1、手术前准备和手术后处理 第一节 手术前准备 Preoperative prepare 一、手术前准备与手术的急缓程度有紧密关系分类:择期手术:胃、十二指肠溃疡的 胃大部切除术限期手术:各种恶性肿瘤根治术急症手术:脾破裂 二、手术前的准备1、心理准备*精神刺激:大脑皮层过多不良刺激 生理机能紊乱 并发症*病人心理*家属心理 2、提高手术耐受力的准备判断病人对手术的耐受力:1对病人全身情况要充分了解 心、肝、肾、肺、内、营养1全面了解病史、体检 反对只重视局部病史、体检 病史 体检 实验室检查 70%20%10%资料:耐受力的分类第一类:耐受力良好 病人情况较好,无重要器质病变,功能处于代偿状态
2、准备方法:一般性准备第二类:耐受力不良 病人情况欠佳,对全身造成明显影响 重要器官有器质性病变。功能失代偿 准备方法:特别准备 病情分级和手术耐受性分级 标 准 耐受性 体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 良好 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 良好 并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作 差 并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命威胁 风险大 不管手术与否,生命难以维持24小时 的瀕死病人 不宜手术 三、一般准备(一)1、习惯术中、术后变化的锻炼大小便、体位咳嗽、咯痰术前二周停止吸烟2、输血和补液血型、配血纠正水、电解质失衡 三、一般准备(二)3、预防感染施行感染病灶
3、或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备操作时间长的大手术污染的创伤,清创时间较长或难以完全清创癌肿手术和血管手术、骨科手术营养不良,激素治疗 三、一般准备(三)4、胃肠道准备目的 窒息、吸入性肺炎 肛门松弛、排便,手术野污染 术后气胀、便秘一般手术:术前禁食12小时 禁水4小时 肥皂水灌肠 结肠手术:饮食 抗生素 泻药 灌肠、洗肠5、其他:体温、月经、镇静、睡眠、排尿、导尿、蛋白质等 四、特别准备包括以下几个方面:v营养不良v高血压v心脏疾病v呼吸功能障碍v肝脏疾病v肾脏疾病v肾上腺皮质功能不足v糖尿病v老年病人 营养不良v蛋白质缺乏 血容量 耐受失血、休克 组织水肿 影响愈合v缺乏原因:v摄
4、入不足v消耗过多v合成障碍v补充营养、正氮平衡高血压、心脏疾病病人vBP160/100mg,用复降片 心脏病类型对手术耐受力的影响非紫绀型先天性心脏病 风湿性心脏病 心律正常,无衰竭 良好 高血压性心脏病冠状A硬化性心脏病 心搏骤停 较差 急性心肌炎 急症 甚差 心力衰竭 急症 34周后 特别差 急性心肌梗塞 6个月 特别差 心脏代偿功能分类心脏代偿功能 屏气试验 临床表现 耐受力 良好 30秒以上 负重、快速行走、近乎一般病人 上下坡 较差 20秒以上 能维持正常活动,略差 不能跑 削弱 10秒以上 卧床休息,劳动后心悸 较差,抢救 严重损害 10秒以下 不能平卧,端坐呼吸 特别差 注意事项
5、v长期使用低盐、利尿药物,纠正水、电解质失衡 贫血,少量多次输血v心律失常:100次/分,西到兰0、4mgv心衰病史,心脏扩大 地高辛0、25mg 12次/日v肥胖 脂肪多:操作困难 高血压、糖尿病,心脏潜力小 脂肪多:伤口感染 行动不便:腹胀、肺部并发症 呼吸功能障碍v哮喘、肺气肿、慢性病、呼吸功能不全v肺功能检查、血气分析(见表)v术前准备 停止吸烟2周 雾化吸入 哮喘,地塞米松 术前用药 血气分析与肺功能 PaO2 SaO2 PaCO2 最大通气量 手术 mmHg%mmHg%正常 70 90 3842 70轻度不全 60 90 48 6070 感染控制严重不全 50 54 4060 不宜
6、 肝脏疾病术前肝功能检查:轻度:不影响损害重:长时间准备,择期营养不良、腹水、黄疸:不手术急性肝炎:不手术术前准备:保肝维生素B、C、氯化钾糖、胰岛素、钾血、白蛋白 肾脏疾病 轻度 中度 重度24小时肌酐清除率 5180 2150 12周 氢化可的松:100mg/日v手术中低血压 氢化可的松:100mg/日 静注糖尿病 diabetes 加重糖尿病 应激 周围组织对糖的利用率 儿茶酚胺 胰岛素释放 施行手术的危险性在于:n估计出现酮中毒与昏迷n易并发感染与败血症n分解代谢亢进,创口愈合慢血糖 手术、麻醉 糖尿病 diabetesn术前:200:200mg/dl+mg/dl+、+轻度增高无害处,
