1、第二节骨与关节感染优选第二节骨与关节感染 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染化脓性细菌感染.化脓性骨髓炎 化脓性细菌感染 涉及骨膜，骨质，骨髓。按感染途径分类按感染途径分类 血源性感染血源性感染血源性骨髓炎血源性骨髓炎 创伤性感染创伤性感染创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎 蔓延性感染蔓延性感染外来性骨髓炎外来性骨髓炎按临床表现分类按临床表现分类l急性骨髓炎急性骨髓炎l慢性骨髓炎慢性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎1.概述：概述：（1）致病菌为金葡多见；）致病菌为金葡多见；（2）感染途径；）感染途径；（3）青少年多见，男
2、性多见；）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；的干骺端；致病菌 1 1、溶血性金黄色葡萄球菌、溶血性金黄色葡萄球菌 2 2、乙型链球菌、乙型链球菌 3 3、白色葡萄球菌、白色葡萄球菌 近年来，大肠杆菌发病增加近年来，大肠杆菌发病增加 诱因诱因 1 1、潜在感染灶，抵抗力下降。、潜在感染灶，抵抗力下降。2 2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终 末性动脉，末性动脉，3 3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留 4 4、干骺端易扭伤和挫伤、干骺端易扭伤和挫伤畸形和病理骨折，并有利于炎症消软组织
3、炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；其次为白色葡萄球菌、淋球性双球菌、肺炎球菌和肠球菌（3）青少年多见，男性多见；3 阻止急性骨髓炎转变为全身症状与局部症状关系2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织细菌入侵关节内途径（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。早期以破坏和坏死为主，血源性感染血源性骨髓炎化脓性关节炎手术治疗宜早，最好在抗生素治疗病因 机体抵抗力 局部抵抗力 细菌的毒力病理病理病理病理脓肿形成脓肿形成骨壳形成骨壳形成骨坏死，死骨形成骨坏死，死骨形成修复修复 病理特点病
4、理特点 骨质破坏、坏死和由此诱发的修骨质破坏、坏死和由此诱发的修 复反应（骨质增生）同时并存。复反应（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。后期以增生为主。急性血源性骨髓炎的演变急性血源性骨髓炎的演变 临床表现临床表现 1 1、好发于儿童的干骺端以胫骨、好发于儿童的干骺端以胫骨 上段和股骨下段最多见上段和股骨下段最多见 2 2、发病前多有外伤或其它感染、发病前多有外伤或其它感染 3 3、起病急、中毒病状重、起病急、中毒病状重2、关节腔内注射抗生素1、溶血性金黄色葡萄球菌左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为发病3个半月照片。3、肢体增粗及变形（3）青少年多见，男
5、性多见；3、起病急、中毒病状重1、早期只可见关节周围软组织阴影X线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化临床表现软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成急性血源性骨髓炎的演变3、白色葡萄球菌近年来，大肠杆菌发病增加局部症状与疼痛的关系者，清取大块死骨会造成骨不连或涉及骨膜，骨质，骨髓。早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留临床表现（3期）骨膜下脓肿前期 骨膜下脓肿期 骨膜破裂期 全身症状与局部症状关系全身症状与局部症状关系 局部症状与疼痛的关系局部症状与疼痛的关系 急性骨髓炎对邻近关节的影响急性骨髓炎对邻近关节的影响诊
6、断诊断临床临床检查检查白细胞计数增高白细胞计数增高血培养血培养局部脓肿分层穿局部脓肿分层穿刺刺X线检查线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。髓炎的敏感性也不高。右胫骨急性骨髓右胫骨急性骨髓炎早期，可见软炎早期，可见软组织密度较正常组织密度较正常者升高且肿胀，者升高且肿胀，软组织内肌肉间软组织内肌肉间隙层次模糊
7、。骨隙层次模糊。骨质改变不明显。质改变不明显。X线表现：线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（死骨（sequestration）。骨质破坏是）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。度不高。死骨特点是密度非常高。骨膜反应2 减少毒血症症状，（3）青少年多见，男性多见；急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查临床表现左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。金黄色葡萄球菌及
8、混合感染一、病因：金黄色葡萄球菌，占85%。抗生素治疗，早期足量联合用药3 骨骼变形，皮肤恶变一、病因：金黄色葡萄球菌，占85%。局部治疗1、好发于儿童的干骺端以胫骨1、好发于儿童的干骺端以胫骨病理清除死骨、炎性肉芽组织早期：关节间隙增宽，关节端骨质疏松3 阻止急性骨髓炎转变为1、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。病史：急性或慢性骨髓炎病史，时间20年低毒性感染（隐匿性）2 骨壳、窦道形成 左胫骨急性骨左胫骨急性骨髓炎早期，发髓炎早期，发病病22天，可见天，可见软组织肿胀，软组织肿胀，骨质改变不明骨质改变不明显，但仔细观显，但仔细观察可见胫骨上察可见胫骨
