1、一例上一例上消化道出血消化道出血患者患者的药学监护的药学监护疾病简介疾病简介病例分析病例分析治疗小结治疗小结主要内容主要内容疾病简介疾病简介n 消化道以屈氏韧带为界分为：上消化道和下消化道。消化道以屈氏韧带为界分为：上消化道和下消化道。n 上消化道：食道、胃、十二指上消化道：食道、胃、十二指肠肠、胆道、胰腺等、胆道、胰腺等 下消化道：小肠、直肠和结肠等，多见于老年患者。下消化道：小肠、直肠和结肠等，多见于老年患者。n 消化道出血消化道出血 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血临床表现临床表现上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血量出血量及及出血速度出血
2、速度。呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫贫 血血发发 热热氮质血症氮质血症血象变化血象变化静脉曲张性出血静脉曲张性出血非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血止血措施止血措施疾病简介疾病简介非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血v 抑酸剂：大剂抑酸剂：大剂量质子泵抑制剂量质子泵抑制剂（PPIPPI），静脉用），静脉用药药 v 降低门脉压力和内脏降低门脉压力和内脏血流的药物：血流的药物：-生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物-血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物v 抑酸剂：抑酸剂：质子泵抑制剂静质子泵抑制剂静脉用药脉用药v 广谱抗菌药物广谱抗菌药物v 其他药物：其他药物：胃黏膜保
3、护胃黏膜保护剂、普萘洛尔可用于门脉高压剂、普萘洛尔可用于门脉高压性胃病或胃底静脉曲张性胃病或胃底静脉曲张静脉曲张性出血静脉曲张性出血 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 食管曲张静脉套扎术（食管曲张静脉套扎术（EVLEVL）控制急性出血的控制急性出血的首选方法首选方法。硬化剂注射疗法（硬化剂注射疗法（EVSEVS）手术治疗手术治疗 介入治疗介入治疗病例基本信息病例基本信息患者患者2 2年前无明显诱因开始间断出现呕血、便血，反复年前无明显诱因开始间断出现呕血、便血，反复就诊于外院，行胃镜检查示：食管静脉曲张就诊于外院，行胃镜检查示：食管静脉曲张(重度重度)，浅表性胃炎，曾行胃镜下胃底静脉曲张组织
4、粘合胶治浅表性胃炎，曾行胃镜下胃底静脉曲张组织粘合胶治疗术及食管静脉曲张套扎术，术后恢复良好。患者疗术及食管静脉曲张套扎术，术后恢复良好。患者1 1天天前无明显诱因前无明显诱因间断出现便血间断出现便血，排，排成型柏油样便成型柏油样便（共（共3 3次）。患者精神尚可，体力稍差，食欲尚可，睡眠正次）。患者精神尚可，体力稍差，食欲尚可，睡眠正常，排尿正常，体重无明显变化。常，排尿正常，体重无明显变化。间断便血间断便血2 2年，再发年，再发1 1天。天。主诉主诉现病史现病史患者：男，患者：男，4646岁岁既往史既往史乙肝乙肝病史病史1010余年，余年，肝硬化肝硬化病史病史8 8年，年，20112011
5、年诊断为年诊断为肝癌肝癌，在外院行肝癌介入及射频消融治疗。否认在外院行肝癌介入及射频消融治疗。否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，自述有输血史，等疾病史，自述有输血史，否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。病例基本信息病例基本信息入院查体辅助检查初步诊断脉搏：脉搏：78 78 次次/分，呼吸：分，呼吸：1616次次/分，血压：分，血压：120/70mmHg120/70mmHg，全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治疗术后，脾大上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治疗术后，脾大血清直接胆红素测定血清直接胆
6、红素测定 DBIL14.3umol/L DBIL14.3umol/L（0-8.60-8.6）血清总胆红素测定血清总胆红素测定 TBIL39.8umol/L TBIL39.8umol/L（5.1-22.25.1-22.2）血清总胆汁酸测定血清总胆汁酸测定 TBA12.8umol/L TBA12.8umol/L（0-100-10）血清白蛋白测定血清白蛋白测定 ALB33.0g/L ALB33.0g/L（40-5540-55）总蛋白测定总蛋白测定 TP64.6g/L TP64.6g/L（65-8565-85）血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶 AST76U/L AST76U/L（15-
