1、围手术期抗菌药物使围手术期抗菌药物使用用围手术期怎样合理使用抗菌药物围手术期怎样合理使用抗菌药物问题医嘱举例问题医嘱举例小结小结主要内容主要内容2抗菌药物合理使用的依据抗菌药物合理使用的依据v抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042004年年8 8月月1919日发布日发布v抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南20042004年发布年发布v卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发的通知卫办医政发200920093838号号 2009 2009年年3 3月月2323日日v医院处方点评管理规
2、范医院处方点评管理规范 “对抗菌药物进行专项点对抗菌药物进行专项点评评”20102010年年2 2月月1010日发布日发布 v卫生部办公厅卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知项整治活动的通知”(卫办医政发卫办医政发201120115656号）号）20112011年年4 4月月1818日发布日发布一一.围手术期怎样合理使用抗菌药物围手术期怎样合理使用抗菌药物医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选
3、择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？4围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？预防用药目的：预防用药目的：是预防手术部位感染是预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)SSI:SSI:围手术期围手术期(个别情况在围手术期以后个别情况在围手术期以后)发发生在生在切口浅部切口浅部或或切口深部切口深部或或器官或腔隙器官或腔隙的的感染感染v抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用
4、指南SSI诊断标准诊断标准抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南切口浅部感染切口浅部感染术后术后3030天内发生、仅累天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情染，并至少具备下述情况之一者：况之一者：1 1切口浅层有脓性分切口浅层有脓性分泌物泌物2 2切口浅层分泌物培切口浅层分泌物培养出细菌养出细菌3 3具有下列症状体征具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴切口开放者（如培养阴性则不算感染）性则不算感染）缝线脓点及戳孔周缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位围感
5、染不列为手术部位感染感染切口深部感染切口深部感染术后术后3030天内（如有人工天内（如有人工植入物则术后植入物则术后1 1年内）年内）发生、累及切口深部筋发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染：膜及肌层的感染：1.1.从切口深部流脓从切口深部流脓2.2.切口深部自行裂开切口深部自行裂开或由医师主动打开：或由医师主动打开：体温体温 38 38；局部疼；局部疼痛或压痛痛或压痛3.3.临床或经手术或病临床或经手术或病理组织学或影像学诊断理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿发现切口深部有脓肿 感染同时累及切口感染同时累及切口浅部及深部者，应列为浅部及深部者，应列为深部感染深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染
6、术后术后3030天内（如有人天内（如有人工植入物则术后工植入物则术后1 1年年内）、发生在手术曾内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术隙的感染，通过手术打开或其他手术处理：打开或其他手术处理：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙腔隙的引流管有脓性引流的引流管有脓性引流物物2.2.器官器官/腔隙的液体腔隙的液体或组织培养有致病菌或组织培养有致病菌3.3.经手术或病理组经手术或病理组织学或影像学诊断器织学或影像学诊断器官官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 6SSI延长住院时间、增加住院费用延长住院时间、增加住院费用作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费
7、用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 11767医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？8怎样减少怎样减少SSISSI？12手术操作手术操作围手术期合理预防围手术期合理预防用抗菌药物用抗菌药
8、物9尽量尽量缩短手术前住院时间缩短手术前住院时间，减少医院内固有致，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；病菌定植于病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，在毛发稀疏部位无须剃毛在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。术开始前在手术室即时剃毛。预防预防SSISSI的措施的措施术前准备术前准备抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南10术中及术后操作术中及术后操作1、严格遵守手术中严格遵守手术中的无菌原则，细致操的无菌原则，细致操作，爱护组织，作，爱护组织，彻底止血；彻底止血
9、；2、可放可不放的引可放可不放的引流物尽量不放；能用流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开密闭式引流的不用开放式引流；不起作用放式引流；不起作用的引流物尽早拔除；引流物尽早拔除；制定抗菌药物临床应用指导原则，纠正当前过纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南11围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌
10、药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？12抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 v根据手术野有否污染或污染可能，决根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。定是否预防用抗菌药物。v 切口分类是决定是否需要使用抗菌切口分类是决定是否需要使用抗菌药物预防感染的重要依据药物预防感染的重要依据1.1.类类(清洁清洁)切口手术切口手术应注意严格的无菌技术及细致应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，一般不需预防用药的手术操作，一般不需预防用药，仅在下列情况时仅在下列情况时考虑预防用药：考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间长、污染机