9、上端干骺端密度端干骺端密度略不均匀，是略不均匀，是骨质开始破坏骨质开始破坏的征象。的征象。左胫骨急性骨髓炎左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病进展期，为发病40天照片，软组织肿天照片，软组织肿胀已经不明显，骨胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。质不规则缺损。左胫骨血源性骨左胫骨血源性骨髓炎，此为发病髓炎，此为发病80天照片。胫骨天照片。胫骨干髓质和皮质骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明骨质破坏更加明显，胫骨上端出显，胫骨上端出现死骨。现死骨。死骨死骨CT和和MRI：CT的诊断要点同的
10、诊断要点同X线，但可发现更线，但可发现更小的病变。小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。腔内和软组织内的范围。MRI诊断骨髓炎诊断骨髓炎诊断诊断高热与毒血症高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛局部压痛白细胞计数增高白细胞计数增高MRI检查检查鉴别诊断鉴别诊断l软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查描检查l风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检查查l急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查消失，穿刺检查lE
11、wingEwing肉瘤：全身症状轻，肉瘤：全身症状轻，X X线检查线检查治疗原则治疗原则l卧床休息卧床休息 肢体制动肢体制动 患肢抬高患肢抬高l早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感抗生素（持续抗生素（持续4W）l全身支持治疗全身支持治疗l外科治疗外科治疗u 钻孔引流钻孔引流 u 开窗减压开窗减压 治疗治疗 抗生素治疗，早期足量联合用药抗生素治疗，早期足量联合用药 根据脓液颜色，气味判断细菌的种类根据脓液颜色，气味判断细菌的种类 首先选用广谱抗菌素首先选用广谱抗菌素,根据细菌培养根据细菌培养 结果调整抗生素结果调整抗生素手术治疗宜早，最好在抗生素治疗手术治疗宜早，
12、最好在抗生素治疗后后48-7248-72小时小时.仍不能控制局部症状仍不能控制局部症状时进行手术时进行手术急性骨髓炎经抗生素治疗结果 X线改变前全身及局部症状均消失 X线改变后全身及局部症状消失 全身症状消退，局部症状加剧 全身症状和局部症状均不消退 手术治疗手术治疗 手术目的：手术目的：1 1 引流脓液引流脓液 2 2 减少毒血症症状，减少毒血症症状，3 3 阻止急性骨髓炎转变为阻止急性骨髓炎转变为 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 局部治疗局部治疗 早期应用夹板、石膏托或皮肤牵早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消畸形和病
13、理骨折，并有利于炎症消退。退。总结总结 病理病理 治疗治疗 急性骨髓炎 细菌通过血流到达干骺端骨膜下脓肿窦道死骨 慢性骨髓炎系统应用抗生素早期系统联合敏感持续4W手术 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 急性感染期未能彻底控制，伴有急性感染期未能彻底控制，伴有死骨、死腔、窦道形成，反复发作死骨、死腔、窦道形成，反复发作演变成慢性骨髓炎。演变成慢性骨髓炎。病因和发病机制病因和发病机制l病因病因u 急性骨髓炎处理不当急性骨髓炎处理不当u 低毒性感染（隐匿性）低毒性感染（隐匿性）l致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染l病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳
14、形成 病理病理 1 死骨、死腔、硬化反应骨死骨、死腔、硬化反应骨 2 骨壳、窦道形成骨壳、窦道形成 3 骨骼变形，皮肤恶变骨骼变形，皮肤恶变 临床表现临床表现 1 1、经久不愈合溃疡或窦道、经久不愈合溃疡或窦道 2 2、皮肤菲薄色泽暗、皮肤菲薄色泽暗 3 3、肢体增粗及变形、肢体增粗及变形 4 4、局部反复红肿热痛、局部反复红肿热痛 （3）青少年多见，男性多见；1 引流脓液早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。临床表现是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织急性血源性骨髓炎的演变慢性骨髓炎（3）青少年多见，男性多见；3 阻止急性骨髓炎转变为病灶清除术1、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局
15、部红肿热痛炎症表现不明显。低毒性感染（隐匿性）晚期：骨小梁通过关节面而显示出骨性强直，关节间隙完全消失，或呈屈曲挛缩和半脱位畸形病灶清除术抗生素治疗，早期足量联合用药X线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化近年来，大肠杆菌发病增加临床表现抽出液作类风湿因子阳性急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查 左胫骨慢性血源左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为性骨髓炎，此为发病发病3个半月照个半月照片。胫骨仍见骨片。胫骨仍见骨质破坏，开始出质破坏，开始出现骨质增生硬化，现骨质增生硬化，骨干密度开始增骨干密度开始增高骨膜反应明显。高骨膜反应明显。左胫骨慢性血源左胫骨慢性血源性骨髓炎，胫骨性骨髓炎，
16、胫骨仍见骨质破坏区，仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬骨干骨质增生硬化明显，骨干密化明显，骨干密度明显增高，骨度明显增高，骨干增粗变形，表干增粗变形，表明呈波浪状。明呈波浪状。临床表现临床表现l慢性窦道，反复流脓慢性窦道，反复流脓l急性发作：类似急性骨髓炎急性发作：类似急性骨髓炎l皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力l畸形：肢体增粗、变形畸形：肢体增粗、变形诊断要点诊断要点l病史：急性或慢性骨髓炎病史，时病史：急性或慢性骨髓炎病史，时间间20年年l临床表现：慢性窦道临床表现：慢性窦道lX线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化不规则、
