1、一例多发性骨髓瘤患者的药学监护主要内容2疾病简介疾病简介病例分析病例分析1疾病简介多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MMMM）是是浆细胞浆细胞恶性增殖性恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（白或其片段（M M 蛋蛋白），并导致相关器白），并导致相关器官或组织损伤官或组织损伤。由于。由于骨髓中有大量异常浆骨髓中有大量异常浆细胞增殖，引起细胞增殖，引起溶骨溶骨性破坏性破坏；又因血清中；又因血清中出现大量的异常单克出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，导出现本周氏蛋白，导致致肾功能损
2、害肾功能损害，造成，造成贫血、免疫功能异常贫血、免疫功能异常。疾病简介临床表现v1.1.骨痛、骨骼变形和病理骨折骨痛、骨骼变形和病理骨折v2.2.贫血和出血贫血和出血 早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。v3.3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾、淋巴结和肾脏病变v4.4.神经系统症状神经系统症状 肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。v5.5.多发性骨髓瘤多见细菌感染多发性骨髓瘤多见细菌感染v6.6.肾功能损害肾功能损害 50%50%70%70%病人尿检有蛋
3、白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能 衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。v7.7.高黏滞综合征高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。v8.8.淀粉样变性淀粉样变性 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。病情简介现病史现病史既往史既往史诊断诊断检查检查患者，李某，男性，46岁患者患者20142014年年2 2月下旬出现恶心、食欲不振，伴乏力，就诊于
4、当地医院，化验血月下旬出现恶心、食欲不振，伴乏力，就诊于当地医院，化验血肌酐肌酐645.1mol/L645.1mol/L，后检查球蛋白升高，完善免疫球蛋白检查，血清免疫球，后检查球蛋白升高，完善免疫球蛋白检查，血清免疫球蛋白蛋白G 74.1g/LG 74.1g/L，不排除骨髓瘤，为求系统诊治收入我院，进一步完善骨髓穿，不排除骨髓瘤，为求系统诊治收入我院，进一步完善骨髓穿刺检查，浆细胞占刺检查，浆细胞占56.5%56.5%，诊断骨髓瘤，给予硼替佐米为主的，诊断骨髓瘤，给予硼替佐米为主的VDTVDT方案化疗，方案化疗，过程顺利，恶心症状减轻，复查血清肌酐测定过程顺利，恶心症状减轻，复查血清肌酐测定
5、325.1umol/L325.1umol/L，血清尿素测定，血清尿素测定20.94mmol/L20.94mmol/L，病情好转出院，病情好转出院，4 4月月2323日来院巩固化疗，疗程过半，患者出日来院巩固化疗，疗程过半，患者出现发热、咳嗽，经检查诊断肺炎，停止化疗，抗感染治疗半月余，感染控制现发热、咳嗽，经检查诊断肺炎，停止化疗，抗感染治疗半月余，感染控制出院，出院出院，出院2 2周余患者未再出现发热、咳嗽，为求巩固化疗入院。周余患者未再出现发热、咳嗽，为求巩固化疗入院。入院发现血压升高，最高入院发现血压升高，最高180/100mmHg180/100mmHg，给予硝苯地平控释片降压治疗，血，
6、给予硝苯地平控释片降压治疗，血压控制尚可。压控制尚可。中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比47.7%，血小板，血小板140 109/L，红细胞，红细胞2.14 1012/L，血红，血红蛋白蛋白67g/L，白细胞，白细胞 3.8 109/L；血清免疫球蛋白；血清免疫球蛋白A 0.100g/L，血清免疫，血清免疫球蛋白球蛋白G 41.7g/L，血清免疫球蛋白，血清免疫球蛋白M 0.170g/L，Lambda链链 3430mg/dL，Kappa链链 138mg/dL。超声。超声:双肾回声欠均匀，右肾周积液，前列腺囊肿；骨双肾回声欠均匀，右肾周积液，前列腺囊肿；骨髓初步阅片髓初步阅片:浆细胞占浆细胞占7%
7、。1.1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤BB组；组；2.2.高血压高血压级级初始用药方案化疗方案（VDT方案）硼替佐米 硼替佐米为新型蛋白酶体抑制剂类抗肿瘤药物硼替佐米为新型蛋白酶体抑制剂类抗肿瘤药物,其抗肿瘤作其抗肿瘤作用主要通过抑制用主要通过抑制泛素泛素-蛋白酶体蛋白酶体途径途径,从而阻断细胞内多种调控从而阻断细胞内多种调控细胞凋亡及信号转导蛋白质的降解细胞凋亡及信号转导蛋白质的降解,最终导致细胞死亡。最终导致细胞死亡。不良反应不良反应最常见的不良事件有虚弱(包括疲劳、不适和乏力)(65%)、恶心(64%)、腹泻(51%)、食欲下降(包括厌食)(43%)、便秘(43%)、血小板减少(43%)、周