11、会增多；（一）手术范围大、持续时间长、污染机会增多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术开颅手术、心脏和大血管手术、脾切除、脾切除术等；术等；（三）（三）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术，如腹外疝人，如腹外疝人工材料修补术、人工瓣膜等；工材料修补术、人工瓣膜等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术
12、期的预防应用指南中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会 14预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证2.2.类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术 （如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）3.3.类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药抗菌药物，不属于预防用药抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南15各类切口感染率各类切口感染率美国国家科学研究委员会美国国家科学研究委员会 类类 别别标标 准准感染率（感染率（%）类类(清洁清洁)切口
13、切口 无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期愈合 2 2类类(清洁清洁-污污染染)切口切口 选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作 10 10类类(污染污染)切口切口贯通伤（4h）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔 3030404016全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline N
14、etwork）17 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在控制在术前术前3030分钟至分钟至2 2小时小时，类切口类切口手手术患者预防使用抗菌药物时间术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过24h24h卫生部卫生部20112011年抗菌药物临床应用专项整年抗菌药物临床应用专项整治活动方案治活动方案卫办医政发卫办医政发201120115656号号围手术期抗菌药物使用率围手术期抗菌药物使用率切口2007年 2008年 2009年2010年2011年我院2011年111
15、家118家121家 124家 164家类 97.3 96.9 97.8 97.0 88.073%类 98.9 98.9 98.9 99.2 98.9100.0类 99.6 99.6 100.0 100.0100.0100.0卫生部抗菌药物监测网调查结果我院抽查900份患者病历19医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？20抗菌药
16、物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南21关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头头孢唑啉或头孢拉定。孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉头孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，
17、可选用克林霉素内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南氨曲南预防革预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染万古霉素或去甲万古霉素预防感染。22抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预
18、防应用指南关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发200920093838号号排序2009年2010年2011年 我院2010年1头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢美唑2头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星头孢替安头孢呋辛3左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星头孢甲肟4克林霉素头孢唑啉头孢唑林氨曲南5头孢曲松头孢替安克林霉素头孢唑肟6头孢替安克林霉素妥布霉素依替米星7头孢他啶头孢曲松头孢硫咪头孢硫脒8加替沙星青霉素头孢孟多哌拉西林舒巴坦9头孢唑啉奥硝唑头孢哌酮舒巴坦头孢匹胺10头孢唑肟头孢替唑头孢米诺头孢噻肟类切口抗菌药物临床使用前10种排序卫生部抗菌药物监
19、测网调查结果24医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？25什么时候开始预防用药？什么时候开始预防用药？赶在污染发生之前赶在污染发生之前未雨绸缪未雨绸缪污染 定植 感染 抗 菌 药 物1.1.过早给药属无的放矢，应在过早给药属无的放矢，应在手术开始前手术开始前30 30 minmin2h2h开始给药开始给药，保证在发生污染前血清
20、，保证在发生污染前血清及组织中已达有效血药浓度（及组织中已达有效血药浓度（MIC 90 MIC 90）2.2.应应静脉静脉给药，给药，30 min30 min滴完滴完3.3.常用常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为内酰胺类抗菌药物半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过若手术超过h h，应给第个剂量，必要时，应给第个剂量，必要时还可用第次还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如如头孢曲松头孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药预防用药时机预防用药时机27 术前术前 大于大于2小时小时 术前术前 2小时内小时内 术后术后2008年年(%)20.9 36.8 41.72009年年(%)
21、17.333.349.32010年年(%)20.630.449.02011年年(%)17.839.243.0我院我院2011年（年（%）30.5929.4140.0卫生部调查结果28医生的困惑医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少怎样减少SSISSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？预防用药要用多长时间？29北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗菌所医院用抗菌药物（头孢呋辛）预防药物
22、（头孢呋辛）预防类切口手术后感染类切口手术后感染抗菌药物抗菌药物用药疗程用药疗程感染发生率感染发生率头孢呋辛头孢呋辛1 1天天0.84%0.84%（3/358）头孢呋辛头孢呋辛3 3天天2.68%2.68%（10/373）头孢呋辛头孢呋辛5 5天天3.80%3.80%（15/395）卫生部抗菌药物监测网调查结果301.1.择期手术后一般无须长时间使用抗菌药物，如使择期手术后一般无须长时间使用抗菌药物，如使用也用也不应超过不应超过24h24h2.2.择期手术择期手术术前术前1 1次给药即可次给药即可，术后连续用药数次或术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果数天并不能进一步提高预防效果3.