7、4015-40）血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶 AKP213U/L AKP213U/L（45-12545-125）血清血清r-r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 GGT183U/L GGT183U/L（10-6010-60）甲胎蛋白甲胎蛋白 AFP1000.0IU/ml AFP1000.0IU/ml（0-6.70-6.7）初始用药方案初始用药方案入院第一天入院第一天药物作用药物作用药物名称药物名称用法用量用法用量抑酸抑酸埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针+0.9%NaCl+0.9%NaCl注射液注射液100ml100ml40mg40mg，qdqd，静脉输液，静脉输液保肝保肝复方二氯醋酸二异丙胺注射液复方
8、二氯醋酸二异丙胺注射液+0.9%NaCl+0.9%NaCl注射液注射液100ml100ml160mg,qd160mg,qd，静脉续滴，静脉续滴止血止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液注射液100ml,qd100ml,qd，静脉续滴，静脉续滴监护要点监护要点一一.PPI.PPI的选择及注意事项的选择及注意事项 二二.合理选择保肝药合理选择保肝药PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项PPIPPI作用原理：作用原理：质子泵抑制剂可质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞通过抑制壁细胞H+-K+-ATPH+-K+-ATP酶的活性，酶的活性，而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特
9、而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特别是别是非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血治疗的治疗的首选药物首选药物。肝脏代谢肝脏代谢 CYP2C19CYP2C19、CYP3A4CYP3A45-O-乙基乙基-奥美拉唑奥美拉唑CYP2C193-羟基羟基-奥美拉唑奥美拉唑 CYP3A4奥美拉唑奥美拉唑CYP2C195-羟基羟基-奥美拉唑奥美拉唑 CYP3A4磺基磺基-奥美拉唑奥美拉唑 CYP2C19CYP3A4 羟基羟基-兰索拉唑兰索拉唑磺基磺基-兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4 去甲基去甲基-雷贝拉唑雷贝拉唑磺基磺基-雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚雷贝拉唑硫
10、醚非酶代谢非酶代谢泮托拉唑泮托拉唑CYP2C19CYP3A4 脱烷基代谢产物脱烷基代谢产物磺基磺基-泮托拉泮托拉唑唑PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项奥美拉唑奥美拉唑R型异构体型异构体埃索美拉唑和奥美拉唑埃索美拉唑和奥美拉唑 R-R-异构体的代谢途径异构体的代谢途径代谢物代谢物砜砜5-羟基羟基5-氧氧-去甲基去甲基27%27%2C193A446%94%4%3A42C19 2%埃索美拉唑埃索美拉唑细胞色素细胞色素P450细胞色素细胞色素P450PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项 标准剂量：奥美标准剂量：奥美20mg=20mg=埃索美埃索美20mg=20mg=泮托泮托40mg=
11、40mg=兰索兰索30mg=30mg=雷贝雷贝10mg10mg 在最大抑酸强度上没有差别，但抑酸效应的在最大抑酸强度上没有差别，但抑酸效应的维持时间维持时间有差异。有差异。PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项对对CYP2C19CYP2C19抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑泮泮托拉唑托拉唑雷贝拉唑。雷贝拉唑。质子泵抑制剂抑制细胞色素P450同工酶活性相关的不良反应监护要点监护要点一一.PPI.PPI的选择及注意事项的选择及注意事项 二二.合理选择保肝药合理选择保肝药甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液甘草酸二铵、复