8、围神经病变(包括周围感觉神经病和周围神经病加重)(37%)、发热(36%)、呕吐(36%)和贫血(32%)。硼替佐米当发生与本品治疗有关的神经痛或者外周感觉神经病时推荐的剂量调整当发生与本品治疗有关的神经痛或者外周感觉神经病时推荐的剂量调整1.3mg/硼替佐米用法用量用法用量 粉针粉针 3.5mg，本品须用，本品须用3.5ml生理盐水生理盐水完全溶解后在完全溶解后在35秒内通过导管静秒内通过导管静脉注射，随后使用注射用脉注射，随后使用注射用0.9%氯化钠溶液冲洗氯化钠溶液冲洗。沙利度胺v沙利度胺有沙利度胺有抗血管新生抗血管新生的作用，减少瘤细胞的血液供应。的作用，减少瘤细胞的血液供应。v肿瘤坏
9、死因子肿瘤坏死因子（TNF）-是一种在多种免疫性及炎症疾病中有重要作用的细胞因子，是一种在多种免疫性及炎症疾病中有重要作用的细胞因子，研究表明，沙利度胺可调节由（研究表明，沙利度胺可调节由（TNF）-诱导的其他细胞因子的分泌，从而调节机体诱导的其他细胞因子的分泌，从而调节机体免疫的状态。沙利度胺通过下调细胞黏附因子的水平来减少白细胞的外渗，降低白细免疫的状态。沙利度胺通过下调细胞黏附因子的水平来减少白细胞的外渗，降低白细胞表面整合素亚基的合成，抑制白细胞的移行和黏附，从而减轻炎症反应。胞表面整合素亚基的合成，抑制白细胞的移行和黏附，从而减轻炎症反应。v作用于作用于T T淋巴细胞淋巴细胞发挥免疫
10、调节作用发挥免疫调节作用,沙利度胺能够通过刺激细胞毒性沙利度胺能够通过刺激细胞毒性T T细胞而增加细细胞而增加细胞免疫。胞免疫。沙利度胺不良反应不良反应 在已公开的临床试验中，常见镇静作用，嗜睡、困倦、头晕、头痛，便秘、口干、皮疹、皮肤干燥、四肢水肿等;食欲亢进、恶心、深静脉血栓、低血压、心律过慢(60次/分)等少见。大部分均轻微并可以耐受，停药后可以消退。严重的副反应有：致畸作用，周围性神经炎。入院入院D12 6D12 6月月2020日日入院入院D14 6D14 6月月2222日日改善微循环的药物前列地尔，又称前列腺素前列地尔，又称前列腺素E1（PGE1）脑血管疾病脑血管疾病：具有扩张血管、
11、抑制血小板聚集、抑制血栓烷A2形成，保护血管内皮细胞等多种生理作用。重症肝炎重症肝炎：研究发现，PGE1具有保护肝细胞的作用，它能稳定溶酶体和细胞膜，增加肝脏血流量，抑制有害细胞因子的释放，还能抑制活性氧的产生，对于过强的免疫损伤机制具有抑制调节作用。急性胰腺炎急性胰腺炎：PGE1可抑制血管平滑肌细胞的游离钙离子，抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌舒张，明显改善胰腺微循环，从而有效地防止胰腺各种消化酶的释放，防止胃酸刺激胰腺外分泌；同时，PGE1还能直接抑制胰腺外分泌，因而阻断了胰腺的病理过程。文献报道，前列地尔与硫酸镁联用治疗急性胰腺炎有协同作用，安全有效。慢性胃炎慢性胃炎：
12、PGE1能直接作用于血管平滑肌，扩张动、静脉血管，增加胃黏膜的血液量，有利于胃黏膜炎症的修复，PGE1对胃黏膜有肯定的保护作用。糖尿病并发症糖尿病并发症：采用静脉和局部涂敷前列地尔的方法治疗糖尿病并发的皮肤溃疡和足趾坏疽后，降低了血液的粘滞性，使胰岛素的作用易于发挥，进而改善糖代谢并可通过全身和局部作用而达到消炎止痛，改善微循环，纠正血液高凝状态，增加组织血液供应，改善皮肤营养，促进创面组织修复的目的。改善微循环的药物有抗血小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液粘度，加速红细胞的流速，改善微循环，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用。通过调节微血管壁的生理功能，增加渗透性和减少阻力，降低血浆粘稠度，降低
13、血小板的高聚集性，从而防止血栓形成；通过提高红细胞柔韧性，间接增加淋巴的引流从而减少水肿。预防和治疗由微血管循环障碍引起的多种疾病。主要治疗：1、糖尿病引起的视网膜病变糖尿病引起的视网膜病变；2、微循环障碍引起的心、脑、肾疾病，如肾小球动脉硬化症等；3、降低血液粘稠度；4、防止微血栓形成；5、四肢麻木、疼痛，皮肤瘙痒；6、静脉曲张等综合症。不宜与碱性注射剂一起配伍入院D15 6月23日患者腹胀明显好转，大便通畅，听诊肠鸣音恢复，化验中性粒细胞百分比52.1%，血小板113 109/L，红细胞2.72 1012/L，中性粒细胞计数2.5 109/L，血红蛋白88g/L，白细胞4.9 109/L；
14、血清钾测定 4.21mmol/L，血清钙测定2.30mmol/L。无特殊治疗患者要求出院，嘱患者易消化饮食，暂时停用沙利度胺，继续口服保肾、营养神经等药物。出院医嘱：1、注意休息，避免着凉及碰撞；2、低盐优质蛋白饮食；3、骨化三醇胶丸0.25ug(1粒)口服1/日(早)，百令胶囊1g(2粒)口服3/日(早、中、晚)，芦黄参花胶囊0.9g(3粒)口服3/日(早、中、晚)，羟苯磺酸钙胶囊0.25g(1粒)口服3/日(早、中、晚)，硝苯地平控释片30mg(1片)口服1/日(早)，腺苷钴胺片0.5mg(2片)口服3/日(早、中、晚)，4、3周返院巩固治疗，病情变化随诊。Thank youThank You
