灶的引流 早期合理的抗生素应用早期合理的抗生素应用 改善器官灌注改善器官灌注 器官功能支持器官功能支持 炎症调控炎症调控-重症感染的治疗转归重症感染的治疗转归感染感染(细菌细菌/毒素毒素)组织损组织损伤伤全身炎症反应和全身炎症反应和CARS引流、抗生素治疗引流、抗生素治疗引流、抗生素治疗引流、抗生素治疗引流、抗生素治疗引流、抗生素治疗细菌有效清除，细菌有效清除，感染控制，炎症感染控制，炎症反应局限反应局限细菌有
7、效清除，细菌有效清除，感染控制感染控制感染未控感染未控制制康复康复炎症反应放大炎症反应放大MODS引流、抗生素治疗引流、抗生素治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗CVVHCVVH通过对流清除中小分子炎症通过对流清除中小分子炎症介质介质(30-40(30-40KD)KD)，另外还有滤过另外还有滤过膜的吸附作用膜的吸附作用CRRTCRRT在重症感染和感染性休克中在重症感染和感染性休克中的作用的作用重症感染和感染性休克部分主要炎症重症感染和感染性休克部分主要炎症介质的分子量介质的分子量介质介质分子量分子量(KD)TNF 单体单体17TNF 三聚体三聚体51IL-626IL-1 17IL-88C3a9C5a1
8、1D因子因子PAF230.6内皮素内皮素-1花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物缓激肽缓激肽小分子小分子0.61.06CVVHCVVH对重症感染炎症介质的影响对重症感染炎症介质的影响 目的：目的：CVVH对重症感染炎症介质的清除对重症感染炎症介质的清除 方法：方法：检测患者与健康志愿者血滤开始检测患者与健康志愿者血滤开始(t0)与血滤与血滤60min(t60)滤器前滤器前(afferent)滤器后滤器后(efferent)与超与超滤液中炎症介质的浓度。滤器为金宝滤液中炎症介质的浓度。滤器为金宝FH66D，聚酰胺膜，超滤率聚酰胺膜，超滤率2L/hHoffmann JN,et al.Kidney
9、International,1995,48:1563-1570CVVHCVVH对重症感染炎症介质的影响对重症感染炎症介质的影响重症感染重症感染患者患者IL-1(pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8(pg/ml)TNF (pg/ml)C3a(ng/ml)C3(mg/ml)C5a(ng/ml)TCC(ng/ml)滤器后浓度滤器后浓度To66.021091143933.14676.90.72326.582966T6063.241127144728.55545.4*0.72825.653362超滤液浓度超滤液浓度T011.9c630c140.9c0.446ct60cc604c103.7*c0.18
10、3*c*与与t0相比，相比，P0.01，c没有检测到没有检测到CVVHCVVH对重症感染炎症介质的影响对重症感染炎症介质的影响健康健康志愿者志愿者IL-1(pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8(pg/ml)TNF (pg/ml)C3a(ng/ml)C3(mg/ml)C5a(ng/ml)TCC(ng/ml)滤器后浓度滤器后浓度To0c41.2c54.820.4879.70363T600c31c33.91*0.4958.82769超滤液浓度超滤液浓度T0Cc30C18.22c0.552ct60CccC7.99*c0.059*cHoffmann JN,et al.Kidney Internati
11、onal,1995,48:1563-1570 聚酰胺膜具有较好的生物相容性，不刺激机体聚酰胺膜具有较好的生物相容性，不刺激机体产生大量的炎症介质产生大量的炎症介质 CVVHCVVH可以部分清除可以部分清除IL-1IL-1，IL-8IL-8，C3aC3a和和C5aC5a CVVHCVVH对炎症介质的清除作用除与炎症介质的分对炎症介质的清除作用除与炎症介质的分子量有关外，还与炎症介质的蛋白结合率、活子量有关外，还与炎症介质的蛋白结合率、活性状态、跨膜压等有关性状态、跨膜压等有关 CVVHCVVH对血滤前后炎症介质浓度无显著影响，可对血滤前后炎症介质浓度无显著影响，可能与能与CVVHCVVH超滤率较
12、低导致的清除效率低有关超滤率较低导致的清除效率低有关CVVHCVVH对重症感染炎症介质的影响对重症感染炎症介质的影响Hoffmann JN,et al.Kidney International,1995,48:1563-1570滤器膜对各种炎症介质的影响滤器膜对各种炎症介质的影响介质介质分子量分子量(KD)LPSTNF 单体单体1000 17.4TNF 三聚体三聚体5560IL-626IL-1 17IL-88C3a9C5a11D因子因子PAF230.6滤器膜的影响滤器膜的影响超滤液中超滤液中吸附吸附吸附吸附/滤过滤过-+吸附吸附-？吸附吸附/滤过滤过+吸附吸附/滤过滤过+？吸附吸附/滤过滤过+
