1、ACL损伤影像学诊断教损伤影像学诊断教程程ACL的解剖的解剖u ACL的两个纤维束的两个纤维束 ACL的解剖的解剖u 前内束前内束n胫骨止点:前、内n股骨止点:上、后n直径粗n长度长(3cm)n伸直位保持膝关节稳定n屈曲位保持前/后向稳定u 后外束后外束n胫骨止点胫骨止点:后后、外外n股骨止点股骨止点:下、前下、前n直径较直径较AM小小n长度较长度较AM短短n非伸直位保持膝关节稳定非伸直位保持膝关节稳定n屈曲位控制旋转稳定屈曲位控制旋转稳定ACL损伤初步诊断损伤初步诊断u 大致观察大致观察 n有无跛行n有无膝关节肿胀n有无活动受限u 详问病史详问病史n有无运动损伤病史n有无过劳职业行为u 细致
2、查体细致查体n前抽屉试验nLachman试验n轴移试验nSlocum试验nKT-2000ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u X-Ray n了解整体情况n有无膝关节脱位、半脱位n有无髁间棘骨折n有无Segond与反Segond骨折n有无侧副韧带支点骨折n有无胫骨明显前移ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u 髁间棘骨折髁间棘骨折 ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u Segond骨折骨折 u 反反Segond骨折骨折 ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u 侧副韧带支点撕脱侧副韧带支点撕脱 ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u MRI基础知识基础知识 n世界是物质的，物质是由分子构成的，分子又由原
3、子构成。原子由原子核和核外电子组成，原子核由带正电荷的质子和不带电荷的中子组成n磁共振成像的目的是要获得人体断面上具有磁性的某种特定原子核（如氢原子核）所产生的磁共振信号强度分布，而MR信号强度则是由磁性核的密度、弛豫时间等特性参数决定的n成像原理:人体内的原子核(H)无序排列加入主磁场内 H沿主磁场方向有序排列外加频率相同的射频脉冲 H接收能量宏观磁距发生变化射频脉冲消失 H回复到原来状态时释放出吸收的能量感应线圈接收产生信号通过转换与复杂的计算组成MRI图象n纵向弛豫(T1):T1值为Mz(纵向磁化矢量)达到最终平衡状态的63%的时间。横向弛豫(T2):T2值为MXY(横向磁化矢量)衰减到
4、原来值的37%的时间ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u MRI T1WI TR（重复时间）500ms TE（回波时间）1500ms TE 50ms 质子加权 TR 1500ms TE 20ms T2WI和质子加权可在一次成像中得到,质子加权诊断意义不大,现很少使用 ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u MRI 观察的组织结构观察的组织结构u 主要有:水/脂肪/肌肉/骨骼/脑实质/血肿/血流/粘液u 水 T1WI 低信号 T2WI 高信号 脂肪 T1WI 高信号 T2WI 稍高信号 脂肪抑制后为低信号ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u 另外还有一类物质，如铁、钴、镍，它们在外磁场的作用下会产
5、生方向与外磁场相同，但强度远大于外磁场的附加磁场（逆磁效应），这类物质称为铁磁性物质ACL损伤影像学诊断损伤影像学诊断u MRI n诊断软组织结构疾患的最佳影像学工具n无放射n准确清晰n对于ACL完全断裂，其灵敏度和特异度较关节镜检查无差n对于ACL部分断裂，其特异度甚至超过关节镜检查MRI检查检查u 体位选择体位选择n采用仰卧伸膝并使胫骨外旋10-15（即伸直自然放松状态下进行）u 序列选择序列选择 n膝关节MRI扫描主要包括：T1、T2的矢状位、冠状位与横断位。n对于ACL部分断裂患者，本人认为斜冠状位序列对其诊断价值较高，且斜冠状位最大优势在于，若出现完整韧带信号，则可排除韧带断裂，即其
6、特异度较高正常正常ACL的的MRI表现表现u 正常的正常的ACL（矢状位）（矢状位）正常正常ACL的的MRI表现表现u 正常的正常的ACL（冠状位）（冠状位）正常正常ACL的的MRI表现表现u 正常的正常的ACL（横断位）（横断位）ACL断裂直接影像断裂直接影像u ACL断裂的直接影像断裂的直接影像 n最常见的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附着点，最少见部位是胫骨附着点，故我们观察重点也要有所侧重u ACL完全断裂完全断裂 n韧带连续性中断，信号模糊（中央断裂）n韧带增粗，在断端处形成无定形团块（树桩样改变或假瘤征）n韧带可表现为松弛、走行异常或呈波浪状（上止点或下支点断裂）n陈旧性损伤，则可仅