12、方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素B1水飞蓟素胶囊水飞蓟素胶囊门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液还原型谷胱甘肽钠、硫普罗宁还原型谷胱甘肽钠、硫普罗宁常用保肝药常用保肝药合理选择保肝药合理选择保肝药合理选择保肝药合理选择保肝药保肝药物的选择保肝药物的选择 病毒性肝炎病毒性肝炎 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎维生素等维生素等+一种中药一种中药 慢性病毒性肝炎慢性病毒性
13、肝炎抗炎保肝药、促进肝细胞修复、维生素类、中药抗炎保肝药、促进肝细胞修复、维生素类、中药 自身免疫性肝病自身免疫性肝病抗炎保肝药、利胆保肝药抗炎保肝药、利胆保肝药 药物性肝炎药物性肝炎 抗炎保肝药、利胆保肝药、解毒保肝药、糖皮质激素抗炎保肝药、利胆保肝药、解毒保肝药、糖皮质激素 脂肪肝、酒精肝脂肪肝、酒精肝低脂饮食低脂饮食/戒酒、促进肝细胞修复（多烯磷脂酰胆碱戒酒、促进肝细胞修复（多烯磷脂酰胆碱 等）、中药等）、中药 其他疾病伴发肝损害其他疾病伴发肝损害参照参照“急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎”vSSSS半衰期半衰期2 23 min3 min，临床上首先缓，临床上首先缓慢慢静脉推注静脉推注0.2
14、5mg(0.25mg(用用1ml1ml生理盐水生理盐水配制配制)作为作为负荷量负荷量，而后立即进行以，而后立即进行以每小时每小时0.25mg0.25mg的速度持续的速度持续静脉滴注静脉滴注给药。给药。当两次输液给药间隔大于当两次输液给药间隔大于3 35 5分钟的情况下，分钟的情况下，应重新静脉注射应重新静脉注射0.25mg0.25mg，以确保给药的连续性。，以确保给药的连续性。v当出血停止后（一般在当出血停止后（一般在12122424小时内），继续用药小时内），继续用药48487272小时，小时，以防再次出血。通以防再次出血。通常的治疗时间是常的治疗时间是120120小时。小时。病情变化及用药
15、调整病情变化及用药调整第第1天天（08.27）埃索美拉唑埃索美拉唑 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺第第2天天（08.28）DBIL14.3umol/L TBIL 39.8umol/L TBA 12.8umol/L加用加用“丁二磺酸腺丁二磺酸腺苷蛋氨酸苷蛋氨酸”第第3天天（08.29）禁食禁食 加用加用“生长抑素生长抑素”血糖血糖滴速滴速食道静脉曲食道静脉曲张硬化术张硬化术病情变化及用药调整病情变化及用药调整第第1天天（08.27）埃索美拉唑埃索美拉唑 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺第第2天天（08.
16、28）DBIL14.3umol/L TBIL 39.8umol/L TBA 12.8umol/L加用加用“丁二磺酸腺丁二磺酸腺苷蛋氨酸苷蛋氨酸”第第3天天（08.29）食道静脉曲食道静脉曲张硬化术张硬化术 禁食禁食 加用加用“生长抑素生长抑素”第第5天天（08.31）停用停用生长抑素生长抑素，改为改为奥曲肽奥曲肽第第9天天（09.04）加用加用“托拉塞米托拉塞米”第第10天天（09.05）患者一般状态良好，可患者一般状态良好，可择期出院。择期出院。离子离子病情变化及用药调整病情变化及用药调整第第12天天（09.07）进食不当，以致进食不当，以致晨起再次便血晨起再次便血2 2次次 二乙酰氨乙酸乙
17、二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 埃索美拉唑埃索美拉唑 醋酸奥曲肽醋酸奥曲肽 丁二磺酸腺苷蛋氨酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺第第17天天（09.12）患者一般状况良好，患者一般状况良好，生命体征平稳，准生命体征平稳，准予予出院出院。于当地医院继续保肝、于当地医院继续保肝、利尿对症治疗利尿对症治疗 水飞蓟素水飞蓟素140mg140mg，口服，口服，2/2/日，以抗肝纤维化；日，以抗肝纤维化；盐酸普萘洛尔盐酸普萘洛尔1 1片，口服，片，口服，3/3/日，以降低门脉压力，日，以降低门脉压力，若心率小于若心率小于6060次次/分，血压分，血压小于小于90/60mmHg90/60mmHg时禁用时禁用治疗小结治疗小结PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项合理选择保肝药合理选择保肝药生长抑素使用注意生长抑素使用注意敬请各位老师同学指正！敬请各位老师同学指正！谢谢！谢谢！