13、吸附吸附/滤过滤过+吸附吸附/滤过滤过+吸附吸附吸附吸附/滤过滤过-+低流量低流量CRRTCRRT对重症感染和感染性休克对重症感染和感染性休克疗效的影响疗效的影响Low-flow hemofiltration作者作者动物模型动物模型治疗量治疗量主要结果主要结果Stein内毒素休克猪内毒素休克猪20ml/kg/h血流动力学无改善血流动力学无改善Gomez大肠杆菌感染狗大肠杆菌感染狗16ml/kg/h血流动力学无改善血流动力学无改善Gomez大肠杆菌感染狗大肠杆菌感染狗27ml/kg/h心肌收缩力增强，其心肌收缩力增强，其他血流动力学无改善他血流动力学无改善Freeman感染性休克狗感染性休克狗6
14、00ml/h血流动力学和存活率血流动力学和存活率无改善无改善Murphey内毒素休克猪内毒素休克猪33ml/kg/h心肺功能无改善心肺功能无改善低流量低流量CVVHCVVH在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用 目的：目的：探讨探讨CVVHCVVH对重症感染部分炎症对重症感染部分炎症 介质和器官功能的影响介质和器官功能的影响 随机、控制研究随机、控制研究 2424例早期重症感染或感染性休克患者例早期重症感染或感染性休克患者 随机进行随机进行4848hCVVH(2L/hhCVVH(2L/h，AN69AN69膜，膜，1.21.2m m2 2)或不进行或不进行CVVHCVVHBellomo R
15、,et al.CCM,2002,30:100-106C3a和和C5a的变化的变化低流量低流量CVVHCVVH在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用IL-6和和IL-8的变化的变化低流量低流量CVVHCVVH在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用IL-10和和TNF 的变化的变化低流量低流量CVVHCVVH在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用低流量低流量CVVHCVVH在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用低流量低流量CVVHCVVH在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用血管活性药物的应用时间血管活性药物的应用时间机械通气时间机械通气时间低流量低流量CVVHCVV
16、H在重症感染中的临床应用在重症感染中的临床应用ICU住院时间住院时间低流量低流量CVVH不显著改善重症感染不显著改善重症感染和感染性休克动物与患者的血流动和感染性休克动物与患者的血流动力学状态和预后力学状态和预后Object:evaluate hemodynamic and kinetics of TNF,IL1 and IL6 in septic shock patients and ARF undergoing CVVHF over 24-hourMethods:11 Patients,AN69,blood flow rate 240 mL/min and UF 1.65 0.33 L/h
17、.MAP,PVR,SVR,CO before and after 2h,4h,6h,12h and 24 h of CVVHF.the pre-and postfilter lines and ultrafiltrate samples collected for the of TNF,IL-1 and IL6 CVVH improves hemodynamics in septic shock without modifying TNF*and IL6 plasma concentrations Klouche K,et al.J NEPHROL 2002;15:150-157 血流动力学结
18、果血流动力学结果 temp CHeart rate beat/mMAP mmHgMPAP mmHgCI l/min/m2ISVR dyne/s/cm5IPVR dyne/s/cm5t0h38.2 0.24114 2267.3 6.634.9 2.15 0.75711 153258 75t2h37.2 0.27*118 1877.3 6.933.7 2.74.7 0.72956 228247 54.4t4h37.0 0.27*120 2094.2 6.6*36.9 4.24.7 0.631353 309*290 74t6h36.7 0.27*124 1684 6.6*37.9 2.44.7 0.