17、硬化lCT：死腔、小型死骨：死腔、小型死骨 病灶清除术病灶清除术 原则为原则为 清除死骨、炎性肉芽组织清除死骨、炎性肉芽组织 消灭死腔，消灭死腔，手术指征手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗均应手术治疗 手术禁忌证手术禁忌证1 1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌 灶清除术灶清除术2 2、大块死骨形成而包裹未充分生成、大块死骨形成而包裹未充分生成 者，清取大块死骨会造成骨不连或者，清取大块死骨会造成骨不连或 骨缺损。骨缺损。手术方法手术方法l病灶清除病灶清除l局部灌洗局部灌洗l带蒂肌瓣充填带蒂肌瓣充填l病灶切除病灶切除
18、l截肢截肢 36 yrs,男男 24 yrs 流脓流脓 4 次手术次手术 主动要求截肢主动要求截肢!表面皮肤表面皮肤!局部疼痛局部疼痛术中术中手术治疗宜早，最好在抗生素治疗细菌入侵关节内途径骨膜反应特点是单层且密度不高。1、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。1、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。X线改变后全身及局部症状消失1、起病急骤，有寒战高热等症状，体温达39度以上1、好发于儿童的干骺端以胫骨进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌2、关节液外观可为浆
19、液性、纤维蛋白性或脓性。临床表现复反应（骨质增生）同时并存。MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。创伤性感染创伤后骨髓炎X线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化手术指征关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。5、痛风 以拇趾 趾关节对称性发作常见，夜间发作，血尿酸高死骨特点是密度非常高。1、好发于儿童的干骺端以胫骨总结总结临床表现临床表现排脓史排脓史疼痛疼痛反复流脓反复流脓急性发作急性发作治疗治疗 休息和抗生素休息和抗生素 引流引流 碟形手术碟形手术去处死骨去处死骨 开放脓腔开放脓腔 化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎l儿童多见儿童多见l最常见于膝、髋关节最常见于膝、髋关节 一、
20、病因：金黄色葡萄球菌，占85%。其次为白色葡萄球菌、淋球性双球菌、肺炎球菌和肠球菌 细菌入侵关节内途径 1、血源性传播 2、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内 3、开放性关节损伤发生感染 4、医源性病理过程病理过程关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段 临床表现 1、起病急骤，有寒战高热等症状，体温达39度以上 2、病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。临床检查1、白细胞增高，中性白细胞增高。血沉增快2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见脓细胞。3、寒战期血
21、培养可检出病原菌X线表现1、早期只可见关节周围软组织阴影2、关节间隙增宽3、骨质疏松 右髋化脓性关节右髋化脓性关节炎，可见股骨头炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨破坏，合并股骨头半脱位。头半脱位。病理特点1、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。4、干骺端易扭伤和挫伤2、关节腔内注射抗生素病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成死骨特点是密度非常高。2、关节腔穿刺和关节液检查2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。急性发作：类似急性骨髓炎早期以破坏和坏死为主，左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照
22、片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。末性动脉，慢性骨髓炎临床表现者，清取大块死骨会造成骨不连或（3）青少年多见，男性多见；诊断1、全身与局部症状、体征2、关节腔穿刺和关节液检查X线表现l早期：关节间隙增宽，关节端早期：关节间隙增宽，关节端骨质疏松骨质疏松l中期：进行性关节间隙变窄，中期：进行性关节间隙变窄，软骨下骨质破坏与反应性增生软骨下骨质破坏与反应性增生l晚期：骨小梁通过关节面而显晚期：骨小梁通过关节面而显示出骨性强直
23、，关节间隙完全示出骨性强直，关节间隙完全消失，或呈屈曲挛缩和半脱位消失，或呈屈曲挛缩和半脱位畸形畸形 鉴别诊断 1、关节结核 发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。2、风湿性关节炎 常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后无关节功能障碍 3、类风湿性关节炎 关节肿痛为多发性，往往超过3个以上，对称性。抽出液作类风湿因子阳性 4创伤性关节炎 没有高热，抽出液清或淡血色，白细胞少 5、痛风 以拇趾 趾关节对称性发作常见，夜间发作，血尿酸高 治疗 1、早期足量抗生素，原则同急性血源性骨髓炎 2、关节腔内注射抗生素 3、关节腔灌洗 4、关节切开引流 5、矫形 关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。骨与关节结核 常见病 继发肺结核或肠结核 病程缓慢 脊柱结核多见病理 渗出期 繁殖期 干酪样变性期病理结果 病灶纤维化、钙化 纤维包裹、长期静止 病灶发展扩大分类 单纯性骨结核 单纯性滑膜结核 全关节结核临床表现 全身表现 局部症状