23、3.若病人有明显感染若病人有明显感染高危因素高危因素或使用人工植入物，或使用人工植入物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h4.4.器官移植器官移植病人，术后需用药数天病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)5.5.严重污染严重污染或已有感染或脏器穿孔者（或已有感染或脏器穿孔者（类切口）类切口），手术后应继续以，手术后应继续以治疗治疗为目的使用抗菌药物，不为目的使用抗菌药物，不作为预防用药作为预防用药抗菌药物在围手术期的预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南 短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点1.1.减少毒副
24、作用减少毒副作用2.2.不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株3.3.不易引起菌群紊乱不易引起菌群紊乱4.4.减轻病人经济负担减轻病人经济负担5.5.减少工作量减少工作量32二二.问题医嘱举例问题医嘱举例1.1.目的不明目的不明2.2.选药不当选药不当3.3.时机不当时机不当4.4.时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）1.1.多种问题存在多种问题存在v住院号：住院号：254838254838v 患者于患者于20112011年年3 3月月1414日日 1818：4545行冠状动脉造影术，于行冠状动脉造影术，于3 3月月14 14 日日14:1514:15预防用药预防用药，给
25、予头孢哌酮他唑巴坦粉针，给予头孢哌酮他唑巴坦粉针，2.25g2.25g，2/2/日，日，于于3 3月月1717日日停药停药，共用，共用3 3天天v 问题：问题：1.1.类切口手术抗菌药物选择不类切口手术抗菌药物选择不当当v 冠状动脉造影术选择冠状动脉造影术选择1 1、2 2代头孢预防用药代头孢预防用药v 2.2.类切口手术用药时机错误类切口手术用药时机错误v 预防用药应在术前预防用药应在术前0.5-2h0.5-2h内内（16:4516:4518:1518:15）v 3.3.类切口预防用抗菌药超疗程类切口预防用抗菌药超疗程v 应在应在2424小时内停药小时内停药v 4.4.头孢哌酮他唑巴坦属于头
26、孢哌酮他唑巴坦属于限制类使用，上级医师未签字。限制类使用，上级医师未签字。2 2、药物选择不当、药物选择不当v1 1（206634206634）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉素过敏史，医嘱选用素过敏史，医嘱选用左氧氟沙星左氧氟沙星预防用药预防用药v*3838号号文件规定：文件规定：喹诺酮类不作为常规预防用药喹诺酮类不作为常规预防用药v该手术为该手术为类切口手术，预防类切口手术，预防G+G+感染为主，宜选用感染为主，宜选用克林霉素克林霉素352 2（270627270627）：男，）：男，2222岁，因岁，因“扭伤致左膝关节肿扭伤致左膝关节肿胀、疼痛、活动
27、受限胀、疼痛、活动受限2 2月月”，于，于7 7月月1818日入院。诊日入院。诊断为：左膝关节扭伤断为：左膝关节扭伤手术：经关节镜膝关节探查术（手术：经关节镜膝关节探查术（）（）（7.217.21）医嘱：头孢替安皮试（医嘱：头孢替安皮试（+）依替米星依替米星0.2g+0.9%NS250ml0.2g+0.9%NS250ml，tidtid3 3、用药时机和疗程、用药时机和疗程v1 1（255748255748）：患者）：患者4 4月月1919日择期行右眼闭合式玻璃日择期行右眼闭合式玻璃体切除体切除+异物取出异物取出+气液交换气液交换+硅油注入术，术时硅油注入术，术时13:3013:3016:001
28、6:00v医嘱：头孢呋辛医嘱：头孢呋辛1.5g+0.9%NS250ml(1.5g+0.9%NS250ml(17:0017:00)v2 2（254419254419）：）：3 3月月1010日患者左手重物挤压毁损伤，日患者左手重物挤压毁损伤，急诊行急诊行“清创经腕关节截肢术清创经腕关节截肢术”（类切口），医类切口），医嘱给以哌拉西林他唑巴坦（嘱给以哌拉西林他唑巴坦（3 3月月1111日日3 3月月1919日），日），后以头孢克肟序贯（后以头孢克肟序贯（3 3月月1919日日3 3月月2828日）。抗菌药日）。抗菌药物使用共物使用共1717天。天。v*该患者术后未发生感染，无需长疗程使用抗菌药该患
29、者术后未发生感染，无需长疗程使用抗菌药物物37三三.小结小结1.1.围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？手术部位感染手术部位感染2.2.怎样减少手术部位感染？怎样减少手术部位感染？无菌原则无菌原则+精细操作精细操作 合理预防用药合理预防用药3.3.什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？类、类、类切口手术类切口手术 类切口手术：时间长、创伤大、涉及重要脏类切口手术：时间长、创伤大、涉及重要脏器、使用人工材料或人工装置的手术、病人有感器、使用人工材料或人工装置的手术、病人有感染高危因素染高危因素384.4.怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选 根据手术部位易感菌选根据手术部位易感菌选5.5.什么时候开始用药？什么时候开始用药？术前半小时术前半小时2 2小时小时6.6.预防用药疗程？预防用药疗程？手术时间手术时间3h3h手术中追加一次手术中追加一次 择期择期手术后一般不应超过手术后一般不应超过24h24h 明显感染高危因素或使用人工植入物，不应超过明显感染高危因素或使用人工植入物，不应超过48h48h 器官移植病人，术后用药器官移植病人，术后用药3-5d3-5d39谢谢聆听！谢谢聆听！40