19、61177 202298 69t12 h36.8 0.24*115 15101.3 8*40 3.94.9 0.61324 325*276 69t24 h36.6 0.24*119 2189.3 5.4*37.7 4.25.5 0.51200 100*205 28.4P0.05ns0.05nsns7.3 d)4 hrs,50%reduction in EP“responders”:attained four goals(11 of 20)“nonresponders”:did not(9 of 20)ResultsBase:age,APACHE II,predicted risk of dea
20、th,SAPS II,epinephrine requirement no differencesuTwenty-Eight-Day Survival:9 of 11 responder survived 9 nonresponders died by T24 uBody weight:responders(66.28.4)kg nonresponders(82.613.4)kg,(p .0031)uUltrafiltrate:responders(0.530.07)L/kg nonresponders(0.430.07)L/kg,(p .0031)uDelay time:responders
21、 6.5 hrs nonresponders 13.8 hrs(p .01)Responder was associated with:delay time,body weight,and ultrafiltrate doseResultsSTHVH may be of major therapeutic value in the treatment of intractable septic shockEarly initiation of therapy and adequate dose may improve hemodynamic and metabolic responses an
22、d 28-day survival q目的：目的：评估高流量血滤对感染性休克患者血流动力学和细胞因评估高流量血滤对感染性休克患者血流动力学和细胞因子的影响子的影响q方法：方法：随机随机cross-over试验，试验，11例患者随机接受例患者随机接受8h HVHF(6L/h)(AN69滤器，滤器，1.6m2)或或8h CVVH(1L/h)(AN69滤器，滤器，1.2m2)q检测指标：检测指标：血流动力学、去甲肾上腺素需要量、血清血流动力学、去甲肾上腺素需要量、血清C3a、C5a、IL-2、IL-8、IL-10和和TNF的含量的含量高流量血滤在感染性休克患者中的作用高流量血滤在感染性休克患者中的作
23、用Bellomo R,et al.Intensive Care Med,2001,27:978-986结果：结果：HVHF组与组与CVVH组期间组期间CVP、CI、PAWP和和 液体平衡均无显著差异液体平衡均无显著差异C3a,C5a,IL-10在治疗在治疗 2 h内均显著降低，内均显著降低，C3a 和和C5a在在 HVHF期间降低更为明显期间降低更为明显(p 70mmHg，HVHF组去甲肾上腺素需组去甲肾上腺素需 要量显著低于要量显著低于CVVH组组(分别较血滤前降低分别较血滤前降低10.5 ug/min和和1.0ug/min，P=0.02)高流量血滤在感染性休克患者中的作用高流量血滤在感染性
24、休克患者中的作用Bellomo R,et al.Inten Care Med,2001,27:978-986高流量血滤部分清除感染高流量血滤部分清除感染性休克患者血清中补体成性休克患者血清中补体成分，显著降低患者去甲肾分，显著降低患者去甲肾上腺素的用量上腺素的用量Impact of high volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock Study design:24 patients with septic shock,with dysfunction of more than
25、 two organs HVCVVH:ultrafiltration rate between 40 ml/kg/hr and 60 ml/kg/hr for 96hours Primary end point:mortality at 28 dayslAll patients,increase in hemodynamic parameters was statistically significant(p0.05)lWith a significant decrease in norepinephrine doses(p 0.05).lThe predicted 28 day mortal
26、ity by severity scores was more than 70%lThe mortality in the hemofiltration group was 46%(p 0.075)ASAIO Journal.50(1):102-9,2004 Jan-Feb 不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰竭的少尿急性肾衰患者的影响竭的少尿急性肾衰患者的影响 随机、控制双中心研究随机、控制双中心研究 患者分组：患者分组：EHV EHV组：出现少尿前开始，超滤率组：出现少尿前开始，超滤率72-9672-96L/24hL/24h ELV ELV组：出现少尿前开始，超
27、滤率组：出现少尿前开始，超滤率24-3624-36L/24hL/24h LLV LLV组：出现少尿后开始，超滤率组：出现少尿后开始，超滤率24-3624-36L/24hL/24h (1.9m (1.9m2 2纤维素三醋酸脂中空纤维膜纤维素三醋酸脂中空纤维膜)比较指标：比较指标：2828天生存率、天生存率、ICUICU与住院生存率与住院生存率Bouman CSC,et al.CCM,2002,30:2205-2211不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰竭的少尿急性肾衰患者的影响竭的少尿急性肾衰患者的影响不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰竭
28、的少尿急性肾衰患者的影响竭的少尿急性肾衰患者的影响不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰不同时期、流量血滤对伴呼吸循环衰竭的少尿急性肾衰患者的影响竭的少尿急性肾衰患者的影响Renal replacement 背景：背景：Severe sepsis 和和septic shock合并急性合并急性肾功能衰竭患者，推荐采用持续性静脉肾功能衰竭患者，推荐采用持续性静脉-静静脉血液滤过或间歇血液透析进行肾脏替代脉血液滤过或间歇血液透析进行肾脏替代治疗，其中血流动力学不稳定的患者采用治疗，其中血流动力学不稳定的患者采用持续血液滤过更有利于液体管理持续血液滤过更有利于液体管理 推荐级别：推荐级别：B级级Guidel
29、ines for the Managenment of Severe Sepsis and Septic Shock Intensive Care Med 2004,30:536-555总总 结结lSIRS在重症感染和感染性休克的发生、发展中发在重症感染和感染性休克的发生、发展中发挥重要作用挥重要作用lCVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量增加滤过面积克部分炎症介质，清除程度随流量增加滤过面积等的增加而增强等的增加而增强l大多数动物和临床实验表明，低流量大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不能不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后lHVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确进一步明确l一旦明确严重感染性休克应在一旦明确严重感染性休克应在68hrs内开始内开始CRRT治疗治疗THANK YOU