7、可不能低血糖n术中:无糖液体n术后:1:5 5%1000:1:5 5%1000ml 10uml 10u尿糖(+)不用胰岛素 尿糖(+)胰岛素5 5u u尿糖(+)胰岛素1010u u 尿糖(+)胰岛素1515u u 老年病人的处理n老年病人特点n同时患有多种疾病n 对疼痛反应迟钝n恶性肿瘤的发病率高n血糖过高n术后腹胀较多(一)、同时患有多种疾病的处理了解病史,认真检查n肺部状况决定术后肺部并发症情况肺泡壁变薄,弹性 最大通气量、肺活量 n注意排痰、抗炎、给氧(二)、对疼痛反应迟钝的处理1病人不能确切描述疼痛的特征和部位1对感染反应不典型1观察内容:1不能让既往确诊疾病掩盖现有急症1不能因现有
8、急症忽略既往疾病(三)恶性肿瘤(三)恶性肿瘤n生物学比年轻人好一些n不应消极、保守 (四)、血糖过高的处理发生率60%,60%,其中1/31/3无糖尿病史不能单纯靠尿糖检测,应定期随访血糖 成人:8:8、9 9mmol/L(160mg/dl)mmol/L(160mg/dl)老人:11:11、2 2mmol/L(200mg/dl)mmol/L(200mg/dl)老年人空腹血糖:6:6、1 1mmol/L(110mg/dl)mmol/L(110mg/dl)低血糖威胁甚为严重 (五)、术后腹胀处理v原因:胃潴留 肠麻痹v膈肌、肺部并发症 胃潴留、胃返流、吸入性肺炎v胃管不要过早拔 便秘:洗肠 前列腺
9、肥大、尿潴留:导尿 第二节 手术后处理 postoperative care一、卧位z全麻:平卧、头转向一侧z蛛网膜下腔:平卧12小时z硬膜外麻:依照需要安置卧位z颈、胸:高半坐位卧式z腹:低半坐位卧式z肥胖:侧卧 二、活动和起床 原则应早期起床活动,休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱、固定、不应早期活动。v提高肺活量,减少肺部并发症v增加循环血量,减少血栓形成v减轻腹胀,尿潴留 三、饮食和输液局麻:无不适,进食腰麻和硬膜外麻:术后3 36 6小时清醒,无不适腹部手术后:禁食24244848小时,排气后流食 输液 补液四、缝线的拆除和切口愈合的记录n拆线要依照部位、局部血供、年龄 头面颈
10、:4-5:4-5天 下腹、会阴:6-7:6-7天 胸、上腹、背、臀:7-9:7-9天 四肢:10-12:10-12天 减张、关节:2:2周 切口分类清洁切口 无菌切口 甲状腺 大部分切除术估计污染切口 估计带有污染缝合切口 6小时内伤口清创缝合,新 胃大部切除术 缝合又切开 污染切口 临近感染区或组织直截了当 阑尾穿孔 暴露感染物的切口 肠坏死手术 愈合分级 甲级 愈合优良,没有不良反应 乙级 愈合欠佳,有炎症反应,如:红肿、硬结 血肿积液等 丙级 切口化脓,切口引流甲状腺手术后伤口(/甲)结肠癌根治术后伤口(/乙)直肠癌根治术后伤口(/丙)五、引流管的处理%扭曲、阻塞、脱出,注意引流物的颜色
11、、量%拔胃管、排气%时间:乳胶片:1-2天 烟卷式:1-2天或3-5天 管状引流:4-7天甲亢术后双侧管状引流 六、不适的处理疼痛小手术:止痛片大手术:度冷丁 4-6小时重复使用发热:术后最常见的症状原因:感染、脱水、致热原、静脉炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔脓肿恶心、呕吐麻醉反应颅内压、糖尿病酸中毒肠梗阻 六、不适的处理腹胀v腹膜炎、麻痹性肠梗阻v腹胀、肠鸣音亢进、气过水声、机械性肠梗阻v膈肌,影响呼吸,下腔静脉受压,影响切口、吻合口愈合v胃肠减压,肛管排气 六、不适的处理呃逆4呃逆 不规则膈肌痉挛性收缩,影响休息,消耗体力4原因:神经中枢或膈肌直截了当受刺激所引起4常见膈下感染4抽
12、吸胃内积气、积液,必要时镇静药 六、不适的处理尿潴留O原因O全麻、腰麻病人影响排尿反射O切口疼痛,引起膀胱后尿道括约肌反射性痉挛O不习惯床上排尿O老年男性前列腺肥大增生O处理O稳定情绪O保留导尿 第三节 手术后并发症的防治一、手术后出血(Postoperative hemorrhage)原因:术中止血不完善,结扎、小动脉痉挛、渗血表现:中心静脉压5cmH2O 尿量25ml/h 补液后休克不见好转,加重观察:腹穿手术 二、切口感染v术后3-4天,疼痛加重,体温升高,白细胞 v红、肿、热、痛、压痛 感染深:肿胀、压痛明显、红肿v影响因素v预防v无菌技术v止血、不留死腔v提高机体抵抗力,治疗贫血、水
13、电解质失衡v处理v早期:抗生素v脓肿引流 三、切口裂口indicial split原因:用力、腹压、缝合缺陷营养不良表现完全 部分:皮肤以下深层破裂形成切口疝预防减张缝合减轻腹胀减少咳嗽腹带治疗胃肠减压完全裂开 手术 四、肺部感染、肺不张pulmonary infection atelectasispulmonary infection atelectasisv多见于老年人,吸烟人,呼吸道感染者v表现:v发热、呼吸 、脉搏 、罗音、体温、白细胞 v诊断:病史+表现+胸片+血气v预防v治疗v拍背、雾化吸入、抗生素、气切五、尿路感染(Urethritis)原因:尿潴留表现:尿频、急、痛、排尿困难预防治疗:抗生素感谢您的聆听！感谢您的聆听！