7、表现为韧带的缺失（空壁征）u ACL部分断裂部分断裂 n韧带连续性未中断但有异常的信号强度、广泛或局部的韧带变细、韧带的波形轮廓但有可辨认的股骨、胫骨止点n在某个序列中见前交叉韧带撕裂的间接征象而在另一个序列中见完整的前交叉韧带ACL断裂直接影像断裂直接影像u ACL增粗，信号不均增粗，信号不均ACL断裂直接影像断裂直接影像u ACL实质连续性中断实质连续性中断ACL断裂直接影像断裂直接影像u 髁间凹空虚髁间凹空虚ACL断裂直接影像断裂直接影像u 树桩样改变树桩样改变+后交叉韧带折叠后交叉韧带折叠ACL断裂直接影像断裂直接影像u 坠落征坠落征ACL断裂直接影像断裂直接影像u ACL广泛变细（部
8、分损伤）广泛变细（部分损伤）u 斜冠状位发现韧带整体部分损伤斜冠状位发现韧带整体部分损伤（两图为同一人）（两图为同一人）ACL断裂直接影像断裂直接影像u 斜冠状位连续多个层面斜冠状位连续多个层面未见未见ACL（关节镜下证（关节镜下证实为实为ACL完全断裂）完全断裂）ACL断裂间接影像断裂间接影像u对吻征（轴移型骨挫伤）对吻征（轴移型骨挫伤）n在膝关节不同程度的屈曲和胫骨外旋或股骨内旋状态下，受到外翻力的作用n通常在快速减速并改变方向的时侯发生（多见于滑雪、足球、橄榄球等）n胫骨相对前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击n屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位ACL断裂间接影像断裂间接影像u 对吻征（轴移型
9、骨挫对吻征（轴移型骨挫伤）伤）ACL断裂间接影像断裂间接影像u胫骨前移胫骨前移 n外侧股骨髁中部矢状位上，股骨外侧髁骨皮质后缘的切线与经过胫骨平台后缘平行于长轴的线之间的垂直距离，如大于7mm，表明胫骨前移，提示前交叉韧带撕裂（本人测得数据约为7.5+-1.02mm）ACL断裂间接影像断裂间接影像u 胫骨前移胫骨前移7mmACL断裂间接影像断裂间接影像u后交叉韧带折叠后交叉韧带折叠n后交叉韧带角：后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的夹角，当小于105时，提示前交叉韧带撕裂n后交叉韧带指数：矢状位上，后交叉韧带在股骨、胫骨起止点处的最短连线与此线和后交叉韧带后凸最高点间的垂直距离的比例，正常时平
10、均值为0.270.06，当前交叉韧带撕裂时其平均值为0.450.12ACL断裂间接影像断裂间接影像u 正常后交叉韧带角正常后交叉韧带角105（红线）（红线）u 正常后交叉韧带指数约为正常后交叉韧带指数约为0.270.06（黄线）（黄线）u 异常后交叉韧带角异常后交叉韧带角105u 异常后交叉韧带指数，约为异常后交叉韧带指数，约为0.450.12ACL断裂间接影像断裂间接影像uBlumenseat角角n平行于股骨髁间沟顶的线与前交叉韧带远段部分延长线所形成的角。正常为负值，其顶点位于后上方。若为正值，顶点位于前下方，则考虑为前交叉韧带撕裂ACL断裂间接影像断裂间接影像u 正常正常Blumense
11、at角角u 异常异常Blumenseat角角ACL断裂间接影像断裂间接影像u半月板后移征半月板后移征n矢状面上，外侧半月板后角相对于胫骨外侧平台后移uSegond骨折骨折n胫骨平台前外侧撕脱骨折，多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致，常伴有前交叉韧带、内外侧半月板的损伤ACL断裂间接影像断裂间接影像u 半月板后移征半月板后移征ACL断裂间接影像断裂间接影像u髁间窝指数髁间窝指数n髁间窝的宽与内外髁宽的比值，研究表明NWI与ACL损伤有相关性。正常NWI为0.231+0.044，若NWI0.2，则考虑为髁间窝狭窄ACL断裂间接影像断裂间接影像u 髁间窝指数髁间窝指数总结总结u ACL损伤诊断与手术基
12、本成熟，但在追求卓越、追求完美的道路上，我们不损伤诊断与手术基本成熟，但在追求卓越、追求完美的道路上，我们不能停止思考能停止思考u 虽然虽然ACL损伤已进入程式化处理，但我们仍有很多诊断失误，以诊断过度为损伤已进入程式化处理，但我们仍有很多诊断失误，以诊断过度为主，因此，斜冠状位是一种特异度很高的排他性诊断，可大范围推广主，因此，斜冠状位是一种特异度很高的排他性诊断，可大范围推广u 虽然现在有越来越多的指标出现，但我们不能忘了影像学最终目的是为临床虽然现在有越来越多的指标出现，但我们不能忘了影像学最终目的是为临床诊断提供参考，我们不能被繁杂丰富的指标绕浑了头脑，很多时候，认真的诊断提供参考，我们不能被繁杂丰富的指标绕浑了头脑，很多时候，认真的反复查体与详细的询问病史往往能给你带来意想不到的收获反复查体与详细的询问病史往往能给你带来意想不到的收获Thank you!40人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
